解除劳动关系协议书
甲方（用人单位）：
乙方（劳动者）：
身份证号：
乙方于【】年【】月【】日入职甲方处工作,【】年【】月【】日在【】受伤，于【】年【】月【】日经【】社保局认定为工伤，【】年【】月【】日经【】劳动能力鉴定委员会鉴定为【】级伤残。现乙方向甲方提出解除劳动合同，要求甲方支付工伤待遇，现依据《工伤保险条例》及有关规定，甲、乙双方经自愿平等、协商一致原则，达成如下协议：
一、乙方因个人原因自愿与甲方解除劳动关系，甲、乙双方均同意，甲方一次性向乙方支付人民币【】元，其中包括一次性伤残就业补助金、经济补偿金等（其中还包括月份应支付的工资、未结算的加班费、未休年休假工资及其它应当支付的金额等）。
二、上述款项通过银行转账的方式向乙方支付，支付时间为【】年【】月【】日前。乙方收款账户信息为：
三、由基金（政府）承担的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金，由甲方到基金申请取得以后，如数支付给乙方，具体数额按政府实际支付的金额为准。
四、乙方确认履行双方劳动合同期间的权利义务本协议自签订协议之日起立即终止，并确认工作期间的工资及加班费等所有费用甲方已全部支付完毕，且没有任何异议。公司向员工支付一次性补偿金（包括工伤补偿、工资、加班费、经济补偿金等），双方确认不存在其他争议。
五、乙承诺并保证，乙方收到上述费用后，乙方不再要求甲方承担可能发生的工伤后续费用以及由此而引起的其他费用，乙方不会要求甲方另行再支付任何其他与工伤或解除劳动合同有关的任何款项，不以任何理由和方式向甲方索取任
何费用，并保证不得以任何理由再追究甲方的任何责任，不再以任何理由、任何方式再向甲方主张任何权利。
六、乙方离职后对已知悉的甲方信息负有保密义务，不得利用在甲方获得的商业机密（包括经营方式、客户名单等）从事有损于甲方名誉或者利益的行为，并返还隶属于甲方所有权或者使用权的所有物品。
七、乙方于本协议签订之日起3日内办理完毕离职手续，乙方有必要依据甲方的离职管理规定办理离职手续。
八、甲乙双方签订本协议之时，双方劳动关系即为解除，已签订的劳动合同立即被终止。
九、本协议签订后乙方承诺并保证不以任何理由、任何形式向甲方主张任何权利，双方无任何其他纠纷。否则同意先行返还依照本协议第一条约定支付的经济补偿金。
十、本协议附件为：甲方营业执照、乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件,由各方当事人自行签字确认与原件相符)
十一、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
十二、本协议盖章签字后立即生效。
甲方：（签字盖章）乙方：（签字捺指纹）
年月日年月日
