神经内科高级职称面试参考资料4

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甘露醇降颅压注意事项
20％甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的首选药，在临床中得到广泛应用，但在实际应用过程中有四个要点值得大家注意。

1、用药过早——反而加重出血
甘露醇用药时间不宜过早，要根据病情而决定最好的使用时机。

尽管在甘露醇的禁忌症中明确注明：颅内活动性出血者禁用（开颅手术，有脑疝迹象除外），然而在绝大多数情况下，只要怀疑脑出血或脑梗死时，现场急救的医务人员都会立即应用20％甘露醇去降颅压。

这样做的后果是甘露醇同时使血肿以外的组织脱水，并使血肿－脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿扩张或加重活动性出血。

根据临床观察，假如自发性脑出血后6小时后开始使用甘露醇，其血肿增大的发生率显著低于即刻使用甘露醇的患者.可见,甘露醇治疗急性脑
梗塞确有疗效，但疗效的好坏程度与使用甘露醇的时间早晚不成比例。

2、用量过大——徒增不良反应
甘露醇用量不宜过大，要从小剂量开始使用。

在临床上，推荐在颅内压＞2.7kpa时开始使用甘露醇。

但甘露醇的应用最好在颅内压监测下，从小剂量开始调整用药。

在实际的临床应用中，我们发现125m的甘露醇和250ml的甘露醇的降颅压效果没有明显区别。

而药
物剂量过大反而容易导致脑疝形成和医源性过度降颅压而引起的不
良后果。

3、速度过快——进入恶性循环
甘露醇静点速度不宜过快，应该根据个体情况适量调整，但输入速度最好＜15ml/min。

输入速度过快，短时间内血容量剧增，引起一过性血压升高，可致头痛、视力模糊，甚至急性肾功能损害。

甘露醇静点速度过快，可使内环境的平衡系统破坏，引起电解质的紊乱又加重肾功能的损害，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。

快速静脉输入还可加速血脑屏障的破坏，加重局部脑水肿，形成恶性循环。

4、时间过长——导致肾功能衰竭
甘露醇应用时间不宜过长，应根据患者情况及时停药。

在我们这里，曾经出现过因为甘露醇应用时间过长而使肾小管变性及堵塞，最后死于肾功能衰竭的病例。

总结发现，绝大多数病人虽然入院前肾功能正常，但是静脉注射甘露醇3天后可出现肾脏损害。

总之，如果在临床工作中，注意以上几个方面，那么脑水肿加重和急性肾功能衰竭的临床发生率并不高。

正确的做法是在使用甘露醇的过程中，随时观察并记录病人的神志、瞳孔变化以及神经系统的生理和病理体征，及时发现颅内压的情况以及是否有脑疝的形成。

另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡。

经验
某男50岁，半夜醒来时，发现左侧肢体不能活动。

体检左侧巴氏征阳性、左侧鼻唇浅、嘴角向左偏。

根据体格检查脑血管病定位诊断没问题，但是难得是怎样定性诊断，（在没有CT的情况下）根据实习时的经验及教科书上很可能诊断为脑梗塞，夜间发病，平静时发病。

入院后做颅脑CT结果却令我十分意外脑出血（基底节区）怎么经验不行了吗？给予甘露醇125ml 快速静滴、止血、调控血压等治疗，血压仍很难控制虽给予人血白蛋白10克静滴2次/日结合速尿40mg静脉推注，结果血压慢慢的稳定了症状也得到控制。

降压药怎么了？为什么没有效果？
带着这些疑问仔细翻阅了有关资料发现：1.脑出血年龄越年轻症状越重且一般降压药很难起作用2.在血压很难控制时不妨用一下白蛋白+速尿扩容降压
从以上得出这样一点经验，首先要尊重经验，但是不要轻易相信经验，教科书上不适合所有人。

作为年轻医生更应该大胆的多否定一些。

20%甘露醇治疗脑水肿需注意的几个问题
在神经内外科临床实践中，目前治疗脑水肿最常用的药物是高渗性脱水药——20%甘露醇。

它通过提高血浆渗透压使脑组织间质脱水，缓解脑水肿，降低颅内压。

然而在临床应用甘露醇治疗脑水肿过程中时常会遇到水、电解质紊乱，肾功能障碍，低血容量性休克等，给治疗带来困难。

现结合一年使用过甘露醇的96例病例，谈些个人看法，供同行们商酌。

临床资料：
本组96例，男58例，女38例；年龄6～77岁，平均44.5岁。

分类为脑外伤76例，脑溢血8例，脑肿瘤12例。

共发生电解质增高性紊乱7例，其中高钠、高氯、高钾三者合并存在2例，死亡1例；高钠、高氯二者合并存在3 例；单独高钠者2例。

发生肾功能障碍者5例，死亡2例。

发生低血容量性休克4例，死亡1例。

讨论：
20%甘露醇的药理作用特性，在临床使用过程中会遇到一些问题，其体会是：
1.甘露醇的药理作用是通过提高血浆中的渗透压来发挥组织脱
水功效。

但临床上时常遇到水、电解质紊乱，并发高钾、高钠、高氯血症，此时血浆渗透压已增高，如果再加用高渗性脱水剂，势必加剧血浆渗透压，最终结果有导致高渗性昏迷的危险。

在本组病例中就有一例，患者原发病为小脑半球脑溢血，术前出现昏迷，急诊手术后病人神志转清。

术后出现高钾、高钠、高氯血症，由于存在着争议而未当机立断停用甘露醇，使得高钾、高钠、高氯血症持续进一步加重，至术后第四天，患者出现谵妄、昏迷，最后死亡。

因此，作者认为在出现这种情况时，应根据高渗情况（可通过血浆渗透压公式计算）酌情减少甘露醇的用量，甚至暂停使用，以此来避免促发高渗性昏迷的可能，然后依据增高的电解质纠正情况，调整甘露醇的用量。

2.甘露醇溶液在临床使用中，本身可引起肾小管渗透压上升过高，有可能导致肾小管上皮细胞的损伤，称为“渗透性肾病”或“甘露醇肾病”，本组病例就有5例出现肾功能障碍。

如果肾功能障碍较
轻，可减半量使用甘露醇；另外还可在24小时内加用速尿类药物，与之定时交替使用，减少甘露醇的总用量。

假如肾功能障碍较重，就要停用甘露醇，改用其他对肾功能无影响或影响甚微的药物，诸如甘油果糖溶液、糖皮质激素、β-七叶皂甙钠、人体白蛋白等。

3.在临床上有时碰到脑水肿患者同时存在低血容量性休克。

由于甘露醇有很强的利尿作用，在低血容量性休克时使用，可进一步加重血容量的不足，引起一系列的并发症；同时在输注甘露醇时至少占用一路静脉通路，势必影响纠正低血容量性休克的治疗手段，造成脑水肿脱水治疗与抗循环休克治疗出现一对矛盾。

作者认为，可采用一方面静脉内建立通路积极进行抗休克治疗，与此同时从动脉内、尤其是颈动脉内进行甘露醇灌注，达到脑水肿脱水治疗。

如能在今后临床实践中逐渐加以利用，并解决一些操作上的问题，有望克服低血容量性休克患者如何及时有效地治疗脑水肿这一对矛盾。

脑出血患者脱水剂应用原则
脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。

其脱水剂的应用原则是：
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。

并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意
识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。

(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。

除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用地塞米松10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用。

(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，可暂不用脱水剂。

相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。

若症状改善，说明确有颅内压增高。

如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血刺激所致，宜用止痛或镇静剂。

对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。

(5)脱水剂一般应用5～7天。

但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。

(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。