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吊装作业许可证格式

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吊装作业安全许可证模板

吊装作业安全许可证模板

内蒙古××煤化科技有限公司
ECO/IMM/QHSE/ZD-818-01a
作业地点有无下列危险（ 打√ 注明“有” ,作业地点所属车间负责确认）
进入作业现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有” 申请人确认）
其他安全检查项： （以下内容由作业申请人、车间工程师或主任和设备维修部吊装工程师共同确认， 在对应的格内打√）
安全交底及承诺：
作业结束检查确认：
备 注: :1、请于开工前（当天）办理完毕交回设备部存档；
2、作业单位、作业所在车间、设备部（正本）各保留一份做记录及检查，设备部负责存档，时间最少为3个月；
3、雷电、雨、雪天气或风力大于6级（10.8m/s ）的情况下不得从事吊装作业；
4、必须把该许可证展示在施工现场；。

吊装作业票

吊装作业票

吊装作业票四级吊装作业许可证编号：生产单位作业单位作业区域作业人员作业内容描述吊装货物名称货物规格（长×宽×高）m货物质量（最大单件质量）：kg吊装质量（货物质量×1.25）kg吊装半径：m吊装角度起重机额定载荷：kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）是否附图纸是否有效期：从年月日时至年月日时本人在工作开始前，已同吊装相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述内容进行了检查确认，申请我对本工作安全措施的落实负责。

作业单位现场负责人：年月日时本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并与相关各相关方方保持联系。

单位：确认人：单位：确认人：本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及吊装计划，并对人员及设备进行了检查，该工作批准许可证的安全措施已落实，我对本次工作和人员的安全负责。

生产单位基层站队：年月日时本许可证延期从年月日时至年月日时延期申请人：相关方：批准人：年月日时图纸说明：工作结束，以确定现场无任何遗留安全隐患，许可证关闭。

关闭申请人：相关方：批准人：年月日时因以下原因，此许可证取消：取消提出人：相关方：批准人：年月日时附录B（资料性附录）起吊前检查工程１吊装准备是否已核实货物准确重量是否无３起重机及人员是否已确认起重人员的工作任务是否已确定作业人员负责人起重机司机身体及心理状态良好起重机司机是否持证上岗在起重机操作室中是否能清楚看到指挥信号起重机司机是否有克服吊装盲点的措施是否无线电通讯工具是否举行了计划交底与培训是否已明确批示旌旗灯号是否已明确唯一的指挥人员指挥人员是否持证上岗确认已对起重机进行了日常检查支腿处的地面是否平整坚实支腿支撑加固措施是否已落实天气情况是否适合吊装应急步伐是否已落实４关键性吊假装业是否已制定关键性吊装计划是否已指定监护人是否确认操作地区的电线及防护步伐５其他（请注明）：项目是否无是否已考虑起吊附件造成起吊重量增加吊装角度是否合适（吊脚最差角度）是否符合起重机额定载荷检查作业人员是否经过培训检查是否按规定对起重机进行了检查与保护已核实吊索具及附件满足吊装要求已检查吊索具及附件有无缺陷是否已清楚货物的规格尺寸及重心是否已清楚货物的绑缚及牢固方法货物支持物是否符合是否明确吊装路线是否明确如何运输货物是否明确货物摆放地点是否考虑吊装货物时的平衡方法是否需要引绳或拉钩是否需要货物缓冲防震保护是否考虑强风下操作货物的稳定措施是否带有突出物的货物2吊装区域是否需要路障或警戒标志是否需要梯子或脚手架设障地区是否涵盖货物旋转半径是否已考虑辅佐工具及设备货物吊装、移动过程中是否有停滞注：满足“是”打“√”，不满足“否”打“√”，与本次吊装无关“无”打“√”。

吊装作业许可证-最新最全版

吊装作业许可证-最新最全版

□不规则物体吊装 □交叉作业
(01)□对作业设备隔离，□设备 □送电/ □断电并挂牌
(02)□设备作业环境障碍排除，地基平稳
(03)□夜间有充足照明□36V/□24V/□12V防水/□防爆型灯 (04)□消防通道畅通、器材配置充足，□工器具完好 (05)□脚手架/梯子/平台搭设合格/□吊装设备有安全扣 工 艺 (07)□作业区设警示标志/警示带，无关人员不许进入现场 技 术 (09)□人员出入口和撤离通道安装□指示牌/□指示灯 措 (11)□分工明确、坚守岗位，按规定的联络信号，统一指挥 施 (13)□应事先与车间负责人取得联系，建立联系信号 (15)□其他条件： (06)□设备管理人员确认作业条件 (08)□作业高度和转臂范围内无架空线路 (10)□吊装作业安排专业人员现场指挥 (12)□在吊装高度的管线、电缆桥架做好防护措施 (14)□作业完成后清理现场杂物
□一级吊装作业
□二级吊装作业
□三级吊装作业
现场负责人 联系电话 特殊工种作业证号 特殊工种作业证号 日 时 分至 □触电 □噪声 □粉尘 年 月 □高温 □窒息/中毒 日 时 □低温 □地基不稳 分
□窒息性物质 □高压 □机械伤害 □欠氧环境 □高空坠物 □高处坠落
危 □易燃易爆物质 □物体打击 险 识 □酸碱腐蚀性物质 □富氧环境 别 □其它危险因素：
辖区单位班组长签字： 作 业 我确认上述第 前 实， 条 件 设备已具备安全检修条件，同意接收设备，可以进行作业。 确 认 施工单位现场负责人签字：
日期/时间： 项安全技术措施已落
日期/时间：
我已查看作业环境，明白监护职责，监护装备和监护措施已落实，熟知应急方法。
监护人签字：
日期/时间：
(33)□正确使用安全带 (34)□车辆装阻火器 (38)□其它作业条件及要求：

吊装作业许可证

吊装作业许可证
完工验收时间：
年月日
时分
验收合格签名：
各单位负责人在确认将许可证要求告知所管辖的所有作业人员和受影响人员后方可签署下方意见，只有全部通过后许可证方才生效。
作业单位负责人意见
同意签名：
日期
受影响区域负责人意见
同意签名：
日期：
EHS意见
同意签名：
日期：
总经理或总工审批意见（二级及以上）
同意签名：
日期：
完工验收
物品恢复至原有整齐放置状态。工具完成清点，高处无遗漏工具、配件。
□
其他措施：（可附页）：
□
勾选已配备的劳保用品
□安全帽、□安全眼镜、□安全鞋、□呼吸器、□防尘口罩、□听力保护设备、□防毒面罩、□防溅护目镜、□安全带、□救生索、□空气服、□自背式呼吸器、□防化服、□蒸汽服、□焊接全套－护目镜、手套和焊接服、□防化靴、□围裙、□手套 (注明类型) _____________( ) 其他_________
□
现场环境：照明亮度满足起重需求，当日风力小于5级。能见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良好无大雾、大雨或大雪天气。
□
重物状态：重物重量、重心已明确。使用吊运装置与重物匹配。
□
劳保用品：作业人员劳动防护用品佩戴正确有效，通讯不畅的情况应配备便携通讯设备。
□
地面状态：现场地面稳固结实，满足起重需求，或增加有效垫板支撑。现场无杂物。
监护人员在发现异常情况要立即通知吊装操作人停止吊装，监护人员必须坚守岗位，不准脱岗，登高期间不准兼做其他工作
吊装级别：
□一级（M＞100t）□二级（40t≤M＜100t）□三级（M＜40t）
危险、有害因素识别：
吊装可能发生多种伤害。1、重物未悬挂稳固导致脱落砸伤他人。2、重物信息不清晰，悬挂方式不合理，导致旋转错误姿态伤人。3、人员违规操作导致伤人。4、设备或吊具状态不良导致断裂或倾倒伤人。5、现场照明不佳或有大风、大雨导致观测不良或吹翻设施伤人。6、有无关人员进入作业区域导致伤人。7、私自变更吊装方案导致事故伤人。8路基不稳导致倾倒伤人。

吊装作业许可证

吊装作业许可证

4. 吊车作业区周围是否有架空电缆、塔吊、吊车、建筑物结构设施等，并可能发生接触碰撞？
5. 吊车是否证照齐全，并经合格第三方检验合格？吊车是否已经识别受控？
吊车 作业 安全 检查
表
6. 吊车作业旋转角度是多少？旋转时是否形成碰撞/挤压风险？是否要占道，阻碍交通？ 7. 是否知道吊物的重量?是否知道吊物重心位置？ 8. 是否使用牵引绳，控制吊物起落，引导吊物运行？
3. 除混凝土浇注作业，其他许可有效期为24小时； 如果更换作业场所，或施工条件发生较大变化，或发生其他事件，该许可自动终 止。需重新签发。违反上述任何事项，按项目纪律制度处罚。
13. 吊车作业是否占用通道，阻碍交通？ 若有，时间有多久？是否安排人指挥交通，使用其他通道？
许可 制度 说明
1. 吊车起重作业许在施工单位内部流转，留档存底一份，现场作业人员携带一份，备查。两份许可内容必须一致。
2. 许可证所列之信息必须准确无误，字迹清晰，容易辨认；相关责任人必须到位在岗；许可证安全检查表所列事项必须由相关负责 人现场检查，一一确认；汽车/履带/随车吊作业必须有许可。
姓名 项目工卡号
电话
吊车开始作业前，请施工单位专业及安全监督人现场勘察后，回答下列问题并对问题真实性负责 1. 吊车支腿是否全部伸出？ 支腿下是否有适合的垫板或枕木？地面是否？是否处于水平状态？
3. 汽车吊、履带吊是否在边坡、基坑、地下设施、孔洞附近作业？是否有引发坍塌/滑坡的风险？
施工单位：
吊车 作业 描述 定义
吊车类型 吊车车牌 吊车司机 吊车指挥 吊车司索 吊物类型
XXXX项目
汽车/履带/随车吊 吊装作业许可证
日期：
作业时间 作业地点 吊物最大重量 吊运最远距离/高度 吊具吊索 吊物规格

吊装安全作业许可证

吊装安全作业许可证
吊装安全作业许可证
厂部：
填写说明
1、吊装安全作业许可证的管理必须严格遵守公司规章制度。
2、吊装安全作业许可证一式四份，一份交吊装作业负责人，一份交车间负责人，一份交安全部门负责人，一份交主管部门存档。
3、记录应及时，字迹应工整，内容应真实。
吊 装 安 全 作 业 许 可 证
编号：
吊装地点
吊装工具名称
年月日
安全部门负责人意见：
签字：
年月日
主管部门意见：
签字：
年月日
吊装人员
特殊工种作业证号
安全监护人
吊装指挥(负责人)
作业时间
自年月日时分至年月日时 分
吊装内容
起吊重物质量(t)
危害识别：
安全措施：
确认人
1、作业前对作业人员进行安全教育
2、指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3、作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4、在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
5、检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
6、人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采Байду номын сангаас可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
7、悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
8、超负荷或重物质量不明，不准吊装
9、斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
10、棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
11、安全装置失灵，不准吊装
12、起吊物的质量(t)经确认，在吊装机械的承重范围
13、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
14、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置

吊装作业安全许可证

吊装作业安全许可证
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位可留存电子版；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行最终审批；
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内他人可以代写；
5.《吊装作业许可证》有效期限，一般危险不超过7天，较大、高度危险不超过8小时。

吊装作业安全技术交底表
作业级别：☑一般危险□较大危险□高度危险
说明： 1.安全交底后，安全措施落实完毕，方可申办《吊装作业安全许可证》；
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”；
4.吊装作业时间不得超过规定期限，超期需要重新办理。

吊装作业许可证票样

附件1：吊装作业许可证附件2：液压移动式起重机外观检查表楔座尺寸长端上无绳夹附件3：机械移动式起重机外观检查表附件4：钢丝绳和吊钩检查表1绳子节距直经检查人：日期：起重机编号：使用单位：作业区域：钢丝绳和吊钩状况检查说明：如果出现下列任意一种情况，应更换钢丝绳或吊钩：1．一个绳节距上有六个断丝或一个绳节距内一个绳股上有三个断丝；2．钢丝绳直径磨损量达到三分之一；3．扭结、压扁、鸟笼或其他结构性损坏；4．有热损坏的迹象：（1）直径19mm以上（含）的钢丝绳，直径减少超过1.2mm；（2）直径22mm～30mm（含）的钢丝绳直径减少超过1.5mm；（3）直径32mm～38mm（含）以上的钢丝绳直径减少超过2.4mm。

5．在吊钩最狭窄的位置上测量，开口拉伸量超过正常开口15%以上。

附件5：移动式起重机关键性吊装作业计划开始日期和时间：结束日期和时间：作业区域或地点：作业单位名称：工作描述：该作业项目符合关键性吊装作业条件中的第条：1、实际起重量超过额定起重能力的75%；2、货物需要一台以上的起重机起吊的；3、吊臂和货物与管线、设备或输电线路的距离小于规定的安全距离；4、吊臂越过障碍物起吊，操作员无法目视且仅靠指挥信号操作；5、起吊偏离制造商的要求，如吊臂的组成与说明书中吊臂的组合不同；使用的吊臂长度超过说明书中的规定等。

6、其他。

描述：A 起吊设备质量：1 被吊物件净重/空重（A1） kg2 未估算到的材料质量 (A2) kg3 盛装或残留液体质量(A3) kg4 其他 (A4) kg5 被吊物件总质量 kg被吊物件总质量的确定方法移动式起重机关键性吊装计划样表（续）B 吊装数据：主起重机辅助起重机1 滑轮组重（B1） kg kg2 辅钩的重量(B2) kg kg3 扁担的重量(B3) kg kg4 吊索重量(B4) kg kg5 卸扣的重量(B5) kg kg6 副臂的重量(B6) kg kg 使用位置贮备位置7 起吊绳索的重量(B7) kg kg8 起重机总重量(B8) kg kg 总重量（B8+A5）kg kgC 起重机数据：主起重机辅助起重机型号制造厂家额定起重量起重臂的长度起重臂的角度工作半径占制造商载荷表的百分比这种配置下的起吊能力注：每种起重机制造商的负载表必须与关键吊装图相符。

吊装作业许可证(2019年新版)

□3.吊装作业人员持证上岗
□4.作业人员已佩戴防护器具
□5.设置警示带及警戒标志
□6.明确吊物吊运路线
□7.落实支腿支撑加固措施
□8.明确物件放置地点
□9.明确物件捆绑、固定方式
□10.设置缓冲防震保护（棱角重物有衬垫）
风险防控
□11.设置溜绳或拉钩
□12.明确指挥联络信号
□13.夜间作业有足够照明
年
月
日
时
分
相关方
本人了解吊装作业对本单位的影响，将安排人员给予配合。
单位名称：
确认人：
年
月
日
时
分
批准
本人已审核本许可证相关资料，现场检查确认符合吊装作业安全要求，同意作业。
作业批准人：
年
月
日
时
分
作业时间
自
年
月
日
时
分至
年
月
日
时
分
延期
自
年
月
日
时
分延期至
年
月
日
时
分
作业单位现场负责人：
属地单位负责人：
因以下原因，此作业暂停：
1
措
施
□14.与带电线路保持安全距离□15.配备通讯工具
□16.相关管线、电缆桥架已防护
（补充安全措施：）
本人已掌握本次吊装作业的内容,现场确认安全措施已落实。
吊装指挥：
吊装作业人：
作பைடு நூலகம்单位监护人：
属地单位监护人：
作业申请
本人已同相关人员讨论了本次吊装作业的内容,经现场检查，确认安全措施已落实。
作业单位现场负责人：
现场已整改合格，同意复工作业。

吊装作业许可证

序号
检 查 内 容
检查结果
是
否
1
吊车司机持证上岗；
□
□
2
大型吊装、特殊吊装，专项方案经过审批；
□
□
3
对作业人员已进行安全交底；
□
□
4
使用的设备、工具符合安全吊装要求，并处于良好的工作状态；
□
□
5
本区域的其它工作对本作业无危险；
□
□
6
作业区域设置警示线、警示牌，并有专人监护；
□
□
7
检查钢丝绳、吊带等吊具是否合格，并进行试吊；
□
□
14
对尖锐物体是否采取了“快口”保护；
□
□
15
风速未超过六级且不是浓雾或极端恶劣天气
□
□
第三部分：签字和批准
承包商栋号长：
签名：
日期：
承包商安全负责人签名：
日期：
监理安全工程师
签名：
日期：
备注：本吊装作业许可证一式三份，一份由施工现场吊车司机保存备查、一份提交监理、一份留存安全部；普通的零星吊装作业最长期限三天，贝雷架、钢结构、PC梁等特殊吊装作业期限为一天。
□
□
8
吊装作业使用缆风绳（溜绳），控制吊装物的摆动和协助就位；
□
□
9
支腿是否停靠在坚实地面上并完全打开，四个支腿下是否垫钢板
□
□
10
起重指挥和吊车司机之间使用对讲机联系；
□
□
11
吊装物进行正确捆绑，零星材料使用容器盛放卸扣连接；
□
□
12
起重司机已确认所吊重量，吊物在吊车工作半径规定的安全起吊范围内；
吊装作业许可证
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o o PTW Issue r
PTW Recei ver
Specific Work to Be Done 具体工作:
Permit Applicant & Crew Menber 许可证申请人或班组人员:Description of Work(s)工作描述:
Equipment Depressurized 设备压力被释放Equipment Drained 设备排水
Power off Verified By 电源切断检验者:
Will Lockout Remain Past your Shift? Lock 锁定延至下一班? 锁定
Pre-Job Safety Meeting Held (JSA Reviewed) 召开班前安全会(审
核作业安全分析)
Lockout/Tagout Required: Breaker Switch 锁定和标识:断路开关Multiple crane lift 多个起重机吊装
Rig No 钻机号:
Well No 井号:
Date 日期:
Time Starts 开始时间：
Time Expires 结束时间：
Area to Be Worked On 工作区域 :PA Announcement Prior To Starting Job 在开始工作前时间PA 通知
Install, Inspect & Operate the 3rd Party Contractor Equipment 是否安装、检查和操作第三方的设备
Agent 介质Limit(s)极限Result 结果
o o Rigging gear in good condition 索具装备处于良好状态Sling lubricated 绳索是否润滑
Area checked and debris free 工作区是否检查无碎屑Work related procedures on location 作业现场有相关程序o
o o Comments and Additional Requirements: 说明和其它要求：
o o o o Partical Dust Mask Required 是否需要防尘口罩
Lifts inside of confined space 在限制空间中的提升Physical Separation Reqiured 是否需要隔离
o o o o o This permit is required for any of the fllowing lift 本许可证用于任何游动吊装
Any special requirements and equipments place an "√" if required or leave blank if not required.
对于特殊的要求和设备，如果需要则打“√”，不需要则留空。

LWP-
Permit No.:o Combustible Material Removed 可燃材料是否移走 Overhead wiring/Line identified 高架线是否确定
Face Shield / Goggles Required (Circle One) 是否需要面罩/护目镜(圆形)Non-Standard PPE Clothing (Type)? 是否有不规范的劳保服(类型)?Sling free of defects 绳索无破损
Visibility less than 30 meters 能见度小于30米
Experienced signal man 信号指挥人员是否有经验Full Body Harness / Lanyard / Rope Required 是否需要全身式安全绳/系索或绳索
o Padeyes identified 垫眼是否确定
o o Current certification/ color coded 目前的认证/色标All Tools Secured To Work 所有工具固定到位
Ladders / Scaffolding Required 所需的梯子和脚手架
Signature 签
名
Agent 介质Take Appropriate Actions Based On The Precautions Noted Above!! 根据上述内容采取有效措施!!
Failure to fully illuminate load and path of load 未能充分阐明负载及负载路径Spot Check(Conducted by PIC) 检查现场的负责人:
Lifting load over 10 tons 吊装超过10吨的物件
Removal or installation of wellhead grating 井口（grating)的移除和安装
Lifting over unprotected process equipment 吊装未保护的设备 Lifting with webbing or synthetic sling / rope 用带子或合成纤维的绳索取吊装
Wind velocity exceeding 30 km/hr 风速超过每小时30公里PTW Signature PTW 签字
﹤10 % LEL Area Barriers / Signs Placed 工作区放置隔离装置或警示标志
Gas Testing Records 气体测试记录
Vessels / Lines To Be Vented 容器和管线是否通风Time 时间
Oxygen 氧气19.5-23 %Oxygen 氧气19.5-23 % Flammable 可燃物
﹤10 % LEL Flammable 可燃物
Stop Work & Cancel Permits 停止工作和取消许可证
H2S
﹤10 ppm
Reason 原因:
Padeyes identified 垫眼是否确定
H 2S ﹤10 ppm
Limit(s)极限Fall Protection Equipment Required & Inspected 是否需要防坠落设备，是否检查过
o o Non-Essential Personnel Cleared From Area 无关人员是否离开现场Man Rider JSA Completed / Communicated 是否进行了载人装置的作业安全分析, 通知相关人员?
Result 结果Time 时间
Signature 签
名
Rubber Safety Boots Required 是否需要橡胶安全靴Greater than four leg lift 重量大于四个支架的提升Hearing Protection Required 是否需要听力保护装置
Signals Discussed (Verbal & Hand or Rescue Line) 是否讨论过信号(语言,手势或逃生路线)Explosive Or Toxic Gas Monitoring 是否需要监控爆炸和有毒气体Standby Man Required 是否需要人员待命
Intrinsically Safe Lights Required 是否需要基本的安全灯Safe Escape Routes From Work Area Identified 工作区安全通道是否确定
Load weight Ascertained? 重量是否确定Restricted Work Below Required 限制性工作是否低于要求
PERMIT TO LIFT WORK
1
2
4
5
6
3。