一、某市某社区，常住人口 7414 人，外来人口 731 人，社区内 60 岁以上老人1191 人（占16%），该社区有 7名卫生服务人员（2名全科医生， 2明护士，2名助理医生和一名公共卫生人员），2014 年该社区卫生服务站开始责任医生进家庭试点工作，并开展社区慢性病管理工作，根据以上情况，回答下列问题：
（本题总分 25 分）
1、若在该社区开展健康信息的收集工作，齐基本步骤包括哪些方面（7 分）P7（小本）
1）收集资料前的准备
2）明确调查对象
3）知情同意
4）开始调查
5）记录表的核查
6）结束，调查员签名，日期，联系电话等
7）资料的保存
2、社区慢性病管理所使用的健康调查表一般包括哪些内容（7分，P2、9、14）
1）个人基本信息
2）生活方式信息
3）健康体检信息
3、如何识别不合逻辑的健康信息记录（6 分， P24）
4、看对信息判断，是否有违背常识的数据
1)直接审阅所收集人健康记录表
2)建立计算机数据库结构时对相应变量设定范围或合法输入值
3)在数据录入完成后应用计算机进行逻辑言错误识别，可通过编程序找出不和逻辑的的变量值。
5、对已收集的健康相关信息从哪几个方面进行信息管理(5 分， P26)
1)录入人员培训
2)数据导入
3)录入数据的签到和核实
4)健康信息的传递和接受
①通知客户到键管中心
②打印结果邮寄客户
③电子邮件发布
④电话通知
⑤短信通知客户
⑥客户反馈
5)客户反馈记录
二、张先生， 50 岁，25 年吸烟史，本人无糖尿病，血压 150/90mmhg ，体质指数25，总胆固醇L,经常用冠心病和脑卒中综合危险度评估波对张先生评估，评估结果为：张先生的缺血性心血管病的患病风险是，比一般人群高倍，应建议他尽快控制健康危险因素，降低发病的风险，请根据张先生情况回答一下
问题（本题总分 20 分）
1、健康风险识别一般包括哪两种方法（3 分）健康体检，健康评估
2、请根据心血管疾病风险评估的方法，列出参与评估的危险因素，并指出哪些是可以改变危险因素的（5 分）
在进行心血管疾病的综合风险预测时，基本的因素是血压、血胆固醇、吸烟、糖尿病、 BMI 、年龄、性别
可改变的危险因素有：血压、吸烟、总胆固醇、血糖、 BMI
3、结合本案例，清简述健康风险评估的基本模块（6 分）
健康信息（问卷、体检）
危险度计算评估报告：危险因素信息，疾病风险评估结果，健康教育、干预建议
4、经计算，如果张先生能给加强健康管理，他的患病风险会减少到 %，请问张先生的可降低风险度（理想危险度）是多少并简要解释理想危险度的意义和计算方法（6 分）
%%=1%
意义：鼓励人们修正不健康行为。假设个人已经将每个不健康行为修正到一个目标水平算出的危险度三、刘女士， 49 岁，三年前在单位例行体检时发现血糖超标，后在医院确诊为糖尿病，正在接受糖尿病药物治疗，用药三年以上，近期出现头晕头痛的症状，准备进一步入院检查，平时每日在家里操持家务，几日体育锻炼，喜吃油炸烟重食物，口味重，无烟酒嗜好，最近睡眠质量差，每
日只能睡 3-4 小时，其母亲死于尿毒症，父亲卒于脑梗，作为她的健康管理师，请根据刘女士情况，回答下列问题（总分 25 分）
1、请为刘女士设计此次健康体检的项目计划，应包括的主要项目有哪些（9 分）
一般检查：身高、体重、血压、脉搏
物理检查：内、外、妇科、五官科等实验室检查：常规性化（肝功、肾
功、血生化、血脂、血糖、尿酸等）（重点：糖尿病及其并发症，周围神经，心脑血管，动脉硬化，肾功）
2、针对刘女士情况，简述糖尿病管理要点（8 分）
饮食，运动，体重。血糖监测，药物治疗，并发症管理，心理、睡眠。五个要点：健康教育、合理饮食，运动，药物，自我监测
3 、请为刘女士设计一套适合在家庭环境下实行的非药物干预计划（8
分）饮食、运动、体重、血糖监测、心理、睡眠、并发症管理
四、某省会城市的一个城市结合部社区，常住人口约 3 万，近二十年来快速城市化，农业人口比例大幅下降，生活方式改变很大，居民中超重、肥胖者较多，高血压、糖尿病、痛风患者增长很快，也经常听到居民有突发脑卒中或查出直（结）肠癌、乳腺癌患者，当地政府和社区卫生服务中心决心要对居民开展规范的健康管理，以预防和控制这些健康问题，请回答下列问题（本题总分 30 分）
1、要开展社区人群健康管理，第一步应做什么简述其主要内容和方法
第一步，健康信息全集
内容： 1）一般情况：性别、年龄、文化程度、收入等
2）健康状况、既往史、家族史
3）生活方式：膳食、体力活动、吸烟、饮酒
4）体格检查（身高、体重、腰围、血压等）和血尿实验室检查（血脂、血糖）
方法：问卷 + 体检
2、第二步应开展什么工作如何开展（方法）如何表示其结果开展这项工作的主要作用或目的是什么（10 分）
健康风险评估和健康评价 ;问卷和危险度计算 ;相对危险性，发病率，绝对危险性;发现看起来健康无症状，可能在未来发生疾病或导致死亡的潜在危险，识别导致危险的因素，通过控制和预防致病因素，达到预防疾病或延迟发生的目的。
3、第三步要开展健康教育指导和危险因素干预，请回答下列问题：
（1）列举在健康教育时比较常用的健康行为改变理论（4 分）
1）“知信行“模式， 2）健康信念模式， 3）自我效能理论， 4）行为改变的阶段理论
（2）对该类人群开展生活方式指导时，应该包括哪些基本内容（3 分）
1）减少钠盐摄入，平衡膳食，2）控制体重，3）控烟，4）限制饮酒，5）体育运
6）减轻精神压力，保持心理平衡， 7）健康教育自我监测
