疟疾项目各种表格

全球基金工程宜路镇全球基金疟疾工程第四季度工作计划根据县工程办工作计划安排与我镇实际情况，制定本季度工作计划：1、目标1使疟疾病例及时得到正确诊断和规范治疗主要活动：1.1.6开展“三热”病人血检积极开展“三热”病人血检，对30例目标病历血液标本进行涂片镜检，及时发现可疑病例。

2、目标5加强疟疾监测，及时发现和报告疟疾病例主要活动:5.2.1开展主动病例侦查拟2011年3月5-6日对岳庄、于寨开展主动病例侦查，每村调查访问200人，逐户访问，户不漏人。

3、目标6政府动员、加强工程管理，提高国家消除策略执行质量主要活动；6.8.2开展村级督导与评估拟2011年3月11-12日对大侯、张庄、党庄、吴庄四个村的疟疾工程工作的宣传、疟疾相关知识掌握、发热病人的筛查情况进行督导1次。

城关镇疟疾工程办2011年4月1 日城关镇全球基金疟疾工程第三季度三热病人血检计划根据县工程办工作计划及我镇工程工作计划和实际情况，特制订本季度“三热”病人血检工作计划如下：一、血检对象：根据《全国疟疾监测方案（试行）》规定，凡体温超过37.5℃以上的“三热病人”（即临床诊断为疟疾、疑似疟疾、不明发热原因者）和流动人口中的发热病人均为血检对象。

二、血检步骤：1、门诊（或住院）医生开具检验单；2、检验人员采血；3、检验人员制作血片和染色；4、检验人员用显微镜检查血片；5、检验人员报告检验结果。

三、血片制作与保存：血检工作人员对血检对象采制厚、薄血膜各一张，溶血固定后，姬氏染色油镜镜检。

要求血片制做合格并保存完好，以备上级查验和复查。

四、由血检工作人员认真填写《疟原虫血检登记表》，要求所有工程填写齐全，临床初诊明确。

五、按照县工程办工作计划安排完成70例“三热”病人血检任务城关镇疟疾工程办2011年1月15日附：城关镇第三季度疟原虫血检登记本郸城县全球基金疟疾工程第三季度三热病人血检补助单年月日工程负责人：财务负责人制表人：城关镇全球基金疟疾工程第三季度疟原虫血检小结根据城关镇第三季度疟原虫血检计划我镇共完成血检人数70人，血片保存完整，具体工作总结如下:一、认真筛选血检对象：根据计划要求，凡体温超过37.5℃以上的“三热病人”（即临床诊断为疟疾、疑似疟疾、不明发热原因者）和流动人口中的发热病人均作为血检对象。

目录1.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表封面 (2)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表 (3)2.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表封面 (4)主动病例侦查记录表 (5)3.镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目 RDT检测记录表封面 (6)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表 (7)4.年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表封面 (8)年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表 (9)镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表此表为封面镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫血检登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。

镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目主动病例侦查记录表年月至年月此表为封面主动病例侦查记录表填表说明：在对应的走访结果和血检方式中打√，血检结果阳性填+，阴性填-。

调查人：调查日期：镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目RDT检测记录表年月至年月镇雄县乡（镇）全球基金疟疾项目发热病人疟原虫RDT登记表注：1、Pf＝恶性疟，Pv＝间日疟，Pm＝三日疟，Po＝卵形疟；混合感染在所有鉴定出虫种和混合栏内都打“V”；2、发病日期指病人和家属说病人发热的日期；3、临床初诊指病人被临床诊断为疟疾，疑似疟疾，感冒，不明原因发热或其它疾病。

年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表年镇雄县疟疾项目卫生院对村督导记录表督导人员：督导日期：。

消除疟疾工作督导表(疾控机构)(1)肇庆市消除疟疾工作传染病督导表（疾控机构）督导单位：被督导单位：项目内容督导内容年度计是否存有201*、201*年的年度计划、方案、是口否口督导频次：划总结总结、督导通报、督导频次机构人员保障措施资料管理寄生虫病专门有科室或相关科室设置专(兼)防治疟疾职技术人员配置设立消除疟疾工作领组与消除疟疾相关文件是否整理归档201*、201*年疟疾防治季度报表、校对年度报表是否汇总整理底稿、填报时是否存在缺项201*、201*年全县（市、区）血检总人数是否达（0.5‰）是口否口1名口2名口3名口是口否口有口否，未整理归档口报表是否汇总是口否口上报是否及时是口否口是否整理存档是口否口201*年血检人数：201*年血检人数：发热病人血检201*、201*同年对所辖单位的复核血片（5%）、201*翌年末复核血片数：201*年有否有反馈反馈201*翌年末复核血片数：201*年是否有反馈是否对医院确诊病例复核确诊疟疾24小时内报告两万五千病媒六小时处置（①两周内的发热病人调查②采血③灭蚊措施）进行病例调查发热病人血清学监测（14天内送省）是否有完整的疫情处置原始报告201*、201*年培训计划、教材、通知、培训科熊、总结等资料201*、201*年县级临床医生专业技能情况是口，例否口①诊断后24小时报告数：②报告病例数：③报告率：①发热病人调查人数：②需采血人数：③室内灭虫平方数：室外防蚊平方数：①案调查病例数：②报告病例数：③个案调查率：有口无口是口否口齐全口不齐全口应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：应培训人数：201*、201*年创纪录培训人数：疫点处置消除措施培训课程201*、201*年底县级检验情况人员培训情况201*、201*年医生卫生临床医生培训情况201*、201*年卫生院镜检咨询服务人员培训情况培训201*、201*年卫生院院防疫人员培训情况应人数：201*、201*年累计职业培训人数：应培训人数：201*、201*年累计职业培训人数：201*、201*年健康高等教育计划、总结、材料、齐全口不齐全口照片等资料广播、电视宣传消除措施健康教育报刊宣传黑板报、宣传栏、画发放宣传单张横额居民疟疾防治知识知晓率调查中小学生疟疾防治知识知晓率调查有口无口播放次有口无口期数次板报、宣传栏期数：发放宣传单张数量：制作横幅数：①调查人数：②知晓人数：③知晓率：①调查人数：②知晓人数：③知晓率：督导组人员签名：年月日陪同人签名：年月日扩展阅读：关于开展201*通知年底消除疟疾工作督导的通知(1)关于开展201*消除疟疾工作的综合督导的通知各县区（管理区）卫生局、市疾病公共安全控制中心：根据《湖南省201*-201*年消除疟疾行动计划》的要求，为进一步了解我市消除结核病疟疾工作进展情况，查找消除疟疾工作中存在的存在问题，推动我市消除疟疾工作的顺利完成，经研究决定，我局拟于201*年10月组织有关人员对三类县进行督导。

消除疟疾督导记录表消退林州市疾控中心消减疟疾督导记录表科室参加人员地点及单位方法及及时长结果内容问题查看上级文件、工作方案、计划与总结查阅到村工作督导计划、记录与例会等查阅总结资料劳务补助登记资料查看报表及疫情登记本查阅病例服药督导记录是否全程足量治疗：查阅疟疾病例流行病学个案调填写是否完整：查表疫点基本情况调查奥奈县：疫点主动病例侦查记录表：查阅疫点处置资料疫点处置室内滞留喷洒记录表（活动疫点）：处置报告：疟疾休止期化疗治疗情况统计表：查阅间日疟病例休止期根治记疟疾休止期治疗服药督导表：录间日疟疾病例休根治疗登记表：查阅培训计划、教材、通知、签到、照片、总结等资料（包括对本级相关工作人员和村医）查阅健康教育计划、材料、照片、总结等；资料流动人口管理资料；督导意见：历史纪录人被调查单位领导签字：林州市疾控中心消除疟疾镜检站督导记录表科室参加人员地点及单位方法及内容时间结果及问题查看与发热员病人血检有关的文件：一、文件资料组织工作方案、工作总结：监督管理办法或制度，各类表格：镜检站血检登记本：镜检站教育工作职责：二、上墙资料：疟原虫镜检操作规程：1、省中心下发的试剂架是否在用：2、镜检其他工作台上要有：显微镜、新载玻片、染过色的玻片、发热病人血检登记本、香柏油、擦镜纸、B2铅笔；试剂墙头四个100ml的滴瓶（是否贴标签），三、镜检具备的物品和用具分别是吉氏原液、二甲苯、蒸馏水、甲醇；标本盒、脱油纸本、染色方盘、配应用液用的指管、冲洗用水。

（有什么在字上以打√，无则打×）3、血检登记本登记项目是否齐全：4、是否有当月血检几片：1-3月份完成数：四、血检完成情况没有完成任务的原因：督导意见：记录人：被调查单位领导签字：扩展阅读：华坪县乡级消除疟疾项目现场督导与评估新平彝族傣族自治县执行指南华坪县消除疟疾项目现场督导与评估执行指南（一）目的1、核实各级项目报表数据质量；2、及时发现解决执行中存在的问题；3、指导帮助下级项目医务人员识别解决问题，提高各级项目各级管理人员的技能与管理能力；4、评估房地产项目工作进展。

贵定县城关镇全球基金疟疾项目管理督导表被督导村：村村医（签名）：
督导活动期限：项目第季度
督导要点督导情况
项目工作情况及核实
1、健康教育物资接收与发放情况；县项目办未下发（）、乡镇已将县项目办下发物资分发给村级（）；乡镇下发记录：有（）、无（）
2、健康教育情况；村上是否有板报或宣传栏：是（）、否（）村上是否有宣传底稿可查：是（）、否（）如果有，则有（）次。

3、疟疾病例治疗补助领取情况；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，是否已经领取补助：是（）、否（）
4、现诊病人治疗/休根治疗病人核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实治疗是否属实：是（）、否（）治疗是否规范：是（）、否（）
5、疫点处置情况核实；本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实处置情况是否属实：是（）、否（）处置是否规范：是（）、否（）
6、主动病例侦查情况真实性核实。

本季度该村无任务（）、有任务（）；
如果有任务，经核实侦查是否真实：是（）、否（）侦查是否规范：是（）、否（）
整改情况
督导提出的整改意见：
督导人：督导日期：年月日。

疟疾防治工作调查表_____年省（自治区、直辖市） 县（市、区）行政区划代码 □□□□□□一. 疟疾流行情况1.1 受威胁人口数 □□□□□□□□1.2 疟疾病例数 □□□□□□ 1.2.1 疑似病例数 □□□□□ 1.2.2 临床诊断病例数 □□□□□ 1.2.3 血检确诊病例数□□□□□1.2.2.1 间日疟阳性人数 □□□ 1.2.2.2 恶性疟阳性人数 □□□ 1.2.2.3 混合感染阳性数□□□ 1.2.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数 □□□ 1.3 重症病例数 □□□□ 1.4 血检确诊重症病例数 □□□□1.5 感染地类型1.5.1 当地感染病例数 □□□□ 1.5.2 输入病例数 □□□□□ 1.6 疟疾死亡病例数□□□□ 1.6.1 确诊疟疾死亡人数 □□□ 1.6.2 重症疟疾死亡人数 □□□ 1.6.3 恶性疟疾死亡人数□□□1.7 发生突发疫情起数□□□□1.7.1 未及时发现或处理的突发疫情起数 □□□ 1.7.2早期发现并控制的突发疫情起数□□□二．防治工作情况2.1 现症病人治疗□□□ 2.1.1 治疗病人数 □□□ 2.1.2 规范治疗数 □□□2.2 休止期治疗（服药）2.2.1有疟史人数□□□表 号：卫统30表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2007]30号2.2.2 疟史病例休治数□□□2.2.3 疟史病例全程休治数□□□2.2.4 重点人群应服药人数□□□□2.2.5 重点人群实服药人数□□□□2.2.6 重点人群全程服药人数□□□□2.2.7 全民应服药人数□□□□2.2.8 全民实服药人数□□□□2.2.9 全民全程应服药人数□□□□2.3 预防服药2.3.1 应服药人数□□□□□2.3.2 实服药人数□□□□□2.4 媒介控制2.4.1 药浸蚊帐数（包括长效蚊帐数）□□□□□2.4.2.1 室内喷洒保护人数□□□□□三、监测工作情况3.1 发热病人血检3.1.1 血检人数□□□□□□3.1.2 血检阳性数□□□□3.1.2.1 间日疟原虫阳性数□□□3.1.2.2 恶性疟原虫阳性数□□□3.1.2.3 混合感染阳性数□□□3.1.2.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□3.2 居民带虫调查3.2.1 带虫调查人数□□□□□3.2.2 阳性人数□□□3.2.2.1 间日疟阳性人数□□□3.2.3.2 恶性疟阳性人数□□□3.2.4.3 混合感染阳性数□□□3.2.5.4 其它（包括三日疟、卵形疟）阳性数□□□填报单位名称：单位负责人（签名）填表人（签名）报出日期《疟疾防治工作调查表》说明一、调查目的了解各疟疾流行县开展疟疾防治工作的情况。