神经外科危重病人的监护PPT课件
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神经外科重症患者的监护讲课文档
▪ 硬膜下引流管
▪ 硬膜外引流管
▪ 脑实质内引流管
第44页，共54页。
第45页，共54页。
▪ 对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋 应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线） 高10~15cm。
▪ 病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬 膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅 内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状 窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。
肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延 髓部损伤。
第29页，共54页。
（四）颅内压监测（ICP）
▪ 是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成 人为70~200mmH2O。
▪ 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、 有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病 情、治疗方法的选择、预后的判断。
第30页，共54页。
▪ 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺 激作出的反应来判断其运动功能。
第2级 ▪ 3级 ▪ 2级 ▪ 1级 ▪ 0级
肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
第28页，共54页。
第22页，共54页。
GCS评分
▪ 睁眼反应
▪ 自动睁眼 4 ▪ 呼喊睁眼 3
▪ 刺痛睁眼 2
▪ 不能睁眼 1 ▪
▪
言语反应 运动反应
回答正确 5 按嘱动作
6
回答错误 4 刺痛定位
5
乱说乱讲 3 刺痛能回避
4
只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3
不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2
不能运动
1
第23页，共54页。
第24页，共54页。
3、瞳孔的观察
▪ 硬膜外引流管
▪ 脑实质内引流管
第44页，共54页。
第45页，共54页。
▪ 对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋 应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线） 高10~15cm。
▪ 病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬 膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅 内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状 窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。
肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延 髓部损伤。
第29页，共54页。
（四）颅内压监测（ICP）
▪ 是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成 人为70~200mmH2O。
▪ 准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、 有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病 情、治疗方法的选择、预后的判断。
第30页，共54页。
▪ 对不能合作的病人，只能根据对外界的刺 激作出的反应来判断其运动功能。
第2级 ▪ 3级 ▪ 2级 ▪ 1级 ▪ 0级
肌力正常。 可对抗阻力活动。 肢体能对抗重力，抬离地面。 肌肉可收缩，不能对抗重力。 肌肉仅能抽动，无肢体活动。 不能活动。
第28页，共54页。
第22页，共54页。
GCS评分
▪ 睁眼反应
▪ 自动睁眼 4 ▪ 呼喊睁眼 3
▪ 刺痛睁眼 2
▪ 不能睁眼 1 ▪
▪
言语反应 运动反应
回答正确 5 按嘱动作
6
回答错误 4 刺痛定位
5
乱说乱讲 3 刺痛能回避
4
只能发音 2 刺痛能肢体屈曲 3
不能言语 1 刺痛能肢体过伸 2
不能运动
1
第23页，共54页。
第24页，共54页。
3、瞳孔的观察
神经外科危重症监ppt课件
5 呼之睁眼 3
4 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
2
1
语言反应
运动反应
对答正确
吩咐动作 6
能对答定向有误
刺痛定位 5 刺痛回缩 4
刺痛屈曲 3
胡言乱语不能对答 3 刺痛过伸
2
仅能发音无语言
刺痛不动 1
不能发音
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下
13
（二）瞳孔
16
在临床上，视神经和动眼神 经损伤均可造成瞳孔的散大 和对光反应的消失。患者意 识清楚，和脑疝不一样。
动眼神经损伤，间接和直接 对光反应消失
视神经损伤，间接对光反应 存在，直接对光反应消失。
眼球震颤多见于急性肾功能 衰竭脑病
17
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见 于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是 以物理降温为主。
对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。
15
中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧 交替变化，对光反应消失，并伴 有眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小， 对光反应消失，伴有中枢性高热。
双侧瞳孔增大也常见于脑出血、 脑室出血、脑水肿的晚期，也应 排除用过影响瞳孔的药物，如阿 托品、吗啡等。
3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作 简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。
4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留 等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。
5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。
12
意识观察的GLASGOW评分（GCS）
4 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
2
1
语言反应
运动反应
对答正确
吩咐动作 6
能对答定向有误
刺痛定位 5 刺痛回缩 4
刺痛屈曲 3
胡言乱语不能对答 3 刺痛过伸
2
仅能发音无语言
刺痛不动 1
不能发音
为昏迷，最低3分。
定向：指对时间、地点、人物的辨别。 最高15分，表示意识清楚；8分以下
13
（二）瞳孔
16
在临床上，视神经和动眼神 经损伤均可造成瞳孔的散大 和对光反应的消失。患者意 识清楚，和脑疝不一样。
动眼神经损伤，间接和直接 对光反应消失
视神经损伤，间接对光反应 存在，直接对光反应消失。
眼球震颤多见于急性肾功能 衰竭脑病
17
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见 于脑干损伤、肿瘤或手术所致体 温内调节中枢受损，此时主要是 以物理降温为主。
对光反应迟钝或消失。 晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。
15
中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧 交替变化，对光反应消失，并伴 有眼球歪斜。
桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小， 对光反应消失，伴有中枢性高热。
双侧瞳孔增大也常见于脑出血、 脑室出血、脑水肿的晚期，也应 排除用过影响瞳孔的药物，如阿 托品、吗啡等。
3.浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激时，能用手作 简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。
4.昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾声、尿潴留 等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。
5.深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱。
12
意识观察的GLASGOW评分（GCS）
重症神经外科患者icu管理课件-PPT
ICU配置情况
《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》 （2006版）
一定比例，专职医、护人员
副主任以上医师领衔
配比：10~20张/100张床
一般配置：监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图、 排痰仪、营养泵、低体温治疗仪、血气分析、间隙加压充 气泵、气垫床、床边B超、床边摄片、微生物实验室检测
专科配置：颅内压监测、彩色多普勒、脑电监测仪（BIS）
选择配置：纤支镜、移动CT、脑组织氧含量监测仪、气道 湿化设备。
神 经 外 科 急 诊 与 重 症 患 者 处 理 流 程
神经外科重症患者的全身评估
系统查体：
循环、呼吸、血液、骨骼、内分泌、消化系统进行初步评 估，撑握整体情况。
利用ECG、CVP、动态血压监测（有创、无创）、肝功能、 血气、血常规、凝血功能、体温、氧饱和、肾功能、电解 质等进行监测与目标控制。
所致死率。 当循环提示组织灌注不足时，存在明显低血容量证据时，
要首先进行容量复苏和血流动力学监测。 当循环波动时，应在循环充分支持同时，寻找波动的原因
和诱因，有针对性的消除病因； 每日应评估循环状态，计每小时出入量和每天出入量； 应开展脑灌注和脑血流监测； 在颅压监测之前，平均动脉压应维持≥80mmHg，以保证
细胞：WBC>10*10 /l，中性率>80% 乙 应酰避谷免✓酰 通胺 过（ 补谷 液氨 和酸 使和 用血γ-氨管基活丁性酸药（物G维A持BAC）PP）在；709mmHg以上。
严重颅脑外伤处理指南解读（ICU部分）《现代实用医学》2012. 对于创伤性颅脑损伤，血小板应维持在100*109/L以上
神经专科监测
神经电生理监测： BIS监测仪 对脑血管疾病、脑外伤、癫痫患者的监测、脑肿瘤、颅内
神经外科危重病人的监护PPT课件
⑵血压过低(<80/50mmHg) ①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液； ②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下 降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。
(五）呼吸功能的监护
主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸 功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢 有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻 醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸 的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。
②非中枢性病变所致心率改变：
常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增 高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意 分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。
2、 血压的监护
⑴血压过高 (>140/90mmHg). ①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降 压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血 ； ②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；
①因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡 ； ②长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血； ③激素的大量应用等。
2、临床表现： ①呕血、便血或潜血阳性；
②血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、 尿量减少等； ③无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）； ④除低钾外无其他原因可解释的腹胀； ⑤肠鸣音活跃。 3、加强监护。
在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标， 但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、 运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功 能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发 症的观察与护理亦很重要。
㈠、神经功能监护 主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观 察和判断。
神经外科重症患者的监护 PPT课件
2、格拉斯哥昏迷計分法
由於顱腦損傷的輕重程度常與昏迷時間 和程度呈正相關,而描述意識障礙的各名 詞之間並無明顯界限,影響判斷病人意識 狀態的準確性。1974~1976年英國兩位學 者提出了GCS計分法，按病人睜眼、語 言和運動三項反應的情況給予計分，總 分最高為15分，最低為3分。分數越低， 表明意識障礙程度越重。
病人姿態勢對判斷傷情的意義
去皮層強直：表現為肩關節內旋、曲肘、前臂旋 前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上頭端的腦損傷。
去腦強直：表現為所有肢體均呈過伸狀態，角弓 反張，頭向後仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指 向掌側屈曲，下肢強直性伸直，足向庶側屈曲。
中腦和橋腦之間損傷可產生去腦強直狀態。表示 幕上深部有嚴重損傷。
6、脫水劑的應用
常用脫水劑：Mannitol、Lasx、白蛋白、 甘油果糖。
Mannitol 20~30min內滴完，每6~8小時給 藥一次。
Mannitol、Lasix交替使用，脫水效果顯 著。
四、術後護理
1、體位
略
2、引流管的護理
放置引流管的目的： 術後引出滲血 預防再出血 引出血性腦脊液，控制顱內壓。
二、神經外科重症患者的監護
*急性期死亡率高
*主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、 上消化道出血、感染、ARDS、 急性腎功能衰竭。
監護的重要性
嚴密監護能及時而準確地掌握病情。
給予正確治療，盡可能的減少繼發 性損傷（腦幹損傷、腦梗塞、腦水 腫）。
使患者平穩度過危險期，為疾病的 恢復提供良好的治療環境和條件。
4、注意尿管通暢，術後病 人返回病床、膀胱沖洗或 復查CT後，如果有夾閉尿 管，應及時放開。
腦水腫反跳現象的處理
多發於廣泛腦挫裂傷患者，發病後2周內， 腦水腫高峰期或脫水藥逐步減量或補液量 過多、輸液速度過快出現。
神经外科危重病人的监护全解课件
持续监测病人的心率、血压、呼吸、体温等基本生命体征，确保维持在正常范围内。
生命体征监测
保持呼吸道通畅，定期为病人吸痰，必要时进行气管插管或使用呼吸机辅助呼吸。
呼吸道管理
根据病情制定合适的饮食计划，保证病人获得足够的营养。
饮食护理
定期为病人翻身、按摩受压部位，预防压疮的发生。
皮肤护理
防跌倒和坠床
确保病人安全，使用床栏、约束带等措施防止病人意外跌倒或坠床。
03
02
01
及时清理呼吸道分泌物，防止呼吸道阻塞。
保持呼吸道通畅
根据病人血氧饱和度情况给予适当浓度的氧气吸入，维持氧供。
给氧
对于呼吸衰竭的病人，可能需要使用机械通气辅助呼吸。
机械通气
03
神经外科危重病人的治疗策略
及时清除颅内血肿，降低颅内压，减轻脑组织压迫。
颅内血肿清除术
通过去除部分颅骨，增加颅内空间，降低颅内压，缓解脑组织受压。
总结词
康复训练对于神经外科危重病人的恢复至关重要。
详细描述
康复训练包括物理治疗、职业治疗和语言治疗等，旨在帮助患者恢复身体、认知和语言功能。康复训练应根据患者的具体情况制定个性化的方案，并逐步进行。
06
神经外科危重病人的预后与随访
对神经外科危重病人进行预后评估是必要的，可以帮助医生制定合适的治疗计划，并预测病人的康复情况。
神经外科危重病人的监护要点
监测体温变化，过高或过低都可能对病人造成不利影响。
体温
观察脉搏的频率、节律和强弱，反映心脏和循环状态。
脉搏
观察呼吸的频率、深度和节奏，反映肺部和呼吸功能状况。
呼吸
监测血压变化，维持适当的血压水平以保证脑部灌注。
血压
神经外科急症急诊处理PPT课件
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THANKS
快速准确评估
迅速了解患者病史
在患者到达急诊室后，医护人员应尽快了解患者的病史，包括既 往病史、家族史、用药史等，以便为后续治疗提供依据。
全面体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统检查等，以 便发现潜在的并发症和病情变化。
快速辅助检查
根据患者病情，进行必要的辅助检查，如影像学检查、实验室检查 等，以便快速准确地诊断病情。
的紧急救治需求。
未来发展方向与新技术应用
01
02
03
04
精医疗
利用基因测序、影像学等技术 实现个性化诊断和治疗，提高
救治成功率。
机器人手术
应用机器人技术辅助手术操作 ，降低手术风险，提高手术精
度。
智能化诊疗系统
开发智能化诊疗系统，实现快 速诊断、治疗方案推荐等功能
，提高救治效率。
远程医疗
利用远程技术实现跨地区协同 救治，优化医疗资源分配。
神经外科急症急诊处理ppt 课件
目录
• 神经外科急症概述 • 急诊处理流程 • 常见急症处理 • 急诊处理注意事项 • 案例分析 • 总结与展望
01
神经外科急症概述
定义与分类
定义
神经外科急症是指需要紧急处理 的神经系统疾病，包括颅脑损伤 、颅内出血、颅内肿瘤等。
分类
根据疾病的性质和严重程度，神 经外科急症可分为轻度、中度、 重度三个等级。
颅神经损伤
总结词
颅神经损伤是由于颅骨骨折等原因引起的神经功能受损，需 要及时处理以减轻对患者的伤害。
详细描述
颅神经损伤的症状包括嗅觉丧失、视力障碍、听力下降、面 部麻木等，严重时可导致偏瘫和意识障碍。处理时应根据颅 神经损伤的部位和程度选择手术治疗或保守治疗，同时给予 营养神经药物和康复治疗。
神经外科重症监护PPT精选课件
睁眼反应是格拉斯哥评分中最基本的内容，在疾病 或损伤的早期，如病人能自主睁眼，意味着大部分 脑干觉醒功能仍然保留。脑部严重的器质性损伤大 多在早期就丧失自动睁眼的反应。但长期昏迷病人 的睁眼并不说明预后良好，因为不自主状态可以自 动睁眼，因此不能把严重颅脑损伤病人长期昏迷后 睁眼的恢复做乐观的估计。
33
（2）ICU病人的能量及氮需求均较正常 人多，合理恰当的营养支持，能加速疾 病好转，减少并发症及降低死亡率。一 般可采用外周静脉补充葡萄糖、氨基酸 等。病情严重时采用中心静脉高营养支 持或经胃肠道营养补给。昏迷者、后颅 窝肿瘤的患者，鼻管胃饲营养饮食。听 八瘤、小脑、桥小脑角、术中牵拉、术 后脑水肿压迫后组颅神经， 导致病人出 现水呛咳等情况，注意观察（术后、术 后3～7天给予饮食指导，必要时下胃管。
42
四、护理
43
1、检测每小时尿量和尿比重，并观察尿 色。当尿量明显增减、尿比重明显改
变及尿色变白时都应提高警惕，通知 医生。
2、详细认真地记录每小时及24小时出入
液量，是指导观察并及时采取措施的 依据。
3、每隔4~6小时留取血、尿标本。每天 查血电解质1次。
4、排除引起多尿的因素，如脱水剂的应
辅助检查 尿量>250ml/h或4000ml/d,血 渗透压>300mmol/kg,尿渗透压 <200mmol/kg,尿比重<1.005。
37
二、治疗
38
1、一般处理 ：适用于轻度尿崩者。由于 患者生理性口渴，中枢功能正常，可 指导患者仅在口渴时饮水，这样一般 能弥补损失，不会过度摄入水分。
34
尿崩的护理
尿崩症是指血管升压素[抗利尿激素 ADH]分泌不足（中枢性尿崩症）或肾 脏对ADH反应不敏感（肾性尿崩症）所 引起症状，其特点是多尿、烦渴、低比 重尿和低渗尿。
33
（2）ICU病人的能量及氮需求均较正常 人多，合理恰当的营养支持，能加速疾 病好转，减少并发症及降低死亡率。一 般可采用外周静脉补充葡萄糖、氨基酸 等。病情严重时采用中心静脉高营养支 持或经胃肠道营养补给。昏迷者、后颅 窝肿瘤的患者，鼻管胃饲营养饮食。听 八瘤、小脑、桥小脑角、术中牵拉、术 后脑水肿压迫后组颅神经， 导致病人出 现水呛咳等情况，注意观察（术后、术 后3～7天给予饮食指导，必要时下胃管。
42
四、护理
43
1、检测每小时尿量和尿比重，并观察尿 色。当尿量明显增减、尿比重明显改
变及尿色变白时都应提高警惕，通知 医生。
2、详细认真地记录每小时及24小时出入
液量，是指导观察并及时采取措施的 依据。
3、每隔4~6小时留取血、尿标本。每天 查血电解质1次。
4、排除引起多尿的因素，如脱水剂的应
辅助检查 尿量>250ml/h或4000ml/d,血 渗透压>300mmol/kg,尿渗透压 <200mmol/kg,尿比重<1.005。
37
二、治疗
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1、一般处理 ：适用于轻度尿崩者。由于 患者生理性口渴，中枢功能正常，可 指导患者仅在口渴时饮水，这样一般 能弥补损失，不会过度摄入水分。
34
尿崩的护理
尿崩症是指血管升压素[抗利尿激素 ADH]分泌不足（中枢性尿崩症）或肾 脏对ADH反应不敏感（肾性尿崩症）所 引起症状，其特点是多尿、烦渴、低比 重尿和低渗尿。
神经外科术后重症监护ppt课件
两侧是否对称、等圆，且要连续观察其动态 变化。同时注意直接和间接反应，这对鉴别 颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起的瞳 孔改变有重要意义。
*三、瞳孔的改变
10
神志清醒者：
1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏 瘫； 2、笑、露齿、皱额时面肌有无瘫痪； 3、双手握力、分指力检查及对比；
4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；
5、观察卧床姿势、自然体位。
*四、运动障碍的观察
11
神志不清者：
1、给予疼痛刺激，观察反应；
2、拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下；
3、双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维 持立位；
* 4、观察去皮层强直
（上肢屈曲，下肢伸直，常见于缺血缺氧性脑
病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等）
*四、运动障碍的观察
12
5
一、生命体征观察 未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生
呼吸停止，提 示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。
*
颅脑术后患者会有间歇性高热。
术后患者体温恢复正常后又突然上升，应 考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可 能。
6
*一、生命体征观察
颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦性心动过缓、室
性早搏、室性心动过速及T波低平。
8
意识程度可以分级表达，临床常用两 二、意识状态
种方法：
1、传统方法：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和 深昏迷。
2、Glasgow量表评分
评分范围3-15分：15分表示意识清醒，等 于或低于7分表
示昏迷状态。
9
瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增
高危象时非常重要。
应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、
*五、感觉障碍的观察
*三、瞳孔的改变
10
神志清醒者：
1、让患者按指令活动上下肢体，观察有无偏 瘫； 2、笑、露齿、皱额时面肌有无瘫痪； 3、双手握力、分指力检查及对比；
4、双上肢前伸上举，瘫痪侧肢体先坠落；
5、观察卧床姿势、自然体位。
*四、运动障碍的观察
11
神志不清者：
1、给予疼痛刺激，观察反应；
2、拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下；
3、双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维 持立位；
* 4、观察去皮层强直
（上肢屈曲，下肢伸直，常见于缺血缺氧性脑
病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病及外伤等）
*四、运动障碍的观察
12
5
一、生命体征观察 未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生
呼吸停止，提 示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝。
*
颅脑术后患者会有间歇性高热。
术后患者体温恢复正常后又突然上升，应 考虑切口、颅内、肺部和泌尿系统感染的可 能。
6
*一、生命体征观察
颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦性心动过缓、室
性早搏、室性心动过速及T波低平。
8
意识程度可以分级表达，临床常用两 二、意识状态
种方法：
1、传统方法：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷和 深昏迷。
2、Glasgow量表评分
评分范围3-15分：15分表示意识清醒，等 于或低于7分表
示昏迷状态。
9
瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压增
高危象时非常重要。
应注意观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、
*五、感觉障碍的观察
神经外科重症管理_课件
19
三、神经外科重症患者的镇痛镇静
疼痛与镇静程度评估
疼痛强度评估
——患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。
可交流的患者：
数字评分法（NRS评分） 面部表情评分法(FPS评分)
不可交流的患者：
观察与疼痛相关的行为(运动、 面部表情和姿势)和生理指标(心 率、血压和呼吸频率)，并且监 测镇痛治疗后这些参数的变化。
❖ (5) 体温管理：控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代
谢率，必要时进行亚低温治疗；
❖ (6) 镇静治疗：必要的镇静措施，保持患者处于Ramsay镇静评 分3～4分或Riker躁动镇静评分3～4分为佳（C-3);
❖ (7) 颅内压检测：行脑室型ICP探头监测者，可以根据颅内压水 平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流 量和速度的合理控制(C-3);
镇痛与镇静的实施
药物
特点
丙泊酚 咪达唑仑 右美托咪
起效快(30—60 S)，作用时间短(半衰期2．5 min)，镇静 深度容易控制，利于进行神经系统评估。其具有减少脑 血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。
起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高 癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长 期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。
神经外科重症患者的镇痛镇静
神经外科重症患者疼痛、 躁动和兴奋可引起血压 增高、心率增快和焦虑， 这些都会增加再出血、 颅内压增高、导管脱落 和误伤等风险，因此必 须进行处理。
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三、神经外科重症患者的镇痛镇静
镇痛镇静的目的
❖ (1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不 适感，减少不良刺激及交感神经系统 的过度兴奋；
(1)镇静和躁动的主观评估：
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压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血 ；
②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；
③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解 血管痉挛为主，降压应注意平缓。
-
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2012《中国脑血管防治指南》
1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅 内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据 血压情况决定是否给予降压药。
④患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光 反应迟钝。
⑤某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双 侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。
-
11
3、感觉和反射系统的监护
重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况， 若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性 质、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。
大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 异常情况可分为以下几种
-
9
①脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大， 眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼 球固定，表示濒危状态；
②瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中 枢性高热时为脑干损伤。
-
10
③视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但视 神经损伤直接对光反射消失，间接对光反应存在，动眼神 经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与 脑疝表现不一致
-
5
㈠、神经功能监护
主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观 察和判断。
-
6
1 . 意识监护
⑴ 意识障碍的分类 ①清楚，②嗜睡，③昏迷：根据其 程度又有深、浅昏迷之分。
⑵ 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分 法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根 据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分， 总分为15分，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷， 8~4分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。
神经外科 危重病人的监护
-
1
神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于 神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。
-
2
神经外科加强监护病房（NSICU）
是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几 乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。
-
3
①等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时 都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能 发生脑疝的危险。
-
12
0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩； Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ； Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重力； Ⅲ级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面 ），但不能对
抗阻；
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 ； Ⅴ级 正常肌力
-
13
㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所 致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。
②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下 降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。
-
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(五）呼吸功能的监护
主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸 功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢 有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻 醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸 的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。
②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。
③颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。
-
4
在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标， 但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、 运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功 能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发 症的观察与护理亦很重要。
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⑴呼吸过快 当呼吸>30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病
人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又 是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高 压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当 发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应 以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现， 血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取 药物或物理降温。
-
14
㈣、循环功能监护
1、 心率、心律、心电波形监护
①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运 动中枢所致。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原 因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇 静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。
-
7
格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 计分
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
言语反应 计分
回答正确 5
回答错误 4
语无伦次 3 只能发声 2 不能发声 1
运动反应 计分
按吩咐运动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢曲 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
-
8
2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径
-
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⑵呼吸过慢 当呼吸<10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外 科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况：
①麻醉未醒；
②病变手术累及呼吸中枢；
③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加 通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点 进行对症治疗。
2、血压>200/110mmHg时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治 疗，可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血 压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水 肿加重。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg可暂不给于 降压药。
-
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⑵血压过低(<80/50mmHg) ①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；
-
15
②非中枢性病变所致心率改变：
常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增 高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意 分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。
-
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2、 血压的监护
⑴血压过高 (>140/90mmHg). ①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降
②颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；
③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解 血管痉挛为主，降压应注意平缓。
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2012《中国脑血管防治指南》
1、脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后血压升高是对颅 内压升高的一种反射性自我调节，因先给予降颅压，再根据 血压情况决定是否给予降压药。
④患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光 反应迟钝。
⑤某些药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双 侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。
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3、感觉和反射系统的监护
重症监护室的患者应每日评估四肢肌力、感觉及反射情况， 若发现肌力、感觉及反射异常时，应及时记录其变化的性 质、范围及程度，并及时报告医师或上级医师。
大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。 异常情况可分为以下几种
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①脑疝： 早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大， 眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼 球固定，表示濒危状态；
②瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中 枢性高热时为脑干损伤。
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③视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但视 神经损伤直接对光反射消失，间接对光反应存在，动眼神 经麻痹直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与 脑疝表现不一致
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㈠、神经功能监护
主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观 察和判断。
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1 . 意识监护
⑴ 意识障碍的分类 ①清楚，②嗜睡，③昏迷：根据其 程度又有深、浅昏迷之分。
⑵ 意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分 法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根 据病人的睁眼、语言及运动对刺激的不同反应给予计分， 总分为15分，14~12分为轻度昏迷，11~9分为中度昏迷， 8~4分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。
神经外科 危重病人的监护
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神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于 神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要。
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神经外科加强监护病房（NSICU）
是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几 乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。
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①等待手术治疗的危重病人；如：患有颅内动脉瘤者，随时 都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能 发生脑疝的危险。
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0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩； Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ； Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗重力； Ⅲ级 能对抗重力做主动关节活动（能抬离床面 ），但不能对
抗阻；
Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 ； Ⅴ级 正常肌力
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㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或手术所 致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。
②脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下 降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。
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(五）呼吸功能的监护
主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸 功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢 有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻 醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸 的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。
②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。
③颅脑手术后或术后出现严重并发症者等。
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在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标， 但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、 运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。因此，神经功 能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发 症的观察与护理亦很重要。
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⑴呼吸过快 当呼吸>30次/分，则为呼吸过快。神经外科的病
人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又 是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高 压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当 发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应 以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现， 血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。
2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取 药物或物理降温。
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㈣、循环功能监护
1、 心率、心律、心电波形监护
①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运 动中枢所致。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原 因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时给予甘露醇 静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。
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格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 计分
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
言语反应 计分
回答正确 5
回答错误 4
语无伦次 3 只能发声 2 不能发声 1
运动反应 计分
按吩咐运动 6 刺痛定位 5 躲避刺痛 4 刺痛肢曲 3 刺痛肢伸 2 不能活动 1
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2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径
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21
⑵呼吸过慢 当呼吸<10次/分时，则为呼吸过慢。在神经外 科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况：
①麻醉未醒；
②病变手术累及呼吸中枢；
③颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加 通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点 进行对症治疗。
2、血压>200/110mmHg时，在降颅内压时可慎重平稳降血压治 疗，可使血压略高于发病前水平或或170/100mmHg左右。血 压降低幅度不宜过大，否则可能引起脑灌溉不足，引起脑水 肿加重。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg可暂不给于 降压药。
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⑵血压过低(<80/50mmHg) ①有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液；
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②非中枢性病变所致心率改变：
常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增 高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意 分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。
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2、 血压的监护
⑴血压过高 (>140/90mmHg). ①原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降