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第五章温病常用诊法第五章温病常用诊法目的要求l．掌握温病常见的舌象、斑疹、白的辨析。
2．熟悉发热、神志异常、痉、厥脱等的辨析。
3．了解齿象的临床意义。
基本内容1．重点讲授发热、神志异常、痉、厥脱等症的形成机理、类型及鉴别要点。
2．明确斑疹、白疒形态、分布、成因、诊断意义。
3．舌诊的内容在下篇《温热论》中结合相关条文进行讲述。
4．简介齿象诊察意义。
教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。
一、辨舌（舌诊的内容在《温热论》中结合相关条文进行讲述。
）辨舌，又称舌诊，是通过对舌苔和舌质及其形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。
它是温病诊断中的一种非常重要的方法。
舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等脏腑有许多经络相通，同时又与肺、小肠、大肠等脏腑有间接的联系，从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系。
温病过程中舌的变化既迅速又明显，凡脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等等，都能较客观地反映在舌象上。
温病舌诊的临床意义大致有以下几方面：（1）区分病邪类型：由于温邪性质的差异，温病所表现出的舌苔有所不同。
手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，足少阴肾经挾舌本，足厥阴肝经络舌本······足太阳之筋，其支者，别入结于舌本；足少阳之筋，入系舌本······这些说明五脏六腑都直接或间接的通过经络、经筋与舌相连。
（2）分析病机证侯：通过舌象的观察，可以了解温病过程中各个阶段不同的病机变化及证侯类型。
（3）判断病情传变：温病过程中的病情轻重与预后，与病邪的轻重、浅深、正气的强弱、盛衰，特别是津液的存亡密切相关，而这些都可以从舌象的变化上反映出来。
（4）指导立法用药：由于舌象变化能比较客观、准确地反映温病内在的病机变化，因而对选方用药有重要的指导意义。
舌象的变化主要为舌苔和舌质两个方面。
17.温病的诊法辨舌、齿，斑、疹（1）17. 温病的诊法辨舌、齿辨斑、疹（1）同学们好，上次课呀，咱们讲的是温病的辨证，主要讲了卫气营血辨证和三焦辨证，同时呢还又谈了它们之前的关系。
今天哪，咱们就讲温病的常用诊法。
温病的常用诊法和《中医诊断学》讲的四诊，内容一样。
因为《中医诊断学》所讲的四诊的内容，它适用于各个学科，中医的所有领域都适合。
那么温病为什么又提出一个常用诊法了呢？就是在临床的诊断上啊，它有一些特殊性，要特别强调一下。
我们临床辨证论治，第一步首先是要进行四诊，也就是搜集临床资料，把病人的临床资料进行了全面的收集之后，再用我们的中医理论知识，进行加工、分析，然后才能辨证。
也就是说呀，辨证的第一步必须先要“诊”，然后才能“辨”，辨完之后才能“治”。
所以这个诊、辨和治，是一个系列的过程。
在温病的过程中，因为它有一些临床特殊的症状和体征，所以要特别地强调一下。
另外，还有一些症状和体征要进行临别。
你比如说，同是一个昏迷的病人，但是他昏迷的表现不一样，它的病因、病机、治法就都不一样。
所以同样是昏迷，各种不同的表现，就需要进行鉴别。
所以这一章啊，有些内容同学们可以自学，有些内容要重点讲一下。
下面咱们首先讲第一个部分，辨舌、验齿。
也就是舌诊和齿诊。
观察病人的舌象的变化和牙齿的变化，来对它作出诊断。
第一个部分，先是辨舌。
辨舌呢分舌苔和舌质两部分。
咱们是先讲苔，后讲质。
人的舌长在口腔，它虽然是很小的一个面积，但是它的在疾病的过程中对我们诊断来说，占有非常重要的意义。
因为舌肌它是一块肌肉，它和五脏六腑，直接、间接都有联系。
也就是说呀，五脏六腑的经脉，有的是直接和舌联系，有的是间接和舌联系。
总而言之都有联系。
所以它能反映五脏六腑的病变。
这是从舌质来看。
那么舌质外边还有一层舌苔，上面有一层苔，在正常的情况下，舌质是淡红色，叫淡红舌嘛。
薄白苔。
舌肌本身哪是鲜红色，但是因为它外面有一层半透明的薄膜，因为这个半透明薄膜掩盖了它的鲜红色，所以就是淡红色。
《温病学》总论之第五章温病常用诊法2.验齿：“齿为肾之余，龈为胃之络” ①牙齿干燥 A.光燥如石：齿面干燥，但仍有光泽。
（胃热伤津，温病初起，恶寒无汗，卫气被遏，不能宣布津液） B.燥如枯骨：齿面干燥而无光泽。
（肾阴枯竭） C.齿燥色黑：齿面干燥无津，其色焦黑。
（邪热入下焦，肝肾阴伤，虚风渐动）②齿龈流血 A.齿缝流血色红而痛，牙龈肿痛。
（胃火冲激） B.齿缝流血色浅，牙龈无肿痛。
（“龙火内燔”，阴虚火旺，或说肾火上炎）二. 辩斑疹白培斑疹，见于温热病；白培见于湿热病。
形态：斑：形如粟米或如大豆，甚或连接成片，斑斑如绵纹，不高出皮肤，压之不裉色，皮下紫斑。
疹：形如粟米，高出皮肤，拂之碍手，压之裉色的皮下红色丘疹。
形成机理斑：阳明热毒（气分）窜入血分，灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下。
（气血两燔）疹：太阴风热，窜入营分，卫有邪阻，营有热逼，使血液瘀于肤表、血络之中。
（卫营同病）斑，发于肌肉，胃；疹，发于皮肤，肺。
斑疹出现的临床意义：色泽：红活荣润为顺；色艳红如胭脂，血热炽盛；紫赤如鸡冠花，为热毒深重；色黑，为热毒极盛，最为凶险；但黑而有光泽，还有生机；黑而晦暗，预后不良。
形态：松浮，预后良；紧束，预后不良。
疏密：分布稀疏，均匀，说明热邪轻浅，预后良；稠密融合成片，斑斑如绵纹，预后不良。
斑出热解，预后良；斑出热不解或甫出即没，预后不良（正气衰败，无力托邪）。
斑宜清化—清热凉血化斑（凉血散血、养阴、活血）。
（勿宜提透）疹宜透发—透热外达（辛凉轻解）。
（勿宜补气）夹斑带疹—疹多以透为主，兼清；斑多以清为主，可以兼透。
阳斑阴斑—气不摄血（脾不统血），脾气虚甚至肾阴虚：人参、黄芪、党参，补气摄血；脾肾阳虚：干姜、附子加入，补气温阳固摄止血。
白培形如粟米，内有淡黄色浆液（水疱）。
一般见于胸腹部和颈项部，四肢很少，面部尤其少，破溃后有浆液流出，可自行消退，不留斑痕或色素沉着。
一般在湿热病一周左右发生，出一次汗发一次培。
第五章、温病的常用诊法（一、辨舌、验齿）诊法，属于《中医诊断学》的内容。
为什么这一章又特别提出温病的常用诊法呢？这是因为温病的临床诊断有一定的特殊性，有些内容需要加以特别强调。
临床辨证论治首先要进行四诊，通过四诊收集临床资料，再把全面收集的临床资料运用中医学的理论进行加工、分析，然后才能辨证。
也就是说，辨证必须先“诊”，然后才能“辨”，最后才能落实到“治”。
诊、辨、治是一系列的过程，缺一不可。
在学习温病学的过程中，有一些特殊的临床症状和体征要特别加以强调外还有一些症状和体征要进行鉴别。
比如说，同是昏迷的病人，但由于昏迷的表现不同，病因、病机、治法就都不一样，当然就需要认真鉴别，这就属于诊法所要讲的内容。
这一章有些内容可以自学，有些内容要重点讲述。
一、辨舌、验齿辨舌、验齿也就是舌诊和齿诊，是通过观察病人舌象的变化或牙齿的变化，作出诊断的诊法。
1．辨舌辨舌，分为望舌苔与望舌质两部分。
人的舌长在口腔，它虽然体积很小，但是对疾病的诊断有着非常重要的意义。
舌肌称为舌质、舌体，是肌肉脉络组织，它内联五脏六腑。
五脏六腑昀经络有的直接与舌联系，有的间接与舌联系，它们的功能状态都能通过经络反映到舌面上来，所以舌质的变化能反映五脏六腑的病变。
舌肌上的经脉是相当丰富的，所以它的血液很充盈，颜色是鲜红的。
因为它上面覆盖了一层薄白苔，所以透过舌苔看舌质就是淡红的了。
舌苔是附着在舌面上的苔状物，由胃气蒸化胃津夹浊气而生成。
在正常的情况下，舌苔是薄白的。
正常的薄白苔应该是透过舌苔能够隐隐约约地看到淡红的舌质。
如果看到的舌质是鲜红光剥的，那就说明没有舌苔了。
如果只见舌苔而看不到舌质，那就是厚苔。
通过望舌质的变化，可以观察脏腑的虚实、气血津液的盈亏、阴阳的盛衰。
通过望舌苔的变化，可以观察感受邪气的性质、病位的浅深、胃气的强弱。
在温病的发展过程中，卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，所以舌象的变化主要反映在舌苔上。
营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。
（1）辨舌苔舌苔的变化主要见于卫分证与气分证。
总的来说，舌苔薄与白就标示着邪浅病轻，舌苔厚与黄就标示着邪深病重。
关于舌苔的生成与变化，在《叶香岩外感温热篇》第12条下章虚谷的注释中说：“舌苔如地上初生之草”这句话是说，舌上正常的薄白苔就如同地上春天初生的草一样，嫩草茸茸，并不茂盛，薄薄一层，透过小草可以看见地皮。
在第14条下他又注释说：邪入胃则生苔，如地上生草也。
然无病之入常有微薄苔如草根者，即胃中之生气也。
若光滑如镜，则胃无生发之气如不毛之地，其土枯矣。
胃有生气而邪入之，其苔即长厚，如草根之得秽浊而长发也。
虚谷以地上生草比喻舌上生苔，这个比喻非常恰当。
草的生长，一是需要土壤，一是需要阳光，一是需要水分，一是需要肥料。
舌上生苔与地上生草一样，生成舌苔的土壤是舌，体，阳光就是人体的阳气，因为胃为后天之本，所以这里是指胃的阳气，简称为胃气或胃陌。
水分就是人体内的津液，也主要来自于胃，简称胃阴或胃津。
人体内的肥料是什么？是浊气。
健康人有没有浊气呢？有。
因为人在生存的过程中不断地在进行新陈代谢，也就是气化，这个气化过程要不断地产生浊气，但是健康人体内的浊气有一定的量，不可能没有，但也不会过多。
上述这些差件都具备了，就可以生成舌苔。
可以说，胃中的阳气蒸化胃阴，又夹杂着浊气布于舌面，就形成了正常的薄白苔，所以章虚谷比喻正常入的舌苔如“初生之草”，但是它必须有根。
就如同地上刚刚长出来的小草，虽然嫩而矮小，但是有根，人体正常的舌苔就应该是薄白而有根。
所谓有根，就是紧紧地附着在舌．面上，擦之不掉，刮之不去。
一刮就掉的是浮苔，是无根之苔。
如果前面所说的几个条件发生变化，草的生成也就发生变化。
比如说，阳光不充足，草就枯黄了。
水分不足，草就干枯而死了。
没有肥料的不毛之地，草也不能生长。
在人体内，如果胃的阳气不足，无力蒸化，就不能生成舌苔。
胃的津液不足，也不能生苔。
人体内没有浊气是不可能的，有生命的人就存在新陈代谢，就会产生浊气，但是浊气必须靠胃气的蒸化才能分布到舌面生成舌苔。
胃中的阳气．足与胃中的阴液不足都不能生成舌苔，舌面都足光的，二者如何区别呢？要望舌质。
胃阳不足的舌质是淡白的，这是因为，阳气不足，对血液的推动力不够，血液不能营养舌面而致舌面缺血，所以舌质的颜色比正常浅。
胃阴不足的舌质是鲜红的，这是因为，津液不足，血液浓缩，所以舌质的颜色比正常深口形成厚苔的原因是浊气盛，这与肥料充足草就疯长的道理一样，浊气多了舌苔就厚。
在外感病中，外界的邪气侵犯人体，体内的浊气增多，就可以形成厚苔。
在温病过程中，观察舌苔主要反映卫．气这两个阶段的病变一般来说，热邪在卫分多见簿白苔。
这是因为，热邪在表，还没有人里，脏腑功能还没有发生变化。
如果再进一步发展，邪渐入里，把舌苔烤黄了，就出现薄黄苔。
但是因为还没有完全入里，所以舌苔不厚。
如果热邪深入到气分，就见黄苔。
因为气分热盛必然损伤津液，所以舌苔不仅黄，而且燥。
由于热邪深入到脏腑，干扰了人体的正常生理功能，使新陈代谢发生障碍而致浊气盛，所以舌苔就变厚。
总之，气分证的舌象特点是可见黄厚干燥苔。
如果热邪特别盛，再发展就可以形成灰苔、黑苔。
这个道理就如同烤馒头一样，先烤黄了，再烤就糊了，变成灰、黑色。
在湿热病中，舌苔不仅厚而且腻。
由于湿热病是外感湿与热两种邪气，所以舌苔的变化还与湿和热两种邪气的比重有关。
病变初起以湿邪为主，舌苔见白而厚腻。
如果热邪逐渐显露，就出现淡黄厚腻苔，热再重，就可以出现黄厚腻苔。
如果湿热逐渐化燥，还可以见黄厚干燥苔。
总而言之，温病的卫分证与气分证主要反映在舌苔的变化上。
从舌苔的薄与厚，可以判断邪气的轻重、病位的浅深；从舌苔的颜色，可以判断邪气的性，质以及程度的轻重。
(2)辨舌质营分证、血分证主要反映在舌质的，变化上，其特点是舌质色绛。
这是因为。
热邪已经深入到血脉之中，不仅胃阴已大伤，而且迸一步导致刁扣津液的损伤，阴液大伤就不能生苔。
所以一般来说，营分证血分证多呈舌光绛无苔。
《叶香岩外感温热篇》第14条说：再论其热传营，舌色必绛口绛，深红色也。
”其所以呈深红色，是因为血中津液损伤，血液浓缩而使舌的颜色变深再进一步发展，就由绛变紫。
总之，在温病的过程中尽管有三焦所属脏腑与卫气营血各个阶段的变化，但是从舌象来看，不外舌苔与舌质的变化。
舌苔主要反映卫分、气分的病变，舌质主要反映营分、血分的病变望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少；望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重望舌苔的润燥一般情况下润者多为津液耒伤或有湿邪，爆者多属热盛津伤。
望舌质，主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营、血损伤的程度。
在临床实践中，必须要把舌苔与舌质结合起来观察，一般来说．卫气同病；卫营同病、气营两燔、气血两燔这类证候的舌苔与舌质都有变化，必须综合分析。
比如说，病人舌质绛紫苔黄燥，就可以判断黄燥苔是气分热盛，而舌质绛紫说明血液损伤也很严重，二者结合起来看，就可以明确诊断为气血两燔证。
2验齿关于验齿的问题，在《叶香岩外感温热篇》第30条中写得非常简明扼要。
叶天士说：再，温热病看舌之后，亦须验齿。
齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。
”这段话指出了验齿分为望牙齿与望齿龈两个方面。
(1)牙齿干燥在温病的过程中，牙齿干燥是因为热邪损伤津液所致。
牙齿干燥又可以分为两种类型，一种类型是牙齿表面干燥但有光泽，在《叶香岩外感温热篇》第31条中称为光燥如石”就是说，牙齿表面虽干，但形体不枯。
叶天士说：“齿若光燥如石者，胃热甚也。
”这种情况是胃热炽盛而消耗胃津，以致律液不能濡润牙齿，所以它表面干燥。
但热邪并未损伤肾精，肾精不虚，精能生髓而充养牙齿，所以表面虽干但仍有光泽。
叶天士又说：“若无汗恶寒，卫偏盛也，辛凉泄卫，透汗为要。
”这句话就是说，温病初起无汗，恶寒，牙齿表面干燥，但有光泽，这是由于外邪侵袭，卫分邪气盛，阳气被邪气阻遏，肺的宣发功能障碍，不能正常地输布津液于牙齿，所以牙齿表面干燥。
这种情况就用宣表法治疗用辛凉的药物透泄表邪使表解汗出卫气通畅就能，够输布津液于牙齿。
牙齿干燥的第二种类型是燥如枯骨色。
所谓干燥如枯骨色，是指牙齿不仅表面干燥，而且里面也干燥，就是像枯骨一样，灰白晦暗没有光泽。
叶天士说：“若如桔骨色者，肾液枯也，为难治。
”就是说，热邪深入下焦．使肾阴耗竭，精枯髓干不能充养牙齿而致燥如枯骨口因为齿为骨之余，所以通过观察牙齿如枯骨色，就可以推断全身的骨骼也同样是干枯的，这种情况当然难治。
叶天士通过观察牙齿的变化就能看出这么深刻的问题，他的这种判断非常符合临床实际。
在临床上，肝肾衰竭的病人，到后期如果见到牙齿如枯骨色，一般都难以救治。
(2)齿缝出血齿缝出血，就是指齿龈出血。
齿龈出血也有两种情况，有实与虚之分。
《叶香岩外感温热篇》第33条说：“而初病齿缝流清血痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。
”就是说，如果温病初起齿缝流血清稀而色鲜红，伴见齿龈肿痛者，是因为胃火冲激损伤龈络，属实证。
如果齿缝流血面不伴见齿龈肿痛，是因为“龙火内燔”。
所谓“龙火内燔”，就是指龙雷之火上炎，也就是肾阴虚而相火旺，虚火上炎损伤龈络，属虚证。
