高血压健康教育评估表

高血压健康教育评估表

患者及家属：

您好！

为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！

一、一般资料

姓名：年龄：岁民族：身高：cm

体重：kg 职业：工作年限：年联系方式：（手机）

1、你的性别是（）A.男 B.女

2、你的文化程度是（）

A.没有读书

B.小学

C.初中

D.高中

E.大学及以上

3、你的婚姻状况是（）

A.未婚

B.已婚

C.丧偶

D.离婚二、身体状况评估

4、你以前有没有患过什么疾病（）A.没有 B.有：疾病名称

5、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁

6、你患高血压疾病有多久了：年

7、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg

8、你曾经测得的最高血压值是：mmHg

9、你现在的血压值是：mmHg

10、你会测血压吗（）A.不会 B.会

11、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题）A.没有 B.有

12、你家里的血压计类型是（）（可多选）

A.水银血压计

B.臂式电子血压计

C.腕式电子血压计