保险金给付申请书
投保人
/投保单位保单号码（有多份保单的，请填写全部保单号码）
出险人姓名性别女出生日期
申请类别（可复选）☐身故☐残疾☐重大疾病☐豁免■意外医疗☐疾病医疗☐津贴☐基金☐其他
事故经过时间： 2030年 12 月 18 日 21时地点：原因：意外摔伤
事故详细经过：
2030年12月 18 日21时许，在爬人字楼梯过程中，因踩滑不慎摔倒，造成头部受伤，到医院检查治疗。
申请金额见医疗票据元发票数（医疗费用险填写）：张
申请人姓名与出险人关系
■本人☐监护人（☐母子☐母女☐父子☐父女）☐受益人☐法定继承人☐其他
性别☐男■女国籍■中国☐其他职业员工
证件类型■身份证☐其他证件号码有效期限2033.08.07
联系电话固定电话：手机：
（请您填写手机号码，我们会以短信方式通知您理赔进度。）
电子邮箱
联系地址邮编
领款方式☐现金领取■银行转账☐转年金选择银行转账时,请填写以下账户信息内容
开户行平安银行支行户名账号☐卡
授权与声明：
1.本人声明在保险金给付申请书上所填写内容详尽属实；
2.本人在此郑重承诺，同意授权贵公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与保险金给付申请相关的资料，本人愿
承担由此产生的一切法律后果；（此授权的复印件亦具有同等效力）
3.本人已经核对提供的银行账号，授权贵公司按照本申请书上提供的银行账户信息进行转账，并承担因账号信息错误导致不能
成功转账或错误转账的一切后果。
申请人签字： 2030年 12 月 25 日
如果委托他人办理，请申请人填写以下内容，同时请提供受托人身份证明资料：
兹委托女士/先生（身份证号码：；联系电话），代为办理此次保险金给付申请事宜，代理事项为。
①递交申请资料；②领取理赔批单/理赔决定通知书；③领取保险金；
④签订相关理赔协议；⑤领取退还的申请资料；⑥其他。
委托人签名：年月日受托人签名：年月日幸福热线：95560或4006688688 幸福网址：
