妇产科学指导：子宫肌瘤的诊断金标准

妇科常见疾病分级诊疗指南宫颈疾病1．宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)：包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前病变。

CIN分为3级，CINⅠ级指轻度不典型增生，CIN Ⅱ级指中度不典型增生，CIN Ⅲ级指重度不典型增生及原位癌；2．宫颈浸润癌： (1)I期：ⅠA1期镜下诊断的浸润性宫颈癌，肿瘤浸润深度＜3mm，宽度小于7mm；ⅠA2期浸润深度3－5mm，宽度小于7mm；ⅠB期肿瘤肉眼可见，或镜下诊断时肿瘤范围超过ⅠA2。

(2)II 期：肿瘤超过宫颈，但未侵犯骨盆壁或阴道下1/3。

(3)Ⅲ期：肿瘤到达骨盆壁或/和阴道下1/3，或引起肾积水或肾脏无功能。

(4)IV 期：肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆范围以及发生远处转移。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院常规妇科检查及宫颈碘试验或醋酸试验有异常，疑有宫颈恶变者转二级医院处理。

二级医院接收转诊患者行宫颈TCT、HPV 检测，有阴道镜检查指征者行阴道镜检查，必要时镜下宫颈活检：(1)假设为CINI－II，按照《临床诊疗指南－妇产科学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)处理。

(2)假设为CINIII或ⅠA1-IIB期宫颈浸润癌，根据《临床诊疗指南－妇产科学分册》的治疗方案处理，医院可予治疗。

(2)假设为III期及以上的浸润癌转三级医院治疗。

三级医院医院应具备外、内科综合实力。

有宫颈癌手术治疗经验，经妇科肿瘤医师培训基地培训过的副主任医师及以上职称的医师，可接收宫颈癌根治术患者。

完成治疗后，可转二级医院随诊。

子宫内膜癌子宫内膜不典型增生：指子宫内膜腺体增生并有细胞不典型，表现为在单纯型或复杂型增生的基础上，腺上皮细胞增生，层次增多，细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加、核深染，见核分裂像。

不典型增生可分为轻、中、重三度，重度不典型增生约1/3可发展为子宫内膜癌。

一、子宫光滑肌瘤临床路径标准住院流程（一）合用对象。

第一诊断为子宫光滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全 / 次全切除术或经腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术（ICD9CM-3：）（二）诊断依照。

依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.病史：月经杂乱等；2.体征：子宫增大、质硬；3. 辅助检查：超声检查（必需时需要行盆腔核磁和/ 或 CT检查）。

（三）治疗方案的选择和依照。

依据《临床诊断指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生第一版社）1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征：（1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10 周子宫；（2）月经过多、继发贫血；（3）有压迫症状；（4）可疑恶变。

2.无手术和麻醉禁忌证；3.术前检查齐备；4.征得患者和家眷的赞同。

（四）临床路径标准住院日为≤11 天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断一定切合 ICD10： D25 子宫光滑肌瘤疾病编码；2.当患者同时拥有其余疾病诊断时，但在住院时期不需特别办理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时，能够进入路径。

（六）术前准备 3 天，一定的检查项目。

1.血惯例、血型；2.尿惯例；3.生化检查（包含电解质、肝肾功能、血糖）；4.凝血功能；5.感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) ；6.心电图；7.胸部 X 光片；8.超声检查；9.宫颈刮片（有条件可选择 TCT或 CCT）；10.阴道洁净度检查；11.其余依据病情需要而定（如血清 CA125、 hCG等）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用机遇。

1. 按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕 285 号）应用预防性抗菌药物；2.预防性用药时间为术前 30 分钟；3.手术超时 3 小时加用一次抗菌药物；4.术后 72 小时内停止使用预防性抗菌药物。

（八）手术日为住院第 2-4 天。

1. 麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或结合麻醉，必需时全麻；2.术顶用药：止血药物和其余必需用药；3.输血：必需时；4.病理：白腊切片（必需时行冰冻检查）。

子宫肌瘤是女性生殖道最常见的一种良性肿瘤，由子宫平滑肌组织及纤维结缔组织组成，常见于30～50岁生育年龄的妇女，35岁以上妇女约20%有子宫肌瘤。

1.子宫肌瘤的病因：确切的发病因素不明，好发于生育年龄妇女，大部分绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩，提示子宫肌瘤的发生与雌、孕激素相关。

发生肌瘤部位的瘤组织选择性地保留较高浓度的雌、孕激素或受体，同时肌瘤局部对其代谢能力相对不足，以致局部雌二醇、孕酮浓度过高。

一些上皮生长因子、神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。

2.分类：按肌瘤所在部位分为宫体和宫颈肌瘤，前者多见。

肌瘤原发于子宫肌层向不同方向生长，按其与子宫肌壁的关系分3类。

（1）肌壁间肌瘤：位于子宫，肌层内，占总数的60%～70%.
（2）浆膜下肌瘤：肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的30%.
（3）粘膜下肌瘤：向子宫粘膜方向生长，突出于宫腔，黏膜层覆盖，占总数的10%～15%.子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤。

肌瘤变性有：玻璃样变；囊性变；红色变（可有急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等临床表现，剖面呈暗红色，质软，漩涡状结构消失）；及肉瘤变（多见于年龄较大妇女，在短期内迅速增大或伴不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能）。

后者为肌瘤的恶性变。

妇科1。

1子宫肌瘤病史1．病史摘要：陈美英，女，40岁。

主诉：月经量增多三年。

患者既往月经正常，周期30天左右，经期5-6天，无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。

近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感，经期感头昏、头晕、四肢无力.生育史：G2P l，10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环，取环后月经量无明显减少。

发病以来，食欲尚好,有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。

既往身体健康，无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。

否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史.月经：14，5—6／30，量中等,轻度痛经,白带正常;生育：l—0-2-1。

家族史无特殊情况。

2．病史分析（1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史，出血持续时间、出血量、有无组织物排出,出血时有无阵发性腹痛，有无晕厥等。

通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等.(2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。

妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应，出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出.子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。

功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。

(3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天。

②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。

可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点。

体格检查1．结果：T 37.4℃,P 80次／分,R 20次／分，BP ll0／80mmHg。

一般情况可，发育正常，营养状况中等,表情自如，神志清晰，自动体位,检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及；头颅及五官无异常,巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软，无压痛,无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。

1.症状
多数患者无症状。

子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大。

（1）月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，多见于较大的肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤。

主要表现为经量增多、经期延长，严重时可致贫血。

（2）下腹部包块：当子宫增大超过12周妊娠大小时，于下腹正中可触及不规则质硬包块。

（3）白带增多：黏膜下肌瘤合并感染可致脓血性白带。

（4）疼痛：肌瘤一般不引起疼痛。

肌瘤增大压迫邻近器官、血管、神经，可出现下腹胀痛或隐痛。

带蒂肌瘤扭转、红色变性可致急腹痛。

黏膜下肌瘤刺激子宫收缩，可致痉挛性疼痛。

2.体征
体积较大的肌瘤可在下腹部触及肿块。

妇科检查时，肌壁间肌瘤表现为子宫增大，活动，质硬，外形不规则，有单个或多个结节突起浆膜下肌瘤可游离于子宫外，活动度大，易与附件肿医`学教育网搜集整理瘤混淆；黏膜下肌瘤时子宫呈均匀性增大，带蒂的黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤可自宫颈口脱出至阴道内。

临床医学中的妇产科疾病诊断与治疗近年来，随着医疗技术的不断进步和妇产科疾病的不断增多，对于妇产科疾病的诊断和治疗也提出了更高的要求。

本文将从妇产科疾病的常见诊断方法、主要疾病的诊断要点和治疗策略等方面进行探讨。

一、妇产科疾病的常见诊断方法在临床医学中，妇产科疾病的诊断通常需要多种方法的综合运用。

其中包括以下几种常见的诊断方法：1. 体格检查：体格检查是妇产科疾病诊断的基本手段之一。

通过对患者的外观、生殖器官的触诊、扪诊、听诊等进行综合评估，可以初步判断疾病的性质和病变程度。

2. 影像学检查：影像学检查在妇产科疾病的诊断中起着重要作用。

常见的影像学检查包括超声波检查、X线检查和磁共振成像(MRI)等。

这些检查可以清晰地显示患者的生殖器官结构，帮助医生准确定位病变部位和大小。

3. 实验室检查：实验室检查是妇产科疾病诊断中的重要环节。

通过患者的血液、尿液、分泌物等样本的化验，可以了解患者的血常规、生化指标、细菌感染情况等，帮助医生了解疾病的病理生理变化。

4. 切片病理学检查：切片病理学检查是妇产科疾病诊断中的“金标准”。

通过对组织标本的切片和染色观察，可以明确病变的类型和程度，为治疗方案的制定提供依据。

二、常见妇产科疾病的诊断要点妇产科疾病涉及到多个病种，每一种疾病都有其特定的诊断要点。

下面以宫颈癌、子宫肌瘤和妇科炎症为例，介绍其诊断要点：1. 宫颈癌的诊断要点：宫颈癌是妇产科中常见的恶性肿瘤之一。

通过宫颈涂片、宫颈组织活检和HPV病毒检测等方法，可以判断宫颈癌的存在与否以及病变的严重程度。

2. 子宫肌瘤的诊断要点：子宫肌瘤是一种常见的良性肿瘤，多发生于育龄期妇女。

通过超声波、MRI等影像学检查，可以确认子宫肌瘤的位置、数量和大小，为选择合适的治疗方法提供依据。

3. 妇科炎症的诊断要点：妇科炎症是妇产科疾病中常见且容易发生复发的疾病之一。

通过外阴和阴道检查、分泌物涂片、细菌培养等方法，可以确定炎症的类型和病原体，为使用抗生素治疗提供准确的依据。