低分子肝素在产科的应用 ppt课件

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低分子肝素钠注射液皮下注射方法通用课件

适应症
用于预防和治疗深静脉血栓形成、肺栓塞以及急性冠脉综合征等
禁忌症
对本品过敏者、有严重出血倾向者、孕妇及哺乳期妇女禁用
02 注射方法
注射部位
注射部位选择
低分子肝素钠注射液应选择腹部、大腿前外侧或上臂三角肌下缘等部位进行注射。
注射部位轮换
为避免局部组织损伤，应定期轮换注射部位，并保持适当的注射间距。
低分子肝素钠注射液还可能导致血小板减少、骨质疏松等不良反应，如出现不适，应及时就医。
过敏反应是低分子肝素钠注射液的罕见不良反应，如出现过敏症状，应立即停止注射并就医。
04 培训与教育
医护人员培训
医护人员应接受低分子肝素钠注射液皮下注射的专业培训，确保掌握正确的注射技巧和注意事项
。
培训内容应包括药物作用机制、适应症、禁忌症、剂量计算、注射部位选择、注射方法、注射后
注射后按压时间
注射后应按压注射部位3-5分钟，避免揉搓，以免引起皮下
出血。
药物保存与运
温度要求
低分子肝素钠注射液应保存在28℃的冷藏环境中，避免冷冻和阳
光直射。
运输包装
应使用保温箱或保温袋进行包装，确保在运输过程中温度保持稳定。
有效期管理
应定期检查药品有效期，确保药品质量。
药物经济学考虑因素
03 安全注意事项
药物相互作用
01
避免与非甾体抗炎药、口服抗凝药、糖皮质激素、依诺肝素等具有相互作用的药物同时使用，因为它们可能会增加出血风险。
02
如果必须同时使用其他药物，应咨询医生或药师，以确保安全。
特殊人群用药
01
02
03
孕妇和哺乳期妇女

低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用

低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用目的分析并研究低分子肝素治疗胎儿生长受限的临床应用效果。

方法将104例胎儿生长受限的患者分为观察组和对照组，每组各52例。

对照组采用低分子右旋糖酐配合丹参治疗，观察组采用低分子右旋糖酐配合低分子肝素治疗，比较两组患儿的临床疗效。

结果观察组患儿的宫高情况、股骨长、胎儿双顶径、腹围以及头围均明显优于对照组，观察组胎儿的生物物理评分明显优于对照组，脐动脉血流速度等情况明显低于对照组，新生儿的体重情况高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论低分子肝素可改善胎盘血流量，能够促进胎儿增长，可有效治疗胎儿生长受限，且对于胎儿和母体均较安全。

标签：低分子肝素；胎儿生长受限；低分子右旋糖酐胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）可对胎儿的生存质量造成严重危害，可引起胎儿畸形、早产、足月儿体重下降，围生儿死亡率显著高于正常胎儿，其新生儿远期可能并发大脑发育障碍、智力水平低下，其成年发生冠心病、高血压和糖尿病的概率明显增加。

因此，对FGR积极有效的治疗可以显著改善围生儿的预后[1-2]，对提高人口素质有重要意义。

FGR的发病机制目前尚不明确，研究认为与孕妇妊娠期血液的高凝状态有关，低分子肝素具有降低血液黏稠度、改善胎盘血供功能的作用。

国内外有研究证实，低分子肝素治疗FGR的效果显著。

本院妇产科对FGR患儿运用低分子肝素治疗取得了较为满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2012年4月～2013年4月收治的104例FGR患者为研究对象，年龄23～48岁，平均（31.40±2.14）岁；其中单胎妊娠102例，双胎妊娠2例；无畸形胎儿，无染色体畸形患者。

将所有患者随机分为观察组和对照组，每组各52例。

两组患者的年龄、病情等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法对照组患者采用低分子右旋糖酐配合丹参治疗，观察组采用低分子右旋糖酐配合低分子肝素治疗。

低分子肝素的临床课件

5 项随机对照临床试验，入选骨盆骨折手术、髋关节置换和膝关节置换的病人 7344 例，随访 11 天静脉血栓栓塞发生率比标准的依诺肝素又减少 50% 以上。
低分子肝素应用的相关事项
一、低分子肝素的使用时间对于 ST 抬高的心肌梗死，一般使用 7 天就可以了。如果病人发现左室附壁血栓、伴发房颤或者因为心功能不全仍然卧床，应用的时间需要根据具体情况确定。对于 ST 段不抬高的急性冠状动脉综合征，行介入治疗者，术前不停，术后根据具体情况而定；不进行介入治疗者，病情稳定后（无休息胸痛、心电图 ST 段无变化、肌钙蛋白不升高）停用低分子肝素。对于大手术后静脉血栓栓塞的预防，使用低分子肝素 8-10 天即可；内科病人应根据情况确定使用期限，需要长时间使用者，应逐渐过渡到使用华法林。对于静脉血栓栓塞的治疗，用至 INR 达标连续 2 日后停用。
肝素对因子 IIa 的灭活有赖于肝素 - 抗凝血酶 - 因子 IIa 三联复合物的形成，这需要糖单位的数目达到 18 个或者以上，少于 18 个糖单位不能灭活因子 IIa 。因子 Xa 的灭活无需形成三联复合物，少于 18 个糖单位的肝素仍可使因子 Xa 灭活。肝素分子多数在 18 个糖单位以上，对于因子 IIa 和 Xa 的灭活比例几乎是一样的；而低分子肝素一半以上的分子小于 18 个糖单位，不能灭活因子 IIa ，但仍能灭活因子 Xa ，因此，低分子肝素灭活因子 Xa 和因子 IIa 的比例为 2-4/1 。
二、尚未替代普通肝素的地方
作为介入治疗的常规，介入治疗术中使用普通肝素是有关指南中推荐的做法；心脏、血管手术围手术期间或者体外循环手术还是用普通肝素；第二代、三代溶栓药物治疗指南中也推荐使用普通肝素，但在这一领域，低分子肝素将最终取代普通肝素；对于 DIC 的治疗，仍然推荐使用小剂量普通肝素；也有趋势逐渐使用低分子肝素用于肾透析的体外抗凝。

低分子肝素的应用ppt课件

• 治疗组在尿蛋白定量、血清白蛋白及总胆固醇3项指标的恢复方面均优于对照组。
肾脏疾病肾病综合征（NS）
• 36例肾病综合征患者在常规治疗基础上加用低分子肝素 (5000LXU皮下注射，每日1 次，连续应用 2周) ，对照组 20 例常规治疗，使用低分子肝素 2周，观察24小时尿蛋白定量 , 血白蛋白,血脂,血胆固醇, 尿量,浮肿,并发症( 急性肾功能不全) 情况。
• 由于某些蛋白从尿中排出，肝脏代偿性合成蛋白及脂肪增加，引起机体凝血、抗凝及纤溶系统成分紊乱、血小板功能异常、血液黏稠度增加而出现高凝状态。
• 类固醇激素的使用加重了高凝状态，故抗凝治疗日益受到重视。
肾脏疾病肾病综合征（NS）
• 选择原发性肾病综合征患者60例,随机分为治疗组和对照组各30例。
低分子肝素的优点
• 简单、有效、方便的治疗方案 • 可预测的抗凝效果，不需要实验室监测，降低费用 • 血小板减少症的危险性下降 • 减少了出血危险 • 固定剂量治疗能够在家庭使用，减少费用
活多史VS 低分子量肝素（进口）
商品名通用名
生产企业
速碧林
低分子量肝素葛兰素史克钙
克赛
赛诺菲安万特
法安明诺易平
• 低分子肝素治疗原发性肾病综合征疗效较好,值得临床推广和应用。
李德林《吉林医学》2010年第9期
肾脏疾病肾病综合征（NS）
• 上海交通大学附属儿童医院报道使用低分子肝素（治疗难治性肾病伴高凝状态患儿15例，与另15例使用潘生丁治疗的患儿做对照，剂量以抗因子Xa活性单位（AXaIU）计，60~100AXaIU/（kg・d），每天上午皮下注射，疗程2~4周，配合激素及免疫抑制剂。
•
肝素具有强酸性，并高度带负电荷

低分子肝素在产科领域的应用规范

推荐使用LMWH（证据等级：专家共识）
国际相关低分子肝素在妇产科应用的指南推荐
低分子肝素在产科应用的安全性及注意事项
（2）出血倾向： ▪ 发生率为1.5%-20%，表现为鼻血、牙龈出血、阴道出血、血尿、
便血。对于产后出血，分娩前至少停药12小时可以有效预防产后出血。 ▪ 应注意监测出血征象，血小板（计数、聚集功能）以及其他凝血指标（APTT、TT、PT、INR、D-二聚体）。应对方式：减量或停药；止血、对症治疗。
LMWH在产科的临床应用
▪ 2021年4月我国《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》强调高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段。
▪ 健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选；妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药物[2]，见图1。
低分子肝素在产科领域的应用规范
LMWH在产科的临床应用
1、防治静脉血栓栓塞症 ▪ 静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep
venousthrombosis,DVT）和肺动脉栓塞（pulmonary embolism,PE）。研究提示LMWH有助于预防孕产妇VTE发生。
LMWH在产科的临床应用
LMWH在产科的临床应用
2、子痫前期 ▪ 近年来，研究提示LMWH可能对子痫前期（PE）有预防和治疗作用。
在子痫前期治疗时，其作用如下： (1)有抗凝、抗血栓、增强纤溶活性作用，需要指出的是低分子肝素对已形成的血栓没有溶栓作用，只能抑制新血栓的形成及抑制刚形成的小血栓进一步发展并促使纤溶系统溶栓，避免再发生微循环障碍。
LMWH在产科的临床应用
(2)可改善血管内皮细胞损伤。 (3)能改善胎盘循环、脐动脉S/D值下降，围生期窒息率下降，期待治疗时间延长，改善围产儿预后。 (4)子痫前期患者基础肝素水平及其抗凝活性均比正常孕妇下降50%。因此，应用低分子肝素可补充内源性肝素的不足。 (5)低分子肝素对妊娠期高血压疾病肾脏损伤有一定的防护作用，可减少尿蛋白。 LMWH可早期抑制肾小球系膜细胞和内皮细胞增殖，可减少尿蛋白的排出。 (6)有降压、利尿、消肿作用。

低分子肝素的临床应用PPT课件

O
O HO OH
达肝素 Dalteparin 硝酸解聚法
OR
Linhardt RJ, Gunay NS. Semin Thromb Hemost 1999;25(suppl 3):5-16
依诺肝素（克赛）：独特的制备工艺
碱性解聚在终末基团形成双键
普通肝素活性位点克赛 Beta 消除 2个完整的活性位点标准低分子肝素亚硝酸脱氨基作用活性位点变性
自伤
卒中
交通事故
冠心结病核
高血压心脏病
气管、支气管糖、尿肺病病
下呼吸道感染
慢性气道阻塞性疾病
卒中
冠心病
HIV/AIDS
78.3万
133.2万
468.9万 582.5万
15-59岁
60岁以上
WHO统计数据, http://www.who.int/en/TFPI 组因子 vWF +VIII
Xa
TFPI
X
IIa (凝血酶)
纤维蛋白血栓
TFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Willebrand factor
低分子肝素优于普通肝素
较高的抗Xa/IIa比值,较高的抗Xa/IIa活性表示抗栓作用更强，出血风险小较长的半衰期, 依诺肝素一天1-2次皮下注射即可保持抗凝效果生物活性稳定, 皮下注射几乎100%吸收，生物利用度接近100% 抗凝作用具有可预测性肝素诱导的血小板减少症发生率低对血小板激活为主形成的血栓抗凝作用优于UFH
•
DVT
DVT（年发生率）
<16 year少见

低分子肝素防治自然流产中国专家共识解读PPT课件

(4) 对妊娠期间发生 VTE、合并 PTS 的 RSA 患者建议使用治疗剂量的 LMWH，并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理，给药至少至产后 6~12 周或更长时间 ( 根据血栓情况决定 )。 (5) 对于无VTE史或近期无VTE表现但妊娠期间血浆 D- 二聚体水平明显增加、合并 PTS 的RSA 患者可根据 D- 二聚体水平适当调整 LMWH 的使用剂量。
③既往有动静脉血栓史的 APS 患者建议计划受孕当月月经干净后使用治疗剂量的 LMWH 并联合 LDA，检测到成功妊娠后，持续用药至分娩前 24~48 h 停药，分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 6 周。 ④ SAPS 患者对于 SAPS 患者，其 LMWH 的使用方案与 PAPS 相同，但同时要根据原发病情联合使用糖皮质激素、免疫抑制剂和免疫调节剂，并建议与风湿免疫科共同管理。 ⑤妊娠期间发生 VTE 合并 APS 的 RSA 患者建议使用治疗剂量 LMWH，并根据血栓形成部位与血管外科、心胸外科等相关学科共同管理，给药至少至产后 6~12 周或更长时间 ( 依据血栓情况决定 )。
arthritis，RA) 等。
合并 SLE 的 RSA 患者 LMWH 的应用
(1) 对所有合并 SLE 患者推荐于计划妊娠当月即开始使用 LDA，持续用药直至孕 36 周或计划分娩前 1 周。 (2) 对 APL 阴性且无高危因素的 SLE 患者可单独使用 LDA，在妊娠晚期给予预防剂量的 LMWH，分娩前 24~48 h 停药。如单用 LDA 仍发生妊娠不良事件，建议下次一旦确诊妊娠即开始联合使用 LDA 和预防剂量 LMWH，持续整个孕期，分娩前 24~48 h 停药。 (3) 对 APL 阴性但合并肾病综合征的 SLE 患者此类患者形成血栓风险升高，应当计划妊娠，并从备孕当月月经干净开始，给予预防剂量 LMWH，直至整个孕期 ( 分娩前 24~48 h 停药 )，分娩后 12~24 h 继续给药至少至产后 2 周。

肝素在妇产科的应用探讨(1)

DIC治疗方案
一、治疗原发病及消除诱因原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和恢复单核-巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发展。
DIC治疗方案
二、抗凝治疗是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。
VII activated, rFVIIa) 主要用于那些对
其他治疗措施效果不明显的严重出血患者。
产后出血与凝血功能障碍
补液越快越好？晶、胶体怎么补？
输血及凝血因子的量与时机？
肝素何时用？用量？检测指标？
切除子宫的时机
休克纠正后重要脏器功能的保护
郑州大学第三附属医院
39
产后出血及凝血功能障碍
弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)传统定义：一般以Muller Berghdus 在1995年论述为准 “DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制”
6、红细胞沉降率＜10mm/h。
DIC治疗
DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：
1、去除产生DIC的基础疾病及诱因； 2、阻断血管内凝血过程； 3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平； 4、抗纤溶治疗； 5、溶栓治疗； 6、对症及支持治疗。
近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。
新概念的特点：

低分子肝素钠护理ppt课件

精选版
10
注射毕停留10s ?
用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器
嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口3~10min?，力度以皮肤下陷1cm为度
捏起皮肤的手松开后，皮肤还原，针道会成“Z” 字形，减少药液外渗。
精选版
11
注射毕停留10s ?按压3~10min?
注射完毕后停留10s再拔针可使药液基本扩散，皮下组织充分吸收针头前面的余液，也避免拔针时药液反流而刺激皮下毛细血管引起出血。拔针时回抽注射器活塞，会将针头内的余液抽回注射器，避免由于重力作用而将这些余液漏入真皮及皮下，从而减少了发生皮下出血的机会。
精选版
1
有出血危险的器官损伤（消化性溃疡，出血综合征，出血性脑血管意外等）
对肝素及低分子肝素量过敏
有与使用低分子肝素钠有关的血小板减少症病史的患者
产后出血及严重肝功能不全者
患有严重的肾病的胰腺病变，严重高血压，严重颅脑损伤的患者和术后期患者
精选版
2
途径：皮下注射
部位：上臂三角肌下缘腹部
精选版
6
为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边，左右交替注射，2次注射点间距2cm。注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。
精选版
7
注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红
平卧屈膝位、坐位
消毒局部皮肤嘱患者提起腹壁皮肤形成皱
精选版
16
穿刺抽吸
如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。

低分子肝素在复发性流产治疗中的作用PPT课件

疗程

产褥期是否继续使用LMWH存在争议。 D.WareBranch等提到: 在英国，推荐用法是在产后3一5天继续使用肝素 (尤其是剖宫产分娩者); 而在美国，推荐用法是到产后6周。但是RajRai认为产褥期深静脉血栓的风险非常低:在小于35岁的产妇中机率为0.30/1000，而在大于35 岁的产妇中为0.72/1000。从而提出:在具有产后高血栓风险的产妇中继续治疗，比如剖宫产分娩者、肥胖者、发生先兆子痫者及年龄大于35岁者等。
④UFH和LMWH还可促进内皮细胞合成并释放组织因子途径抑制因子(TFPI)，通过形成FXa一TFPI 复合物或直接与组织因子结合来抑制外源性凝血途径:但LMWH刺激合成的TFPI具有更高的活性。

代谢

LMWH在体内主要通过肾脏代谢，半衰期为UFH的2~4倍，皮下注射后为3~6小时;肾功能衰竭者其半衰期会有不同程度延长。
疗程

使用LMWH常从早孕期开始。可选择在血HCG诊断妊娠或者B超确定宫内妊娠后开始用药。前者用药时间相对较早;而后者则能排除异位妊娠及同时判断胚胎宫内发育情况，两者各具优点。治疗过程中，如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血一纤溶指标检测项目恢复正常，可考虑停药。但停药后必须每月复查凝血一纤溶指标及监测胎儿发育情况，有异常时重新用药。必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊娠前24h~48h停止使用。
不良反应

国内外文献报道，孕期使用LMWH对于母、胎都是比较安全的。
LMWH主要可引起母体的不良反应有:过敏反应、出血、血小板减少及骨质疏松等。从母体角度考虑，LMWH的药物不良反应发生机会很小;但是在发生药物过敏、严重的出血事件及HIT时仍要注意及时停药。而对于骨质疏松，通常可以合并使用钙剂及VitD预防。而LMWHc（速碧林）中含有钙离子,应用过程中不象一般的肝素,勿需大剂量补钙

低分子肝素在产科的应用PPT课件

首先要对粮食有明确的定位对其特点加以新的诠释202011243妊娠期vte产后和再复发的预防accp9所有妊娠期vte女性推荐产后至少使用6周的预防剂量或中等剂量的lmwh或ufh目标inr2030而非不用预防治疗2b级妊娠再发vte风险较低者前次vte与某个短暂性危险因素有关不是因为妊娠或使用雌激素推荐产前高度警惕不用预防治疗2c级妊娠再发vte风险中高度者单次自发的vte妊娠或雌激素相关的vte原有多次自发性vte而未接受长期抗凝推荐在产前使用预防剂量或者中等剂量的lmwh2c级长期接受抗凝治疗者推荐整个孕期采用治疗剂量或其75量的lmwh并在产后重新开始长期抗凝而非仅采用预防剂量2c级当今国内外粮食安全形势发生了新变化必须重新认识粮食安全问题
产科高凝可能引起……
。。。。。。。。
2018/8/18
5
产科抗凝治疗已受到重视
2004年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出我国“十五”攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。
产科领域的抗凝治疗应用越来
越受到重视.
6
一、产科抗凝治疗的适应症
非产科类
1、遗传性血栓形成高危因素者（血浆C
12
肝素抗凝治疗的监测
抗凝不足抗凝过度
APTT低于正常值的1.5倍或PTA>60％
APTT超过正常值的2.5倍或PTA<25％
注意!
注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。
13
肝素诱导的血小板减少症
低分子肝素在产科相关疾病中的应用
南方医科大学南方医院妇产科王志坚教授
1
产科抗凝治疗

低分子肝素的保胎作用【妇产科课件】

（81mg/d)+肝素（5000-10000IU/12h) ✓ 使用至分娩前、产后数周内
LMWH治疗不明原因RSA
Mantha S et al ：LMWH治疗不明原因RSA meta分析
LMWH治疗不明原因RSA
结果 ✓ LMWH有增加活产的趋势 ✓ 各个试验异质性太大，样本量不足 ✓ 不仅需要更多的RCT，也必须规范给药剂量和方法
2009
Rey E,et al.
Kupferminc M,et al.2011
LMWH治疗RSA的循证医学
Panayiotis D et al：肝素治疗APS相关RSA meta分析
LMWH治疗RSA的循证医学
结果 ✓ 肝素（或LMWH)联合阿司匹林比单用阿司匹林治疗APS相关
的RSA治疗效果更好，特别是针对早期自然流产 ✓ 推荐从孕前开始使用阿司匹林
不追求标准诊断抗凝成功率不一定与抗体滴度有关单纯IgA抗体阳性问题抗体的反复、多次检测抗体阴性的血栓前状态原发性与继发性磷脂抗体综合症
LMWH治疗APS的机制
尚未完全明确 ✓ 抗凝：与AT-Ⅲ结合，促进内皮细胞合成释放TFPI、tPA
并下调PAI-1
✓ 促纤溶：促进纤溶酶原向纤溶酶转化 ✓ 保护磷脂：与APA、β2GP-1结合，剂量依赖性地干扰其
99%的上限）
第12届APS国际研讨会诊断标准
APS：必需至少一项临床标准和一项实验室标准浅表静脉血栓不作为临床标准胎盘功能不良检查 ➢ 胎心监测异常，NST阴性 ➢ 超声多普勒：脐动脉舒张末期无血流状态 ➢ 羊水过少 ➢ FGR aCL-IgA不能作为APS的诊断标准
RSA需注意的问题
遗传性易栓症、复发性自然流产、子痫、胎儿生长受限和突发胎儿宫内死亡

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蛋白S蛋白及抗凝血酶Ⅲ蛋白缺乏、FVL变异等)
2、有血栓栓塞病史者
3、妊娠合并心脏病患者(如心脏换瓣术后、
风湿性心脏病、二尖瓣病变伴心房颤动者等)
7
抗凝治疗的适应症
产科类
1、产科合并症或并发症：（如妊娠期高血压疾病、
妊娠合并子宫肌瘤红色变性、妊娠期胎盘功能低下、FGR、 ICP、妊娠期脂肪肝、妊娠合并SLE等）
骨折
应用肝素75 mg/d治疗12~20周以上，可引起钙盐消耗，引起症状性脊柱骨折、骨质疏松症等，故在肝素治疗中应注意补钙。
16
三、妊娠期及产褥期抗凝治疗的安全性
美国胸科医师协会（ACCP） 2012年制定的血栓治疗和预防指南（第九版 ACCP9），对妊娠期及产后静脉血栓和血栓形成倾向的预防和治疗
。。。。。。。。
2017/10/11
产科抗凝治疗已受到重视
2004年美国妇产科学会将抗凝治疗作为重点提出我国“十五”攻关课题之一就是抗凝治疗在妊娠期高血压疾病的前瞻性、对照性研究。
产科领域的抗凝治疗应用越来
越受到重视.
6
一、产科抗凝治疗的适应症
非产科类
1、遗传性血栓形成高危因素者（血浆C
2、不良妊娠史、凝血检查异常者 3、剖宫产术后静脉栓塞症者 4、产科DIC抢救（如胎盘早剥、羊水栓塞、重症肝炎） 5、其他：如OHSS等
8
（二）肝素
分子量
普通肝素 10~56ku （ unfractionated heparin，UFH）
FDA认证
C类药
抗凝机制
优缺点
对凝血酶和凝血活缺：①剂量较难掌握，性因子 Xa 有抑制作过量可引起自发性出用血；②长期应用可发生骨质疏松和脱发皮疹、药热等通过戊糖序列与抗凝血酶结合，激活抗凝血酶而产生抗凝作用优：①不通过胎盘，目前没有胎儿致畸和出血风险的证据②无需药物监测，半衰期长，无出血副反应，口服易吸收等
症状常于应用肝素5d后出现，迟发性血小板减少是其首要表现，局部皮损表现为痛性红斑或皮肤坏死，严重者将并发急性全身性反应。在肝素治疗过程中经常监测血小板计数是最重要的预防措施，若 PLT<50×109/L，则应立即停药。
15
出血
严重出血，立即停止抗凝治疗，使用特殊对抗剂，危重病引起过度失血为目的。
12
肝素抗凝治疗的监测
抗凝不足抗凝过度
APTT低于正常值的1.5倍或PTA>60％
APTT超过正常值的2.5倍或PTA<25％
注意!
注意有无出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。如有出血征象，即使凝血参数在适当范围，也提示抗凝过度。
13
肝素并发症
14
肝素诱导的血小板减少症
9
低分子肝素 3~10 ku （ lowmolecular weight heparin ， LMWH）
B类药
第九版美国胸科医师协会制定的溶栓与抗栓指南建议(ACCP9)妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE
妊娠期常用抗凝剂的特点对比
C C
Kopp SL，Horlocker TT．Anticoagulation in pregnancy and neuraxial blocks．Anesthesiol Clin，2008，26：I-22．
PT、 APTT轻度缩短
纤维蛋白原增加 50%
红细胞沉降率增快
纤维蛋白溶解时间明显延长
血液处于高凝状态，具血栓形成倾向
3
妊娠期血液高凝-病理性因素
遗传性因素 •因子ⅤLeiden（FVL）突变 •凝血酶原G20210A突变
获得性因素 •病理性：高血压、糖尿病、肾病 •产科高危：子痫前期、子痫、妊
•遗传性抗凝血酶缺乏症
•遗传性蛋白C或S缺乏症 •异常纤维蛋白原血症 •高同型半胱氨酸血症
娠剧吐、羊水过少、FGR
•免疫性：抗磷脂综合征、SLE •医源性：OHSS、IVF-ET等
Williams Obstetics.23 rd ed.New York;McGraw-Hill 2010
产科高凝可能引起……
以及抗血栓药物应用管理做
了相关推荐。
2017/10/11
妊娠期抗凝药物推荐
1、妊娠期考虑母体的药物推荐妊娠期，推荐LMWH而非UFH预防和治疗VTE（1B级） 2、妊娠期考虑胎儿的药物推荐
正在抗凝治疗的VTE女性若怀孕，前3个月、孕晚期和分娩前推荐用LMWH 而非UFH（1A级）。长期VKA治疗并预备妊娠者，推荐经常行妊娠试验，确认妊娠则改LMWH ，而非预备怀孕时换用LMWH（2C级）妊娠女性，如果对肝素严重过敏且不能使用LMWH ，建议限制使用磺达肝素及非肠道的凝血酶抑制剂（2C级）妊娠女性，避免使用口服凝血酶抑制剂（达比加群）和因子Ⅹa抑制剂（利伐沙班，阿哌沙班）（1C级）
2017/10/11
哺乳期抗凝药物推荐
哺乳期妇女抗凝治疗的药物选择
正在使用华法林、醋硝香豆醇或UFH的哺乳期女性，若母乳喂养，可以继续使用（1A级）正在使用LMWH、达那肝素或重组水蛭素的哺乳期女性，若母乳喂养，推荐继续使用（1B级）母乳喂养的女性，不推荐用磺达肝素（2C级）母乳喂养的女性，不推荐用达比加群、利伐沙班，阿哌沙班（1C级）哺乳期女性预防性使用小剂量阿司匹林者，推荐继续使用（2C级）
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肝素治疗的监测监测内容：
① 肝素：APTT （主要反映内源性凝血途径）。为正常
值的1.5~2.0倍；凝血酶原活动度（PTA）在35%~50%之间； ②LMWH：应使D-二聚体（D-D）水平维持于0.3~0.5 mg/L 之间，当D-D低于0.3mg/L即停药；
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抗凝治疗的监测
监测周期
最初治疗阶段（每日或隔日监测1次）规律治疗阶段（每周监测1次）稳定维持阶段（每2~4周监测1次）监测最长间歇（每3月监测1次）
低分子肝素在产科相关疾病中的应用
产科抗凝治疗
主要内容： 1、抗凝治疗的适应症 2、抗凝治疗药物的种类 3、抗凝治疗的监测 4、妊娠期和产褥期抗凝治疗的安全性 5、抗凝治疗在产科疾病中的具体应用
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妊娠期血液高凝-生理性因素
正常妊娠妇女血液循环
凝血因子Ⅱ、 Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、 Ⅸ、Ⅹ
血小板无变化
凝血因子 ⅩⅠ、ⅩⅡ