反复呼吸道感染诊疗常规(2012)

反复呼吸道感染诊疗常规(2012)

小儿反复呼吸道感染

一、概述

反复呼吸道感染是儿科临床常见的疾病之一。凡小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染次数增多，超过了一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿。是由于素体脾肺亏虚，或素有内热，致卫外不固，难以抵御外邪侵袭，经常出现流涕、发热、咽痛、咳嗽等症状。多由于患儿禀赋不足，肾气不充、肺脾气虚、营卫失调、积热内蕴等，导致卫外不固，邪毒侵入，留伏体内，反复发作，毒恋日久，进一步损伤正气，形成恶性循环，直至小儿逐渐生长发育至肺脾肾脏气充实而止。

二、诊断

（一）中医诊断

1、诊断要点（采用中医儿科杂志,2008年第4卷(6期)王力宁等编写的《小儿反复呼吸道感染中医诊疗指南》中制定的标准）

（1）5岁以内小儿每年患感冒6次以上，或者6岁以上小儿感冒5次以上（2）5岁以内小儿每年患气管炎、肺炎2次以上，或者6岁以上小儿每年患气管炎、肺炎2次以上。

（3）2次上呼吸道感染距第1次至少7天以上。

2、类证鉴别

与普通感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病每次都是急性发作，以临床症状、体征及相关检查为诊断依据；小儿反复呼吸道感染是指小儿在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数为诊断依据。

（二）西医诊断

1、诊断要点：如下表所示。(参照王力宁，汪受传等.小儿反复呼吸道感染诊疗指南.中医儿科杂志，2008，4（6）：3～5）

表反复呼吸道感染的诊断参考标准

注：（1）两次感染间隔时间至少7 d以上；（2）若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。若反复感染是以下呼吸道为主，则定义为反复下呼吸道感染；（3）确定次数须连续观察1年；（4）反复肺炎指1年内反复患肺炎≥2次，肺炎须有肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。（5）按半年内呼吸道感染的次数诊断。半年内呼吸道感染≥6次，其中下呼吸道感染≥3次(其中肺炎≥1次)。

2、鉴别诊断：

需与原发性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、先天性心血管畸形等易引起的反复呼吸道感染的疾病相鉴别。可进一步检查纤支镜、肺CT、呼吸道纤毛活检等。

三、诊疗计划

（一）阶段医嘱

急性感染期住院治疗，缓解期门诊治疗。急性感染期分别参考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽诊疗。以咳嗽为例：

1、住院前期（1～5天）：

（1）根据病情严重程度选择是否需住重症抢救室或普通病房。向家属初步交代病情严重程度、诊疗计划、预后转归以及注意事项，签署知情同意书；对于病情危重者应下病危通知书并让家属签署委托书、有创抢救同意书等相关医疗文件。

（2）入院常规检查项目：血、尿、便常规、C反应蛋白、生化全套、免疫1加4、结核抗体、表面抗原及丙肝抗体（如需要查梅毒及艾滋病抗体）、痰涂片、痰培养（如严重感染要查血培养）、痰抗酸染色、心电图、肺功能、肺CT （必要时做）、全腹B超、心脏彩超。必要时请五官科会诊进行相关检查。

（3）根据病情进行相应的西医治疗，并根据中医辨证进行药物及特色治疗。

2、住院中期（6～10天）：

（1）评估患者病情变化：根据细菌学检查调整抗生素使用，根据患者进食多少、心功能状况及电解质结果调整入液量，并根据中医辨证调整中医治疗，

病情加重要积极寻找原因并及时向患者家属交代病情并予以解释。

（2）复查检查项目：血常规、肝肾功及电解质、血气分析、痰培养、心电图、感染严重需复查胸部X线或胸部CT。

3、住院后期（11～14天）：缓解期治疗

（1）再次评估患者病情变化：根据感染控制情况停用抗生素或序贯治疗，根据中医四诊调整静点及口服中药。

（2）针对入院期间存在问题的检查项目及时复查，仍未恢复正常者要积极查找原因，根据病情考虑复查胸部影像学及肺功能。

（3）出院指导：根据患儿病情及体质情况，对患儿家长进行出院后患儿饮食起居的调理指导。

（二）护理计划

1、根据患者病情严重程度选择相应护理级别；根据基础病情况制定合理饮食标准；根据患者缺氧情况选择氧疗方法，并注意低流量吸氧的浓度。

2、指导患者及家属每日拍背排痰；教会患者正确掌握雾化吸入要领；指导应用无创呼吸机患者正确应用面罩治疗以及使用过程中的注意事项。

3、重症患者注意减少活动，每日口腔护理及皮肤护理，浮肿或心衰患者记录好出入量及体温。存在耐药菌感染的患者应注意隔离，医护人员注意个人手部卫生，防止院内感染。

4、严格执行各种药物的用法用量，特别是时间依赖型抗生素的给药间隔，密切观察用药后患者的反应。中药汤剂注意温服。

5、结合中医按摩手法进行辨证取穴按摩。

6、注意患者饮食调理，根据中医辨证选用相应食疗及饮食禁忌；注意患者情绪调理；嘱患者注意预防感冒。

7、进行出院前的健康宣教，重点是平日注意事项；怎样避免呼吸道感染反复发作；如何根据自身中医体质特点选择合理膳食。

四、治疗方案

（一）辨证论治

1、肺脾气虚证

主证：屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，纳呆食少，倦

怠乏力，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌淡红，脉弱，指纹淡。

治则：补益肺脾

方药：玉屏风散加减《医方类聚》。黄芪、白术、防风、党参、山药、陈皮、煅牡蛎、甘草。

加减：汗多加煅龙骨、煅牡蛎、浮小麦；纳少加炒谷芽、山楂；便秘加瓜蒌、枳壳。

中成药：如玉屏风颗粒等。本院制剂有健脾益气合剂5-10ml/次，每日2次。

2、气阴两虚证

主证：反复感冒，手足心热，低热，盗汗，神疲乏力，平时多汗，口干喜饮，纳呆食少，肌肉松弛，咽红。舌红少苔或无苔，脉细无力，指纹淡红。

治则：益气养阴

方药：玉屏风散合沙参麦冬汤加减。黄芪、白术、防风、沙参、麦冬、五味子、鸡内金、焦麦芽、焦山楂、焦神曲。

中成药：如槐杞黄颗粒等。

3、肺胃积热证

主证：反复感冒，口渴，伴口臭或口舌生疮，夜寐欠安，纳差，大便干，咽红。舌红，苔厚或黄，脉滑数。

治则：清宣肺胃

方药：凉膈散加减。连翘、栀子、黄芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、芦根、大黄、朴硝、竹叶、生石膏、甘草。

4、国家级名老中医温振英治疗反复呼吸道感染：补充了2个证型。

（1）肺热邪塞，气阴不足证

治则：清肺通窍，益气养阴

方药：防风10g 白薇10g 白茅根15g 白蒺藜9g

石菖蒲6g 黄精15g 百合15g 陈皮10g

乌梅10g 五味子10g 诃子6g

（2）肺燥脾虚，气阴不足证