涉县兆隆铸业有限公司 “1·16”煤气中毒事故调查报告
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Xxx燃气爆燃事故调查报告2016年10月5日凌晨3时15分许,xxx楼2单元303室发生燃气爆燃事故,造成3人受伤(2人轻伤,1人烧伤),总计经济损失约合人民币18.8052万元。
事故发生后xx师长做出重要批示,要求相关部门配合,进一步摸清情况,排查隐患,妥善安置伤者家属及受影响居民,并要求师市建设局立即开展对燃气设施的专项检查,加强规范用气安全宣传教育,防止此类事故的再次发生。
xxx副市长及相关单位第一时间赶赴事故现场了解情况,并赴医院看望受伤群众。
xxx政府迅速成立了以xxx副市长为组长,建设局副局长xxx为副组长,师市安监局、师市公安局、师市民政局、市质监局、军垦路街道办事处为成员的xxx燃气爆炸事故调查组。
调查组特聘请自治区、兵团3名燃气专家,通过现场勘察、调查取证、询问有关人员以及综合分析和专家论证,查清了事故发生经过、原因。
民政局及xxx街道办事处摸清伤员伤情和直接经济损失情况。
一、基本情况及救援(一)事故楼房情况。
xxx楼1996年竣工交付使用,结构类型为砖混结构,地下1层,地上5层,共计4个单元。
2单元303室凌晨3时15分许发生燃气爆炸事故,其厨房所在阳台崩落、室内物品全部烧毁;同时,该单元及相邻单元、对面楼房部分住户房屋门窗及窗玻璃受损(见图片1、图片2、图片3)。
经师市建设局委托xxx检测中心对该事故楼房进行鉴定,鉴定结果为该工程2单元303室砌体结构损伤状态为Ⅱb级(轻度灼伤),建议对墙体进行局部处理,对外观进行修复。
其余房屋主体结构均.未受到爆炸级火灾影响。
该楼房天然气为立管外挂方式入户,每根立管均设有立管控制球阀,该住宅楼天然气由xxx燃气有限公司于2012年12月开通。
事故发生后,xxx燃气公司关闭楼栋调压箱后,对2单元3个立管控制球阀进行封堵并对其余系统管线重新进行气密性试验,经测试合格后对1、3、4单元用户逐户安检并恢复通气。
(二)伤员情况1、10号楼2单元303室住户:xxx(男,汉,1990年3月16日出生,26岁)xxxx工作,身体80%面积烧伤,意识清醒,暂无生命危险。
2022年工厂煤气事故案例
安全生产,是所有工业企业都应该持续关注的“高压线”,一旦发生疏忽,就可能酿成惨烈事故。
在河北就曾发生过这样一起悲剧:当地一家铸造公司在维修高炉设备时,未通知检修工人就打开煤气加压阀门,导致煤气泄漏进入高炉内,最终酿成4人死亡5人受伤的悲剧。
2022年2月,我们从公开司法文书中还原了这起惨烈事故的细节。
男子王某是河北某铸业有限公司1号高炉车间主任兼安全员,负责生产及安全工作。
申某是该企业生产厂长,负责生产及安全工作。
康某是高炉车间热风班大班长,负责1号和2号高炉热风班全面工作。
案发当日,该公司安排工人维修该公司1号高炉设备,准备重新开炉。
中午11时许,康某在未通知1号高炉内检修工人的情况下,违反有关安全管理规定,召集工人申某等人与其一起打开1号高炉煤气加压风机眼镜阀门,导致煤气泄漏进入1号高炉内,致当日13时许进入1号高炉内工作的工人安某、张某以及救援的工人申某、江某煤气中毒经抢救无效死亡;包括王某在内的五人煤气中毒受伤住院。
尊敬的领导:您好!我作为一名燃气公司的员工,近期发生的一起燃气爆炸事故让我深感愧疚和懊悔。
在此,我郑重地向您递交这份检讨书,以表达我对事故的深刻反省和对公司、同事及受害者家属的诚挚歉意。
事故发生的时间是2024年7月24日,地点位于河北省邯郸市临漳县。
经过初步调查,事故原因是由于我负责的燃气管道在施工过程中存在安全隐患,导致天然气泄漏,最终引发爆炸,造成3人死亡、3人受伤。
以下是我对此次事故的检讨:一、对事故原因的检讨1. 在施工过程中,我未能严格按照操作规程进行施工,对燃气管道的连接处未进行仔细检查,导致管道存在泄漏隐患。
2. 我对施工现场的安全管理不到位,未能及时发现并消除安全隐患,使事故的发生成为可能。
3. 在日常工作中,我对燃气安全知识的学习不够深入,对燃气泄漏的预防和处理方法掌握不足,导致事故发生后无法及时采取措施。
二、对事故后果的检讨1. 事故造成3人死亡、3人受伤,给受害者家属带来了巨大的痛苦,我深感愧疚。
2. 事故给公司带来了不良影响,损害了公司的声誉,我对此深感自责。
3. 事故暴露出我在工作中的不足,给同事带来了不便,我深感懊悔。
三、对改进措施的检讨1. 加强自身学习,提高燃气安全知识水平,熟练掌握燃气泄漏的预防和处理方法。
2. 严格执行操作规程,确保施工现场的安全管理到位,及时发现并消除安全隐患。
3. 加强与同事的沟通与协作,共同提高燃气安全水平。
4. 积极参与公司组织的燃气安全培训,提高自身的安全意识。
5. 对已发现的安全隐患,及时上报并协助相关部门进行处理。
最后,我再次对此次事故表示诚挚的歉意,并恳请领导给予我改过的机会。
在今后的工作中,我将严格要求自己,认真履行职责,为公司的发展贡献自己的力量。
谨致敬意!检讨人:[您的姓名][日期]。
煤气中毒事故反思报告由煤气发生炉提供燃料及其尾气处理,故又具有化工生产性质。
因而煤气事故的防护措施和急救处理显得十分重要。
以下是小编为你整理的煤气中毒事故反思报告,希望能帮到你。
煤气中毒事故反思报告篇一20XX年11月8日,武钢集团能源动力总厂发生了一起煤气中毒事故,导致两名职工工亡。
通过学习认识到这起事故是三违行为所致,这起血淋淋的事故使我深刻认识到对危险作业的管理、控制不到位,人员的遵章守纪意识不到位是这起事故的主因。
此煤气中毒事故的发生,使每个职工的心里都十分沉痛,同为钢铁人,发生在他们身上,如同发生在我们的身上一样,沉痛的教训,只有认真思考,进行反思。
学习心得体会如下:1、事故充分暴露出来的问题是:违章,麻痹,不负责任,三违行为就是野蛮行为,不树立牢固的安全意识,只图省事、快当、存绕幸心理,怕麻烦,这就是事故发生的必然。
2、作业人员严重的违章,是导致事故发生的主要原因,不佩戴空气呼吸器作业,严重违反《煤气安全工作规程》和保障安全的技术措施,这也是事故发生的必然。
3、制度的缺失,管理的缺位。
严不起来,落实不下去,执行力差,而且在检查中只报喜不报忧,平时对设备管理又不到位消缺又不及时,判断缺陷又不准确,日常巡检工作又不认真,致使存在不安全的因素而导致事故的发生。
4、风险管理流于形式,有章不循,有规不遵,工作浮躁,作业人员现场操作不按要求执行,危险点控制措施虚设。
5、在工作中安全管理制度和安全措施未落实,工作人员安全意识,安全学习流于形式。
通过学习我们反思很多、很多,我们应该深刻地吸取教训,对照《安全工作规程》,结合我们分公司的安全生产实际和安全生产规章制度,在今后的工作中加强安全技术培训和反事故演练,对设备进行全过程管理,认真学习事故通报,努力提高我们的业务技能和安全意识。
做到安全无小事,筑牢防线,长抓不懈,警钟长鸣,为分公司的安全生产工作做好、做实,做出新的成效。
煤气中毒事故反思报告篇二自20XX年秋季以来全国发生数起重特大生产安全事故,社会影响极为恶劣,严重影响广大人民的生命安全,威胁企业的安全生产运行。
煤气中毒事故反思范文
针对我班最近发生的一起事故:11月8日,能源总厂因为习惯性违章导致煤气中毒导致2人死亡。
这起事故给公司造成了深远的影响,给所有员工带来悲痛,我们要做的是面对事实,对这起事故的原因进行分析讨论,再次结合自己工作中需要改善的地方进行深刻反思,排除安全方面的隐患。
针对这起事故对照检查自身,深刻分析总结,造成事故的主要原因是:平时对安全工作不重视,操作规程执行不细,督促检查力度不够。
特别在工作思想容易麻痹的情况下缺乏应有的警觉。
结果就造成了这起事故的发生,对公司造成了一定的损失,吸取这起事故的深刻教训,让我们更进一步认识到安全的重要性,值得我们的深思和反省。
我们的安全教育必须要跟上“不伤害自己,不伤害别人,不被别人伤害。
”这些最起码的安全意识。
“事故猛于虎”,以后的管理工作中,我们一定要重视安全,关爱生命,加大安全管理力度,充实安全管理人员。
健全管理制度并认真落实,防止事故的发生,让这样的教训再也不要重演。
某炼钢厂煤气中毒事故调查报告一、事件概述近日,某炼钢厂发生了一起严重的煤气中毒事故,造成了多人死亡和财产损失。
为了彻底了解事故原因,确保类似事故不再发生,本调查报告将对事故的背景、原因以及预防措施进行详细分析,并提出相应的建议。
二、事故背景事故发生在某炼钢厂的生产车间,当时厂内正进行高温炼钢作业。
根据目击者的描述,突然有大量的有毒煤气从炉子中泄露出来,导致工人们中毒。
紧急情况下,人们迅速撤离现场并报警,但仍有多名工人因中毒过重不幸身亡。
三、事故原因经过调查,我们确定了以下几个导致事故发生的主要原因:1. 设备维护不到位:事故发生的炉子并没有经过及时的维修和检查。
由于该炉子运行时间已较长,其中的管道和阀门出现了老化和磨损,导致大量煤气泄漏。
2. 安全操作不规范:事故现场工人在炼钢作业时,未能按照操作规程和安全标准进行操作。
他们未穿戴合适的防护装备,没有正确关闭炉子和排气阀门,致使煤气泄漏并迅速扩散。
3. 应急响应不及时:事故发生后,厂方没有立即采取有效的应急措施,造成了救援人员到达现场的延误。
此外,事故现场缺乏紧急疏散的标识和逃生通道,给工人们的自救行动带来了困难。
四、事故影响该次煤气中毒事故给工厂和相关人员造成了严重的影响:1. 人员伤亡严重:据初步统计,本次事故导致十名工人死亡,五人受伤。
其中伤亡者中大部分是年轻的技术工人,给家庭和社会带来了巨大的损失。
2. 生产中断严重:事故发生后,该炼钢厂的生产线被迫停产,造成了巨大的经济损失。
此外,由于事故原因尚未查明,厂方面临着巨大的法律诉讼风险。
3. 舆论压力增大:该事故引起了广泛的关注和舆论压力。
公众对于炼钢厂安全管理和监管不力的指责声音越来越高,对于工厂的声誉产生了负面影响。
五、预防措施和建议为了避免类似的事故再次发生,我们提出以下预防措施和建议:1. 加强设备维修和检查:炼钢厂应定期对设备进行维修和检查,确保所有的管道、阀门等设备处于良好工作状态。
首钢总公司文件首发[2005]494号首钢总公司关于“10·26”煤气泄漏重大死亡事故的通报各子公司、直属单位、独立厂:2005年10月26日北京首钢新钢有限责任公司动力厂综合管网92号支架处转炉煤气排水器发生煤气泄漏,造成 9人中毒死亡的重大事故。
事故发生后,总公司按“四不放过”原则,配合市事故调查组进行了认真全面地调查分析,查清了事故原因,分析了事故所暴露出的各方面管理问题,提出了对责任者的处理意见。
为吸取此次事故教训,强化规章制度的管理和落实。
现将事故的调查分析和对有关责任人员的处理情况通报如下:一、事故经过2005年10月26日15时30分左右,北京首钢园林绿化服务中心机械工程队清扫班职工宗淑俊、韩秀玲、张满红等3人,在完成打扫任务后途经综合管网92号支架处,来到位于该处的转炉煤气管道排水器北侧围挡与宣传墙壁之间的夹道内停留。
此后,北京首钢冶金工程建设有限公司在焦化厂进行电气检修改造中使用的,北京兴隆工贸公司雇工张利、张小宝、范少科、白青平、韩禄和王金生等6人下班途中在该排水器南侧的消防通道上休息。
此时,排水器水封已被冲破、煤气开始大量泄漏,由于当日气压较低,煤气扩散缓慢,形成大量煤气聚集,造成上述9人煤气中毒。
15时40分左右,首钢总公司设备维检中心陈立勇从精品棒材车间高压值班室骑自行车返回办公室路上,看到马路上躺着两个人,其中一个人嘴角有白沫,同时闻到一股异味,感到情况异常,然后憋住呼吸立即冲了过去,向正在厂房东侧2号门巡视的保安中队队长董德斌和队员于学明进行了报告。
董德斌等人立即赶到事故地点,看到92号支架下方的煤气排水器附近倒卧多人,且处于昏迷状态。
根据出事地点靠近煤气排水器的实际情况,董德斌怀疑是煤气中毒,当即向厂保卫科干事陈曦和生产计划科安全专业员李鸿源报告,李鸿源立即向首钢总公司安全处煤气防护站报告,并通知本厂四作业区作业长刘连会等人立即赶到现场抢救中毒人员。
煤气防护站有关人员迅速赶到事故现场,切断气源并投入抢救工作。
燃气爆燃事故调查报告 This manuscript was revised on November 28, 2020Xxx燃气爆燃事故调查报告2016年10月5日凌晨3时15分许,xxx楼2单元303室发生燃气爆燃事故,造成3人受伤(2人轻伤,1人烧伤),总计经济损失约合人民币18.8052万元。
事故发生后xx师长做出重要批示,要求相关部门配合,进一步摸清情况,排查隐患,妥善安置伤者家属及受影响居民,并要求师市建设局立即开展对燃气设施的专项检查,加强规范用气安全宣传教育,防止此类事故的再次发生。
xxx副市长及相关单位第一时间赶赴事故现场了解情况,并赴医院看望受伤群众。
xxx政府迅速成立了以xxx副市长为组长,建设局副局长xxx为副组长,师市安监局、师市公安局、师市民政局、市质监局、军垦路街道办事处为成员的xxx燃气爆炸事故调查组。
调查组特聘请自治区、兵团3名燃气专家,通过现场勘察、调查取证、询问有关人员以及综合分析和专家论证,查清了事故发生经过、原因。
民政局及xxx街道办事处摸清伤员伤情和直接经济损失情况。
一、基本情况及救援(一)事故楼房情况。
xxx楼1996年竣工交付使用,结构类型为砖混结构,地下1层,地上5层,共计4个单元。
2单元303室凌晨3时15分许发生燃气爆炸事故,其厨房所在阳台崩落、室内物品全部烧毁;同时,该单元及相邻单元、对面楼房部分住户房屋门窗及窗玻璃受损(见图片1、图片2、图片3)。
经师市建设局委托xxx检测中心对该事故楼房进行鉴定,鉴定结果为该工程2单元303室砌体结构损伤状态为Ⅱb级(轻度灼伤),建议对墙体进行局部处理,对外观进行修复。
其余房屋主体结构均未受到爆炸级火灾影响。
该楼房天然气为立管外挂方式入户,每根立管均设有立管控制球阀,该住宅楼天然气由xxx燃气有限公司于2012年12月开通。
事故发生后,xxx燃气公司关闭楼栋调压箱后,对2单元3个立管控制球阀进行封堵并对其余系统管线重新进行气密性试验,经测试合格后对1、3、4单元用户逐户安检并恢复通气。
“11.16”煤气中毒事故事故发生地点:单身宿舍楼 事故类别: 煤气中毒事故经过:一九八九年十一月十六晚二十一时许,我厂(原韩城铁厂)五栋单身二楼八号宿舍、四栋单身二楼十一号宿舍、五栋单身二楼十三号宿舍,因动力车间锅炉供水系统发生意外故障,锅炉紧急停运,导致煤气泄漏,恰遇三个宿舍的暖气管疏水器旋塞被私自卸掉,煤气通过暖气片疏水器旋塞孔进入室内,造成梁某等四人煤气中毒死亡,陈某等三人轻微煤气中毒。
事故原因分析:经事故调查组详细地了解、调查、取证、分析认为:发生这次重大煤气中毒伤亡事故的主要原因是由于厂供水系统意外故障,造成锅炉水位下降。
为保锅炉安全司炉工被迫采取紧急停炉措施,在锅炉房分汽缸暂时处于无压状态下,高炉煤气因分汽缸阀门有泄漏现象而窜入生活管网内,恰遇三个宿舍的暖气管疏水器旋塞被私自卸掉造成煤气通过暖气片疏水器旋塞孔进入室内。
其全部原因是:1、四吨锅炉房生活气阀因与生产气阀共用同一个分汽缸,长期生产不易检修,不同程度存在泄漏现象。
2、发生事故的三个宿舍内暖气片疏水器旋塞均被卸掉。
3、厂供水系统发生意外故障,迫使锅炉紧急停运。
4、厂对职工的安全教育不够,自我防护意识差。
5、职工煤气安全知识欠缺,自我防护意识差。
事故教训和防范措施:1、立即对生产、生活供气阀门进行更换,对厂区所有的管道,阀门进行全面检查,同时修订和完善日常维护和检修制度。
2、在全厂各个有可能泄漏煤气的地方悬挂煤气警告标志牌,以引起职工的高度警觉和重视。
3、加强对生活区的安全管理,临时来厂的家属、亲友必须按厂有关规定到有关部门办理登记、注册手续,并无条件遵守厂各项安全管理制度及其他各项制度。
4、搞好生产、生活安全设备的定期检查工作:(1)立即把炼铁送往烧结的煤气和蒸汽接头由硬联结改为软联结。
(2)特请重庆冶金设计院对全厂的生产、生活蒸汽管网重新设计,并立即改造。
5、针对全厂职工煤气安全知识缺乏的现状,邀请煤气工程师对全厂各级有关人员进行煤气防护基础知识教育。
涉县兆隆铸业有限公司“1·16”煤气中毒事故调查报告2019年1月16日13时20分左右,涉县兆隆铸业有限公司1#铸造高炉发生煤气中毒事故,造成4人死亡、5人受伤,直接经济损失约560万元。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,邯郸市人民政府迅速成立了由市应急管理局牵头,市公安局、市总工会等部门人员参加的涉县兆隆铸业有限公司“1·16”煤气中毒事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请市监察委派员参加,聘请3名相关专家参与,全面开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过、事故原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出事故防范整改措施建议。
现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)企业基本情况。
涉县兆隆铸业有限公司位于涉县龙虎乡北乱石岩村北,统一社会信用代码为91130426780842718L,类型为有限责任公司,法人代表李连海,注册资金3200万元,实际控制人为任爱国。
前身为涉县马布炼铁厂,始建于1984年。
2005年11月,企业改制为涉县兆隆冶金铸造有限公司。
2014年6月,企业更名为涉县兆隆铸业有限公司,设有办公室、生产科、安全科、机电科、供应科、财务科、保卫科等7个科室,以及高炉、铸造、烧结、电厂等10个车间(厂),现有职工480余人,其中管理人员41人。
该公司主要装备有128m³铸造高炉2座,60㎡烧结机2台,1兆瓦发电机组一套,精密铸件铸造生产线3条,热风炉6座、煤气除尘18座、重力除尘2座及其他公辅设施。
设计产能为年产球墨铸铁和高纯铁23万吨、精密铸件14万吨,是一家集铸铁生产、铸件加工为一体的短流程铸造企业。
(二)高炉冶炼工艺。
该企业高炉冶炼是把铁矿石还原成生铁的连续生产过程。
铁矿石、焦炭和熔剂等固体原料按规定配料比由炉顶装料装置分批送入高炉。
生产时,从炉顶不断地装入铁矿石、焦炭、熔剂,从高炉下部的风口吹进热风(1000~1300℃)。
在高温下将铁矿石中的铁通过还原反应炼出生铁,铁水从出铁口放出。
铁矿石中的脉石、焦炭及喷吹物中的灰分与加入炉内的石灰石等熔剂结合生成炉渣,从出铁口和出渣口分别排出。
煤气从炉顶导出,经除尘后,作为工业用煤气,主要产品铁水用于铸造。
(三)行业规范符合性。
涉县兆隆铸业有限公司于2015年5月取得铸造行业准入资格证书,证号:中铸协准字第020*******号,颁发单位:中国铸造协会,有效期2015年至2018年。
2016年以后,中国铸造业协会取消了行业准入资格证书的发放。
2016年10月23日,河北省工业和信息化厅在组织专家现场核查后,认为该企业达到了《铸造用生铁企业认定规范条件》,报请国家工业和信息化部对该公司铸造用生铁企业进行了认定。
二、事故发生经过、救援过程及上报情况(一)事故发生经过。
2018年12月1日,涉县兆隆铸业有限公司1#铸造高炉因炉顶密封不严、不符合环保污染物排放要求停产检修。
2019年1月13日17时左右,在公司当日生产例会上,生产厂长申付贵就1月18日1#高炉复产工作作出安排,要求做好相关检维修准备。
1月14日至15日,高炉车间组织员工清理1#高炉炉内残渣,维护维修设备;1月16日7时,高炉车间主任王福红安排安军伟等8名炉前工做1#高炉炉内密封等维护工作,同时安排康虎生等6名热风工做热风炉点火前的准备工作;9时许,因炉顶料罐检修影响炉内作业,炉内作业人员撤出;10时许,高炉车间热风工大班长康虎生安排作业人员申广付检查热风炉热风阀、烟道阀、冷风阀、燃烧阀等阀门是否灵活;10时10分许,康虎生安排并带领高炉热风工申钢义、申井会、江天祥到煤气加压风机处开启眼镜阀,送煤气至热风炉,为热风炉点火做准备;11时10分左右,打开了眼镜阀,煤气从2#高炉煤气管道,经刚打开的眼镜阀、布袋除尘器进入热风炉,因连接热风炉与1#高炉的热风管道蝶阀不是可靠隔断,热风炉内的煤气通过热风管道和蝶阀进入1#高炉;11时30分,全厂职工开始午餐休息。
13时10分左右,1#高炉炉前工安军伟带领张延军、康乃成、申鑫亮、申建祥、康永军、申二中、康卫国从风口进入炉内继续进行炉内密封维护工作。
约4分钟后,康乃成发现有煤气,喊大家赶紧撤离,康乃成等6人从高炉出渣口陆续爬出并求救,安军伟、张延军晕倒在炉内。
(二)事故救援过程。
事故发生后,2#高炉炉前工申中平、热风工江天祥闻讯赶到,未佩戴空气呼吸器和救援器材进入炉内施救,两人均晕倒在炉内。
正在公司厂门外组织劳动的生产厂长申付贵接到事故报告后,迅速赶到事故现场,于13时30分左右电话向公司实际控制人任爱国报告事故情况,正外出办事的任爱国当即指示他赶紧带上空气呼吸器和鼓风机救人,按程序抓紧救援,并立即赶往公司。
申付贵迅速现场组织救援,指挥机电科长李付强、机修班长王新海佩戴空气呼吸器进入高炉内施救,高炉车间主任王福红和炉前工张贵红、张兵红在高炉渣口处施救,先后将安军伟、张延军、申中平、江天祥4人救出,安全科长李连海迅速组织车辆将救出人员紧急送往附近的天铁医院抢救,经抢救无效死亡。
王福红、张贵红、张兵红和炉内作业人员康乃成、申鑫亮5人不同程度中毒,也被迅速送往天铁医院治疗。
14时左右,公司实际控制人任爱国赶回到厂门口,听门岗说伤者都送往天铁医院,随即赶往天铁医院组织抢救治疗。
王福红、张贵红等5名伤者,有1人经治疗后康复出院,另外4人病情稳定,生命体征正常,接受高压氧治疗。
(三)事故上报情况。
事故发生后,企业由于忙于事故现场救援、伤者救治及善后处置,未按规定上报事故情况。
当日23时2分,经群众举报,涉县应急管理局查证属实,形成企业瞒报事故。
三、事故原因分析(一)事故煤气流向。
事故发生当日,涉县兆隆铸业有限公司烧结、电厂工序停产,1#铸造高炉停产检修,2#铸造高炉正常生产。
煤气从正常生产的2#铸造高炉净煤气系统,通过煤气加压机经由1#高炉煤气除尘反吹管道、煤气除尘布袋箱体、净煤气主管道、1#高炉热风炉煤气管道,进入1#高炉热风炉,随后通过1#高炉热风主管道进入1#高炉,导致本起事故的发生。
(二)煤气设备设施设置。
依据《炼铁安全规程》(AQ2002-2018)12.1.6热风炉煤气总管应有符合GB6222要求的可靠隔断装置。
该企业热风炉煤气主管道缺少可靠隔断装置,没有形成可靠隔断。
(三)1#高炉复产准备情况。
事故单位1#高炉复产准备期间,未按《河北省安全生产条例》第三十三条要求制定复工复产方案和组织论证。
未落实较大危险作业逐级审批制度、现场确认制度及现场安全交底。
康虎生在作业前未按《抽堵盲板作业管理制度》办理抽堵盲板作业审批手续。
(四)1#高炉周边报警器设置情况。
1#高炉风口平台四周按要求设置有4台固定式煤气报警仪,均处于有效状态。
由于高炉检修,炉顶检修人孔和炉顶放散均处于打开状态,形成烟囱效应,进入炉内的煤气未扩散至风口平台。
四、事故原因及性质(一)直接原因。
(GB6222-2005)10.1.4[1]在对1#高炉检修过程中,作业人员违反《工业企业煤气安全规程》和本企业《盲板抽堵作业安全管理制度》规定[2],打开煤气加压风机处眼镜阀,将2#高炉煤气送往1#高炉热风炉准备点火。
由于连接1#高炉与热风炉的热风管道蝶阀不是可靠隔断,致使2#高炉煤气经布袋除尘和热风炉等设备进入1#高炉内,导致1#高炉内检修人员煤气中毒,因施救不当,造成伤亡人员增加。
(二)间接原因。
1、企业安全管理缺失。
违反《安全生产法》第四条规定[3],安全生产责任制、规章制度和操作规程不健全,执行不严。
违反《河北省安全生产条例》第三十三条规定[4],1#高炉复产工作未制定复产方案并组织论证,未向工信、环保等部门提出复工申请擅自复产。
各复产检维修作业区域未按规定进行逐级现场确认,没有统一指挥、协调,现场管理混乱。
违反《安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项规定[5],厂级、车间、班组专兼职安全管理人员未及时发现和制止“三违”行为,未有效运行隐患排查网络体系,安全生产大排查大整治走过场、流于形式。
未落实《炼铁安全规程》(AQ2002-2018)12.1.6[6]规定,热风炉煤气主管道缺少可靠隔断装置。
2、煤气设施检修和有限空间作业安全措施未落实。
违反《工业企业煤气安全规程》10.2.2和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(原国家安全监管总局令第59号)第九条、第十二条规定[7],进入高炉内检修时未检测一氧化碳及氧气含量,未安排现场负责人和监护人员,未按照“先通风、再检测、后作业”的原则进行1#高炉维修作业。
高炉炉内有限空间作业未按规定办理作业票证,未对作业环境进行危险因素辨识与管控。
作业人员未佩戴劳动防护用品,应急救援器材未配备到现场。
3、教育和培训不到位。
违反《安全生产法》第二十四、二十五条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第十条规定[8],企业主要负责人未通过安全生产监督管理部门的知识和能力考核,不具备应有的安全生产知识和管理能力。
作业人员煤气安全知识缺乏,自我安全防范意识淡薄,进入有限空间作业前未进行有毒有害气体检测,未佩戴劳动防护用品。
4、应急救援处置不当。
违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第二十三条规定[9],企业应急救援预案演练不足,部分参与救援人员未佩戴空气呼吸器和救援器材,冒险盲目施救。
5、龙虎乡政府履行属地监管职责不到位。
安全生产检查不细致不全面,对该企业安全管理缺失、安全生产大排查大整治攻坚行动走过场和停产工作不到位等隐患,未及时发现和制止。
6、涉县科技和工业信息局履行行业监管职责不到位。
未认真组织企业开展安全生产大排查大整治攻坚行动,安全检查流于形式,未发现和制止对该企业安全管理缺失、安全生产大排查大整治攻坚行动走过场等行为。
7、邯郸市生态环境局涉县分局监督环保停产不到位。
对该企业下达停产通知后,未采取相应强制措施,监督停产不力,致使该企业事故发生时未停产到位。
(三)事故性质。
经调查认定,涉县兆隆铸业有限公司“1·16”煤气中毒事故是一起较大生产安全责任事故。
五、对事故责任人员和单位的处理建议(一)建议免于追究责任人员。
1、安军伟,涉县兆隆铸业有限公司1#高炉炉前工,安全意识淡薄,进入炉内作业前,未对现场作业环境进行安全确认,对此次事故发生负有一定责任。
鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究相关责任。
2、张延军,涉县兆隆铸业有限公司1#高炉炉前工,安全意识淡薄,进入炉内作业前,未对现场作业环境进行安全确认,对此次事故发生负有一定责任。