《胆道外科护理》PPT课件

• 胆囊管长2～4cm，直径0.3cm ，其内有螺旋式粘膜皱 襞，称海士特(Heister)瓣，调节胆汁出入。胆囊管 及其开口处变异较多，手术中应予以注意。
• 胆囊动脉来自右肝动脉，静脉由胆囊床流入肝内门V。 • 胆囊三角由胆囊管、肝总管及肝脏脏面下缘所形成
(Calot三角)，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。 进行胆囊切除术时，需仔细辩认此三角区的解剖结构 有重要意义。
方，肝动脉右侧下行，70％与胰管汇合成膨大的Vater壶腹，共同开口于十二指肠 乳头，口径约0.9cm，汇合处有括约肌围绕(称Oddi括约肌)可控制胆汁、胰液的排 出。结石易嵌顿于此。
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胆囊
• 胆囊呈梨形长7～9cm，宽2.5～3.5cm，容积30～50ml， 分为底、体、颈三部。底部游离，为左右肝分界点， 颈部囊状突起与胆囊管相连，称哈德门(Hartmann)袋， 结石常嵌顿于此。
• 正常胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例组成微胶粒溶液。如胆盐、卵磷脂 减少，或胆固醇增多，胆固醇便沉淀结晶形成胆固醇结石。
• 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素，与 钙结合成不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。
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胆道疾病特殊检查:B超
• B超型超声波检查:首选 • 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 • 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食。 • 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体。 • 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环征”测定胆管横断面
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胆管生理功能
•输送胆汁: – 胆管有蠕动作用4次/min
•贮存与浓缩胆汁:
– 易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，
– 主动分泌水、电解质，碳酸氢钠以中和胃酸 •易受利胆剂刺激(利胆)
– 尤在胆囊切除后表现出明显的代偿 •分泌粘液
– 保护胆管粘膜免受胆汁侵蚀。
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胆汁
• 成分:
– 水(97%)，胆盐，胆色素，脂质(胆固醇、卵磷脂、脂肪酸)，蛋白质和电解质。 PH 6.0~8.8
• 胆汁的分泌:
– 肝脏分泌800~1200ml/d – 迷走神经兴奋、促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肽促进胆汁分泌。
• 胆汁的作用:
– 乳化脂肪，协助脂溶性维生素吸收 – 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 – 抑制肠道内细菌和内毒素生成 – 中和胃酸
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胆汁代谢
• 胆汁酸(胆盐)随胆汁分泌至胆囊贮存，进食时随胆汁排至肠道，90%的胆盐被 肠道重吸收至肝脏，称为肠肝循环。
• endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP
• 目的:诊断胆胰疾病、取活检、收集十二指肠液、胆汁、胰液、取石。 • 适应症:胆道疾病伴黄疸、疑胆源性胰腺炎、胆胰癌、胆胰先天异常、可经内
镜治疗的胆胰疾病，如oddi括约肌切开。 • 准备:检查前常规注射安定、东莨菪碱。 • 注意:造影后2小时可进食、造影后1-3小时及第2日晨测血淀粉酶。 • 并发症:急性胰腺炎、胆道炎。 • 禁忌症:急性胰腺炎、碘过敏者。
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胆囊管开口变异
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胆囊的生理
• 浓缩功能:浓缩胆汁5~10倍。 • 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经→收缩 • 分泌粘液:20ml/h，主要是粘蛋白，保护润滑胆囊粘
膜。胆囊管梗阻时呈白胆汁、胆囊积液。 • 胆囊排空
– 与进食的种类和量有关 – 小肠粘膜分泌胆囊收缩素(CCK)，使胆囊收缩 – 刺激迷走神经时胆囊收缩，Oddi氏括约肌松弛，使胆汁排入肠道 – 刺激交感神经抑制胆囊收缩，Oddi氏括约肌收缩
血倾向者注射维K1；碘过敏及普卡皮试；检查前3 天抗生素、检查前晚缓泻、日晨禁食。 • 注意:仰卧肋间穿刺、俯卧腹膜外肝穿刺；穿刺时 平稳呼吸；术后平卧，观察生命体征及腹部情况。 • 并发症:胆汁漏、出血、胆道感染。 • 禁忌症:碘过敏、出凝血异常、心功不全、急性胆 道感染
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内窥镜逆行胰胆管造影
胆道外科护理
胆道解剖生理
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胆管系统
• 左右肝管:左肝管长1.5cm，右肝管长1cm，直径均为0.3cm。 • 肝总管:长约3～5cm ,直径约为0.4～0.6cm，来自肝叶(段)的肝胆管可与肝外胆道
某处汇合，即副肝管。术中注意识别。 • 胆总管:长约7～9cm，直径约为0.6～0.8cm。在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前
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胆石的类型
•胆固醇结石:
– 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质 硬，剖面呈放射状。X线不显影。
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经皮肝穿刺胆管造影PTC
• Percutaneous transhepatic cholangiography,PTC
• 目的:了解胆道梗阻及病变部位，必要时PTCD。 • 适应症:梗阻性黄疸ERCP失败、术后黄疸疑残石或
胆管狭窄、B超肝内胆管扩张。 • 准备:查出凝血时间、血小板、凝血酶原时间；出
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胆石病因
•胆道感染: – 大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶，将胆汁中结合胆红素水解成游离胆红素， 后者再与钙离子结合成为不溶于水的胆红素钙，沉淀后即成为胆色素结石。 – 感染与梗阻互为因果，相互促进。 – 菌落、虫卵、成虫尸体成为结石的核心。
•代谢因素: – 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:20～ 1:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇 便沉淀结晶形成胆固醇结石。
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胆石病
cholelithiasis
流行病学
• 女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见
– 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation
• 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆 固醇结石多于胆色素结石
• 自然人群发病率10% • 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，
或很少症状，仅在尸检或在B超检查时 偶然发现，故实际发病率较临床为高。
直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 • B超对胆囊结石的准确率为92～98%。 • 术中B超引导手术取石。
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X线检查
• 腹部平片: • 口服法胆囊造影: • 静脉法胆道造影: • 经皮肝穿刺胆管造影(PTC) • 内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP) • 术中胆道造影 • CT和MRI • 核素扫描检查 ห้องสมุดไป่ตู้ 术中胆道镜检