抗菌药物临床使用调查表

填表指南之（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表（一）表头部分1、医院：为抽样单位的正式名称。

请不要用缩写或符号。

2、抽样时间：指按照方案规定的抽取病历的时间范围。

3、出院人数：指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15 份病历的底数；手术组与非手术组人数应分别统计）。

4、病人所属科室：指该患者具体所属科室。

由于各医院分科不同，为便于数据的统计分析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件3 的“科室归类表”。

手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。

5、病历号：为原始病历的编号。

当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“－”及顺序号，如：某病历号为的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“-1”和“-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1 个病历。

6、序号：为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同一“调查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。

（二）表格部分1、基本情况：（1）性别：在相应的性别项上划“√”；（2）年龄：应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。

如：年龄为35 岁即填为35 岁；2 个月即填为2 月；10 天即填为10 天；（3）体重：为病人的实际体重，以kg 为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；（4）入（出）院时间：为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。

2、诊断：指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。

3、过敏史：主要指既往（本次住院前）对抗菌药物或抗真菌药物曾发生过过敏反应；若有请在表中“有”上划“√”，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在“无”上划“√”。

非手术病人抗菌药物使用评价调查表
医疗机构：
200 年月日至200 年月日病历号：
围手术期病人抗菌药物使用评价调查表
医疗机构
200 年月日至200 年月日病历号：
围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准
（参照《抗菌药物临床应用指导原则》制定）
说明：1、本表为围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准。

（1）清洁手术
①甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。

如需使用，可术前0.5～1小时内或麻醉开始时使用一个剂量。

介入治疗术可参照处理。

②乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。

在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。

（2）清洁但易受污染的手术
如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使用抗菌药物，必要时可延长至术后48h。

如经阴道子宫切除术，可用至术后2-3天。

（3）污染手术
如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起按治疗性使用抗菌药物原则用药。

基层医疗机构抗菌药物调查分析表
市县（区）医院
1、使用抗菌药的处方在总处方数中的比例；
2、使用一种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
3、使用两种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
4、使用三种抗菌药物的处方在总处方数中的比例；
5、使用抗菌药物不合理处方在总处方数中的比例。

注：附表2为调查基层医疗机构处方使用抗菌药物情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。

基层医疗机构激素类药物应用调查分析表
1、使用激素类药物的处方在总处方数中的比例；
2、使用了激素类药物的处方中不合理处方所占比例；
3、总处方中不合理使用激素类药物的处方所占比例；
注：附表3为调查基层医疗机构处方使用激素类药物的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。

基层医疗机构注射用药调查分析表
1、总处方数中，使用股注给药进行治疗的处方比例；
2、总处方数中，使用输液给药进行治疗的处方比例；
3、总处方数中，注射用药进行治疗的处方比例；
注：附表4为调查基层医疗机构处方使用注射给药处方的情况所设计，每家医院单独使用一张，填入相应数据供统计分析用。

围术期抗菌药使用情况调查表一、基本情况科室姓名性别年龄床号住院号入院日期出院日期共住院天入院诊断出院诊断电话号码患者方面的主要因素是：高龄□糖尿病□恶性肿瘤□免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者□肿瘤放化疗患者□接受器官移植者□长期使用糖皮质激素者等□) □营养不良□其它□二、手术情况；手术名称（单侧甲状腺叶切除术□膝半月板切除术□经腹子宫次全切除术□剖宫产术□腹股沟疝单侧/双侧修补术□阑尾切除术□腹腔镜下胆囊切除术□闭合性心脏瓣膜切开术□动脉内膜切除术□足和踝关节固定术和关节制动术□其他颅骨切开术□椎间盘切除术或破坏术□）手术日期手术时间（＜3 h ☑≥3 h□）备皮方式传统的剃刀手工刮毛□电动剃刀剪毛□仅做皮肤清洁□脱毛剂□清洁+刮毛+无菌巾包裹□不做手术野皮肤准备□其他方式□。

出血量（＜1500ml ☑≥1500ml□）切口类别Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□麻醉方式危险因素评分（ASA）0分□1分□2分□3分□4分□5分□手术者三、抗菌药物使用情况抗菌药物过敏史是□否□如果是，具体药物过敏史（一）术前术前用药是□否□用药时间（30分钟□1小时□2小时□2小时以前□）用药地点病房使用□手术室使用□用药情况(名称、剂量、给药途径）（二）术中术中追加用药是□否□用药情况(名称、剂量、给药途径）（三）术后术后用药是□否□用药时间（）天用药目的：治疗用药（）预防用药（）治疗+预防（）用药情况(名称、剂量、给药途径）抗菌素使用前是否送做药敏检查是□否□手术切口愈合方式：（甲乙丙）是否发生院内感染是□否□若感染，部位名称：表浅切口□深部切口□器官腔隙□病原学送检是□否□病原菌情况。

表格1、处方点评工作表2、非手术病人抗菌药物使用情况调查表3、手术病人抗菌药物使用情况调查表4、围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准处方点评工作表医疗机构名称：点评人：填表日期：注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。

A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。

O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的; 15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

2014年四川省医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称: 开放床位数：张统计时间： 2014 年月填表日期：填表人：填表人联系电话：说明：1.该调查表所统计的抗菌药物指标不包括抗结核、抗病毒、抗寄生虫、植物类药、局部用药（皮肤科外用制剂、滴眼液、滴耳液等）2.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)＝已使用抗菌药物总金额/同期已使用药品总金额（含中药）×100%3.门诊患者抗菌药物处方比例（%）=门诊使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%4.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊处方人数×100%（口腔医院：门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=门诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期门诊就诊人数×100%）5.急诊患者抗菌药物处方比例（%）=急诊使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%6.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊处方人数×100%（口腔医院：急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）=急诊静脉使用抗菌药物处方人数/同期急诊就诊人数×100%）7.住院患者抗菌药物使用率(%)=出院患者使用抗菌药物总例数/同期总出院人数×100%8.特殊使用级抗菌药物使用率（%）=出院患者使用特殊使用级抗菌药物总例数/同期总出院人数x100%9.DDD值：WHO推荐的药物应用日处方协定剂量。

某一药品DDD数=使用该药品的总量（g)/该药DDD值10.注射剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物注射剂DDD数之和。

11.口服剂型累计DDD数＝所有使用的抗菌药物口服剂DDD数之和。

12.住院患者抗菌药物使用强度=〔住院患者抗菌药物消耗量（累计DDD数）/同期收治患者人天数〕×100注：①抗菌药物消耗量（累计DDD数）＝所有抗菌药物DDD数的和。

表3医疗机构抗菌药物品种、规格和使用量统计调查表机构名称：_____________________ ___
表3填表说明
说明：
1、 药品名必须填写通用名和商品名，如果同一通用名且不同商品名或不同规格时应分别计算填写。

2、 计数单位为最小单位，如片、支、粒；数量：以最小单位计算；剂型：如片、胶囊、粉针、水针等；规格：如50、80万；计量单位：如g、mg、U等；
3、 药品使用量，应以各药房凭处方或医嘱发出量为准，并按门诊、住院、出院带药和总计四部分分别统计填写，不得相互混淆。

不得以出库（药品库房发出药品）量为统计依据。

4、 统计周期为2013年10-12月和2014年1-9月；按季度统计填写，统计时间应该分别填为：2013-12、2014-3、2014-6和2014-9。

5、 统计填表时，请按时间顺序进行统计填写。

人民医院特殊使用级抗菌药物使用情况调查表病人所属科室：病历号：序号：1 基本情况性别男/女年龄1体重 Kg 入院时间年月日出院时间年月日2 诊断1、2、3、4、 5、 6、3 过敏史无有（抗菌药品通用名：）4 实验室检查用药前体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）: （MM/DD）用药后体温（t）：℃（MM/DD）白细胞计数（WBC）：（MM/DD）中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD）谷丙转氨酶（ALT）: （MM/DD）肌酐（Cr）: （MM/DD）临床微生物检查病原学检测：1.未做 2.做标本： (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符)5 影像学诊断2 1.X线 CT 磁共振 2.部位： 3.结论：6 用药目的预防（△）治疗（ ）非手术临床症状与感染有关的主要症状：手术情况手术名称切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ手术时间：术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr；8. 眼科滴眼＞24hr；术中给药情况：1.已追加；2.未追加7 用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划预防在△上划 ）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日时分） △溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂△溶剂8 治疗结果治愈好转无效有/ 无继发（医院）感染有／无使用抗真菌药49 用药合理性评价5□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□有／无特殊使用级抗菌药物会诊记录□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□有／无特殊使用级抗菌药物会诊记录□药物选择□单次剂量□每日给药次数□溶剂□用药途径□用药疗程□更换药品□联合用药围手术期用药时间：□术前□术中□术后10 备注填表人________________。

医务人员抗菌药物相关制度与临床应用指南知晓情况调查表调查者：检查时间：年月日标准内容姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度姓名知晓程度知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓知晓部分知晓不知晓根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

分级原则：安全、有效、经济。

分级原则：1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

分级管理：1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。

2．“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。

3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。

住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，全院抗菌药物使用强度每百人天控制到40DDD以下。

要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者送检率不低于80%。