肝硬化腹水的治疗指南-2006 英国
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肝硬化腹水的治疗指南
肝硬化腹水的治疗指南肝硬化腹水是肝硬化晚期的常见并发症之一，由于门脉高压、肝脏功能受损等原因导致腹腔内渗出大量蛋白质含量高的渗出液所引起。
腹水的形成不仅会给患者带来身体不适，还会严重影响患者的生活质量。
本文将就肝硬化腹水的治疗方法进行详细介绍，希望能够为患者提供帮助。
1. 药物治疗利尿剂利尿剂是治疗肝硬化腹水的首选药物，主要通过促使肾脏排出更多的尿液来减少体液滞留。
常用的利尿剂包括螺内酯、呋塞米等。
患者在使用利尿剂的同时应密切监测体重变化和尿液输出量，以调整药物剂量。
抗生素肝硬化患者合并腹水易引起腹腔感染，因此在治疗腹水的同时，常规使用抗生素预防感染的发生。
选择抗生素要根据病原体敏感性及过敏史来确定。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ACEI或ARB药物可有效降低门静脉高压，减少肾小球滤过压力，有助于减少腹水积聚，降低腹水再出现的几率。
2. 饮食调理低钠饮食肝硬化腹水患者在饮食上应尽量控制钠的摄入，避免食用过咸的食物，以减少体内水分潴留。
高蛋白饮食必须确保摄取足够的优质蛋白质，以维持肝功能和全身代谢的正常运转，并帮助改善腹水情况。
补充维生素腹水患者常因肝脏功能受损而导致维生素吸收能力下降，因此应适当补充维生素，尤其是维生素B族和维生素C。
3. 外科手术腹水穿刺术对于腹水积聚较多，药物治疗无效的患者，可考虑进行腹水穿刺术，通过穿刺腹腔，抽取积聚的腹水，缓解腹水压迫症状。
腹腔减压术对于腹水进展迅速、合并腹腔感染等情况严重的患者，可考虑进行腹腔减压术，通过手术方式减轻腹水引起的压力，改善患者的症状。
4. 中医治疗中药汤剂部分中药具有利尿、消肿、调节肝脏功能等作用，可在西药治疗的基础上辅助应用，帮助改善腹水的症状。
针灸疗法针灸疗法可以调节肝脏功能、改善腹部循环，对减轻肝硬化腹水有一定的帮助。
结语肝硬化腹水是一种严重的并发症，对患者的生活质量和健康造成较大影响。
在治疗肝硬化腹水时，应综合考虑药物治疗、饮食调理、外科手术和中医治疗等多种方法，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的疗效。
肝硬化腹水治疗指南ppt
腔静脉压力下降,导致右房压力下降,心输出量增加。 3h时达最大效应。肺毛细血管楔压(PCWP)6h时降低, 如无胶体补充会继续降低。血压平均下降8mmHg左右。
腹穿后循环功能不全得严重性与生存率有关。
腹穿后得扩容
使用代血浆还就是白蛋白尚有争议。
国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品(白蛋白20－25％浓度 8g/L)。
低钠血症:＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l,不必限水,可 安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症(血钠121-125mmol/l)有争议。 英国得意见就是,一旦血钠≤125mmol/l,应停用利尿
剂并继续观察。本领域得共识就是血钠≤120mmol/l 就是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l,建议扩 容。 琥珀明胶(Gelofusine)、聚明胶肽(Haemaccel)、4、5 ％得白蛋白溶液,含有与生理盐水相同得钠浓度。 扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰 好。
苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解得危险。
利尿剂
螺内酯(安体舒通) 呋塞米(速尿) 阿米洛利 布美她尼
螺内酯(安体舒通)
醛固酮受体拮抗剂,作用于远端肾小管,排钠保钾。她
就是肝硬化腹水得初始治疗药物。初始剂量为 100mg/d,可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天 起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠与利尿效果好。 副作用:大多数副作用与抗雄激素得作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育与女性月经不规则。 亲水性得坎利酮(canrenoate,醛固酮结抗剂)钾衍生物 可以明显减少男性乳房发育得副作用。她莫昔芬 20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要得副作用就是高钾血症,限制了其在腹水 中得应用。
腹穿后循环功能不全得严重性与生存率有关。
腹穿后得扩容
使用代血浆还就是白蛋白尚有争议。
国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品(白蛋白20－25％浓度 8g/L)。
低钠血症:＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l
腹水患者若血钠＞125mmol/l,不必限水,可 安全使用利尿剂,只要肾功能没有明显恶化。
血钠≤125mmol/l
中度低钠血症(血钠121-125mmol/l)有争议。 英国得意见就是,一旦血钠≤125mmol/l,应停用利尿
剂并继续观察。本领域得共识就是血钠≤120mmol/l 就是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l,建议扩 容。 琥珀明胶(Gelofusine)、聚明胶肽(Haemaccel)、4、5 ％得白蛋白溶液,含有与生理盐水相同得钠浓度。 扩容会加重水钠潴留,但正常肾功能伴有腹水比肾衰 好。
苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解得危险。
利尿剂
螺内酯(安体舒通) 呋塞米(速尿) 阿米洛利 布美她尼
螺内酯(安体舒通)
醛固酮受体拮抗剂,作用于远端肾小管,排钠保钾。她
就是肝硬化腹水得初始治疗药物。初始剂量为 100mg/d,可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天 起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠与利尿效果好。 副作用:大多数副作用与抗雄激素得作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育与女性月经不规则。 亲水性得坎利酮(canrenoate,醛固酮结抗剂)钾衍生物 可以明显减少男性乳房发育得副作用。她莫昔芬 20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要得副作用就是高钾血症,限制了其在腹水 中得应用。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南中华医学会肝病学分会一、概述腹水(ascites)是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1，2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO)制定了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗(2001)》。
2004年美国肝病学会(AASLD)制定了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制定了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制定过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级证据质量高（A）进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信度中（B）进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低或非常低（C）进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐强度等级强（1）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱（2）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水。
肝硬化腹水的治疗指南PPT课件
谢谢
THANKS
尿剂有螺内酯、呋塞米等。
抗病毒药物
对于由乙型肝炎或丙型肝炎引起 的肝硬化腹水，抗病毒治疗是必 要的，以抑制病毒复制、延缓肝 损害。常用的抗病毒药物有干扰
素、拉米夫定等。
护肝药物
护肝药物可以改善肝功能、减轻 肝损害，有助于预防和治疗肝硬 化腹水。常见的护肝药物有多烯 磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽等。
非药物治疗
饮食调整
肝硬化腹水患者应遵循低盐、低脂、 高蛋白的饮食原则，避免过度摄入盐 分和脂肪，增加蛋白质摄入，有助于 改善营养状况和减轻腹水。
腹腔穿刺引流
对于大量腹水、严重腹胀的患者，腹 腔穿刺引流是一种有效的缓解症状的 方法。通过穿刺将腹水抽出，以减轻 压迫和不适感。
生活方式改变
患者应避免过度劳累，注意休息，保 持良好的作息时间，同时戒烟限酒， 以减轻肝脏负担。
肝硬化腹水的治疗指南
目录
CONTENTS
• 肝硬化腹水概述 • 肝硬化腹水的治疗方案 • 肝硬化腹水的并发症及其处理 • 肝硬化腹水的预防与预后 • 肝硬化腹水治疗的最新进展与展望
01 肝硬化腹水概述
CHAPTER
定义与分类
定义
肝硬化腹水是指由于肝脏功能减 退和门静脉高压，导致腹腔内液 体潴留超过正常范围。
肝肾综合征
总结词
肝肾综合征是肝硬化腹水患者常见的并发症，导致肾功能衰 竭，严重影响患者生存质量。
详细描述
肝肾综合征主要表现为少尿、无尿、氮质血症等症状，严重 时可出现全身水肿和心包积液。治疗上需使用血管收缩剂、 白蛋白输注等措施，以改善肾脏血流灌注，缓解症状。
电解质紊乱
总结词
肝硬化腹水患者常出现电解质紊乱， 如低钾血症、低钠血症等，影响患者 生理功能。
肝硬化腹水治疗指南演示文稿
观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议扩容。
琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％
的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。
现在是37页\一共有60页\编辑于星期四
现在是25页\一共有60页\编辑于星期四
卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和
交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使 患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些 变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的 效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以 及其他并发症，使住院时间延长。
肝硬化腹水治疗指南演示文 稿
现在是1页\一共有60页\编辑于星期四
（优选）肝硬化腹水治疗指 南
现在是2页\一共有60页\编辑于星期四
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有 50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝 硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水， 2年内的死亡率为50％，需要考虑肝移植。
72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。
现在是19页\一共有60页\编辑于星期四
腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
现在是4页\一共有60页\编辑于星期四
分类
无并发症的腹水
腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。
琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、4.5％
的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾衰好。
现在是37页\一共有60页\编辑于星期四
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卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和
交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使 患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些 变化更加显著。
但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的 效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以 及其他并发症，使住院时间延长。
肝硬化腹水治疗指南演示文 稿
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（优选）肝硬化腹水治疗指 南
现在是2页\一共有60页\编辑于星期四
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年大约有 50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝 硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水， 2年内的死亡率为50％，需要考虑肝移植。
72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。
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腹水蛋白
渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。
腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
现在是4页\一共有60页\编辑于星期四
分类
无并发症的腹水
腹水没有感染，不伴肝肾综合征。
1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。
肝硬化腹水治疗指南
腹水渗出液和漏出液的鉴别
渗出液 Exudate 病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm 细胞数/mm3 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 ≥ 25g/l 感染者可找到细菌 > 500 漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 25g/l 无致病菌存在 和漏出液 （>25g/l和<25g/l ） >25g/l和
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 腹水蛋白>25g/l 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 >25g/l患者高达30 30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0 乎是0。 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。 渗透压的降低引起腹水。× 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
简介
腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。 ％）、胰腺炎（1
肝硬化腹水诊治指南(美国肝病协会).doc
美国肝病学会关于肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎的实践指南刘晓红，医学博士、理学博士，现任中国医学科学院、北京协和医院消化内科主任医师自发性细菌性腹膜炎(SBP)的发生率很高，在肝硬化腹水患者中达10%~30%，SBP使肝脏功能受损加重，并使肝移植患者围手术期病死率增加，最严重的并发症是肝肾综合征，发生率约30%。
SBP的病死率很高，一次发生的病死率约20%，发生后1年的病死率高达70%。
所以早期发现、及时治疗SBP有很重要的临床意义。
与1988年我国腹水学术讨论会制定的诊断标准比较，2004年美国肝病学会制定的肝硬化腹水临床实践指南更加简洁，更具操作性。
1 关于SBP的诊断由于肠道黏膜屏障功能受损，机体免疫力下降，造成SBP。
SBP的定义是：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高(如>0.25×109/L)，没有腹腔内的、可手术治疗的感染来源。
SBP的发生涉及3种途径：(1)淋巴途径：肠道细菌—肠淋巴循环—体循环，即细菌从肠腔转移到淋巴结中，然后发生菌血症和腹水感染，这是主要途径；(2)门脉系统：肠道细菌—肠壁毛细血管—门静脉系统—体循环；(3)腹膜：肠道细菌—肠黏膜——腹膜。
SBP 的临床表现不典型，只有部分患者有发热、腹痛、腹部压痛或肌紧张、低体温和低血压等腹膜炎表现；另一部分患者以黄疸、肝性脑病、顽固性腹水和腹泻为主要表现，还有些患者症状轻微，表现为乏力等，易漏诊；个别暴发起病的表现类似胃肠道穿孔等继发性腹膜炎，易误诊。
但是完全无症状者少见，仔细观察，会发现蛛丝马迹。
因此，只要可疑，就要进行腹腔穿刺术检查，无论是否住院；特别是新出现腹水、有感染表现、腹痛、脑病或胃肠道出血的患者，必须接受腹水检查，以排除SBP。
腹腔穿刺要避开腹部手术瘢痕，在左下腹麦氏点或腹中线脐下2cm处，以免造成出血。
第1管做细菌培养，最后1管送常规。
如果腹水为血性，需要校正腹水中中性粒细胞数值(PMNs)，即每250个红细胞，减去1个PMN(外周血中与的最大比例)。
英国2006肝硬化腹水处理指南
肝硬化腹水处理指南（2006年英国）K P Moore, G P Aithal1.0 INTRODUCTIONAscites is a major complication of cirrhosis,1 occurring in 50% of patients over 10 years of follow up.2 The development of ascites is an important landmark in the natural history of cirrhosis as it is associated with a 50% mortality over two years,2–5 and signifies the need to consider liver transplantation as a therapeutic option.3 The majority (75%) of patients who present with ascites have underlying cirrhosis, with the remainder being due to malignancy (10%), heart failure (3%), tuberculosis (2%), pancreatitis (1%), and other rare causes.6 The true prevalence and incidence of cirrhosis of the liver and its complications in the UK are unknown. Mortality from cirrhosis has increased from 6 per 100 000 population in 1993 to 12.7 per 100 000 population in 2000.7 Approximately 4% of the general population have abnormal liver function or liver disease8 and approximately 10–20% of those with one of the three most common chronic liver diseases (non-alcoholic fatty liver disease, alcoholic liver disease, and chronic hepatitis C) develop cirrhosis over a period of 10–20 years. With a rising frequency of alcoholic and non-alcoholic fatty liver disease, a huge increase in the burden of liver disease is expected over the next few years8 with an inevitable increase in the complications of cirrhosis. There have been several changes in the clinical management of cirrhotic ascites over recent years, and the purpose of these guidelines is to promote a consistent clinical practice throughout the UK.1.0绪论腹水是肝硬化的一个主要并发症，1随访超过10年的病人中50％发生。
肝硬化腹水诊疗指南
• 推荐强度等级 • 强（1） 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利 • 弱（2） 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
当
• 腹水：任何病理状态下腹腔液体量增加超 过200ml，称为腹水。多种疾病可以导致腹 水。本指南只是指肝硬化引起的腹水
病因
• 肝硬化时腹水形成常是几个因素联合作用 的结果。门静脉高压时腹水形成的主要原 因和始动因素；肾素-血管紧张素-醛固酮系 统（RAAS）失衡以及低蛋白血症也在腹水 的形成中发挥作用
出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感 染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
表1 推荐意见的证据等级和推荐 强度等级
• 证据质量
• 高（A） 进一步研究不可能改变对该疗效评估结果的可信 度
• 中（B） 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度， 且可能改变该评估结果
• 低或非常低（C） 进一步研究很有可能影响该疗效评估结 果的可信度，且很可能改变该评估结果
• 表2 腹水实验室检查内容
• 常规
选择性检查
偶查
• 细胞计数及分类 培养（细菌、厌氧菌） 结核菌涂片和培养
• 白蛋白
糖
脱落细胞学
• 总蛋白
LDH
胆红素
•ห้องสมุดไป่ตู้
淀粉酶
甘油三酯
•
革兰染色
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常 规检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数 及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数 <500×106/L。如腹水的中性粒细胞（PMN）计数>250×106/L，即 使患者无任何症状，也应考虑SBP。此时PMN 比例>腹水白细胞总数
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
第1页
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见一个，也是造成患者入院常 见并发症，其防治一直都是临床研究热点、难点。
• 15%腹水由肝病以外其它疾病包含癌症、心力衰 竭、结核以及肾病综合征引发，大约5%腹水患者 有2个以上致病原因（即“混合性腹水”），需注意 判别。
• 有腹水住院患者应行腹腔穿刺检验腹水，有腹水感染症状、 体征和试验室检验异常（如腹痛或肌担心、发烧、肝性脑病、肾 功效衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）患者应重复进行腹腔穿 刺检验；（I类，B级）
• 腹水PMN≥250个/mm3，小区取得、无β-内酰胺酶抗菌药 暴露患者应接收经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。 （I类，A级）
• 静脉输注白蛋白有利于改进生存率
肝硬化腹水治疗指南
第16页
注意！
1.重度水肿患者体重减轻速度无限制，一旦外周水肿消退，天天体重减 轻≤0.5kg。
2.未经控制或复发肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞ 180umol/l者应该终止利尿剂治疗。
3.动脉血压能够评定肝硬化患者生存率。抑制血管收缩药品可降低血压， 造成生存率下降。
肝硬化腹水治疗指南
第28页
肝肾综合征（HRS） • 诊疗
• 1.肝硬化伴腹水
• 2.血清肌酐＞1.5mg/dl
• 3.最少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为 天天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改进（下降 到1.5mg/dl或更低）
• 4.无休克
• 5.当前或近期无肾毒性药品使用史
校正SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水治疗指南
第1页
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见一个，也是造成患者入院常 见并发症，其防治一直都是临床研究热点、难点。
• 15%腹水由肝病以外其它疾病包含癌症、心力衰 竭、结核以及肾病综合征引发，大约5%腹水患者 有2个以上致病原因（即“混合性腹水”），需注意 判别。
• 有腹水住院患者应行腹腔穿刺检验腹水，有腹水感染症状、 体征和试验室检验异常（如腹痛或肌担心、发烧、肝性脑病、肾 功效衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）患者应重复进行腹腔穿 刺检验；（I类，B级）
• 腹水PMN≥250个/mm3，小区取得、无β-内酰胺酶抗菌药 暴露患者应接收经验性抗感染治疗，首选第三代头孢菌素。 （I类，A级）
• 静脉输注白蛋白有利于改进生存率
肝硬化腹水治疗指南
第16页
注意！
1.重度水肿患者体重减轻速度无限制，一旦外周水肿消退，天天体重减 轻≤0.5kg。
2.未经控制或复发肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/I或血肌酐＞ 180umol/l者应该终止利尿剂治疗。
3.动脉血压能够评定肝硬化患者生存率。抑制血管收缩药品可降低血压， 造成生存率下降。
肝硬化腹水治疗指南
第28页
肝肾综合征（HRS） • 诊疗
• 1.肝硬化伴腹水
• 2.血清肌酐＞1.5mg/dl
• 3.最少停用利尿剂2天且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为 天天1g/d,最大剂量可达100g/d）后血肌酐无改进（下降 到1.5mg/dl或更低）
• 4.无休克
• 5.当前或近期无肾毒性药品使用史
校正SAAG=0.016×【血清球蛋白（g/l）+25】×SAAG
肝硬化腹水治疗指南
肝硬化腹水诊疗指南
利尿剂
对于难治性腹水，可选用血管活性药物进行治疗。
血管活性药物
控制饮食中钠和水的摄入量，可有效预防和治疗腹水。
限制钠和水的摄入
针对病因进行治疗，如抗病毒、抗结核等。
病因治疗
药物治疗效果评估
非药物治疗
04
饮食疗法
减少钠的摄入，有助于控制腹水症状。
限制钠摄入
饮食高蛋白
控制饮食量
避免刺激性食物
为了维持良好的营养状态，应摄入高蛋白食物。
个体化治疗
根据患者的病情严重程度、肾功能损害程度和病因等，选择合适的药物治疗方案。
肝肾综合征的防治
通过饮食控制、去氨处理等措施，降低氨代谢产物对神经系统的影响。
预防
早期诊断
个体化治疗
若出现意识障碍、行为异常、昏迷等症状时应及时就医，争取早期诊断、早期治疗。
根据患者的病情严重程度、病因和并发症情况等，选择合适的药物治疗方案。
对于病情较重的患者，应加强随访和管理，以便及时调整治疗方案和评估疗效。
针对病因治疗，如抗病毒治疗、戒酒等，应定期复查相关指标，以便及时调整治疗方案和评估疗效。
THANKS
感谢观看
02
01
显示肝脏大小形态，门静脉高压，腹水程度及性质。
B超
观察食道和胃底静脉曲张情况。
X线钡餐
显示肝脏和门静脉病变情况。
CT和MRI
影像学检查
根据病史、临床表现和实验室检查进行初步诊断。
初步诊断
鉴别诊断
分期评估
排除其他引起腹水的病因。
根据Child-Pugh分级评估病情严重程度。
03
诊断流程与评估体系
康复期的自我管理
患者应保持良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动等，以增强身体抵抗力。
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2006英国肝硬化腹水的治疗指南KP Moore,G PAithalGut，2006；55(Suppl VI)：i1–vi121.0 简介：腹水是肝硬化的主要并发症，10年随访的患者中发生率50％左右，腹水的发生对肝硬化的自然史是一个重要的标志，多与两年的50％的死亡率相关，并且提示治疗抉择中需要考虑肝移植。
大多数(75％)的腹水患者患有肝硬化，其他包括恶性肿瘤(10％)、心率(3％)、结核(2％)、胰腺炎(1％)和其他少见疾病。
在英国，肝硬化及其并发症的真实的发病率尚不清楚，死亡率已经由1993年的6/10万升高到2000年的12.7/10万。
普通人群中大约4％存在肝功能异常，其中10～20％具有三个常见的慢性肝病(非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、慢性丙型肝炎)中的一种，10～20年后会进展为肝硬化。
随着酒精性和非酒精性肝病的增多，预计之后不久肝病的负荷会急剧增加，肝硬化的并发症也会不可避免的增加。
近年来肝硬化腹水的治疗发生了很多改变，本指南的目的是促进全英国一致的临床诊疗。
本指南的资料来自广泛的文献搜索，包括随机对照研究、系统回顾、前瞻性/回顾性研究，有时也包括一些专家委员会的报告。
推荐意见的分级参照牛津循证医学中心的证据分级标准，本指南预计每3年进行校正。
2.0 定义：以下概念参照国际腹水俱乐部的定义：不复杂的腹水：即腹水无感染，不会形成肝肾综合症，分级如下：1级(轻度)：腹水仅仅经超声检查探及；2级(中度)：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；3级(大量)：腹水导致明显的腹部膨隆。
难治性腹水：即不能被动员，或者在治疗后(如治疗性腹腔穿刺)很快复发，包括两个亚型：①利尿剂抵抗型腹水：腹水对饮食钠盐限制和加强的利尿治疗无效(螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少一周，钠盐限制低于90mmol/d，即5.2g盐/d)；②利尿剂难治型腹水：腹水治疗无效，因为利尿剂诱发的并发症使不能使用常规的有效剂量。
3.0 腹水形成的发病机制：腹水形成的发病机制的详细描述不在本指南的范围之内，有两个关键因素：水钠潴留和门脉高压(窦性)。
3.1 门脉高压的作用：门脉高压增加肝窦的静水压，使液体容易漏出至腹腔。
没有肝硬化的窦前性门脉高压患者很少形成腹水。
因此，孤立性慢性肝外门静脉闭塞患者或非肝硬化性门脉高压者(如遗传性肝纤维化)，不会形成腹水，除非由于消化道出血等原因导致肝功能损害。
相反，导致窦后性门脉高压的急性肝静脉血栓形成通常伴有腹水形成。
门脉高压是肝硬化肝脏结构改变的后果，使内脏血流量增加。
胶原沉积的逐步增加和结节形成，改变了肝脏的正常血管结构，增加门脉血流的阻力。
由于Disse间隙内的胶原形成，肝窦的扩张性减弱，从而对门脉系统的静水压产生影响，近年来的研究表明激活的肝星状细胞可以动态的调节肝窦张力，继而影响门脉压。
肝窦内皮细胞组成一种极端的多孔膜，几乎对大颗粒完全通透，例如血浆蛋白。
不过内脏毛细血管的孔径要比肝窦小50～100倍。
因此，肝脏内经肝窦的渗透压梯度为0，而内脏循环为0.8～0.9(最大值的80％～90％)。
该两极之间血浆渗透压梯度可以减少血浆白蛋白浓度改变对经微血管液体交换的影响。
因此，旧的概念中腹水形成继发于血浆渗透压的降低的观点是错误的，血浆白蛋白对腹水形成速度的影响很小。
门脉高压是腹水形成的决定性因素，肝静脉门脉楔压梯度＜12mmHg者很少产生腹水，为降低门脉压力进行的侧车门腔分流术常常可以缓解腹水。
3.2 水钠潴留的病理生理：水钠潴留的发生是由于“充盈不足”或“过度充盈”的经典解释过于简单，患者可表现为“充盈不足”或“过度充盈”的特征，取决于体位或肝病的严重程度。
肝硬化患者肾功能不全和钠潴留的一个关键事件为全身血管扩张的发生，导致动脉有效容量的降低和高动力循环状态。
机制尚未完全清楚，可能包括：NO的合成，前列环素，血浆胰高血糖素、P物质或降钙素基因相关肽的浓度。
不过，血流动力学改变余体位有关，Bernardi的研究表明心房利钠肽随体位发生显著改变，全身血流动力学也会发生类似变化。
不过，肝硬化时有效动脉容量降低的证据仍有争议。
目前认同的是在平卧位时以及在动物试验中，存在心排出量增加和血管扩张。
肝硬化肾血管收缩的发生部分是一种内环境稳定性反应，包括肾脏交感神经活性升高和肾素－血管紧张素系统激活，在血管扩张时以维持血压。
肾血流减少会导致肾小球滤过率降低，继而钠的转运和排泄减少。
肝硬化多与近端及远端肾小管的钠重吸收增加有关，远端肾小管重吸收增加系由于循环醛固酮浓度升高。
不过，一些腹水患者血浆醛固酮浓度正常，提示远端肾小管钠重吸收增加可能因为肾脏对醛固酮的敏感性增加或者其他未明确的原因。
在代偿期肝硬化患者，钠潴留可以发生在没有血管扩张和有效低血容量者，肝窦型门脉高压可以减少肾脏血流量，即使在缺乏全身血流动力学改变的情况下，提示肝肾反射的存在。
除了全身血管扩张外，肝病和门脉高压的严重程度同样归因于肝硬化患者钠处理能力的异常。
4.0诊断：4.1 初始调查：通过病史和查体常常就可以发现腹水的很明显的病因，更重要的是明确诊断。
不能想当然的认为酗酒者即有酒精性肝病。
入院时必须的检查包括诊断性腹腔穿刺，测定腹水的白蛋白和总蛋白、腹水白细胞计数和培养、腹水淀粉酶、当怀疑恶性肿瘤时应该行腹水细胞学检查。
其他检查包括腹部超声，血液学检查如尿素氮、电解质、肝功能、凝血酶原时间和全血细胞计数。
4.2 腹腔穿刺：最常用的穿刺点为脐侧15cm左右，注意避开肿大的肝脾，常为腹部的左右下限。
腹壁上下动脉多在脐侧并走向腹股沟中点，应注意避开。
单纯的诊断性穿刺只需要10～20ml腹水。
穿刺的并发症腹壁血肿的发生率大概1％，更严重者如腹腔内出血或肠穿孔的发生率更低，＜1/1000。
凝血机制异常者不是腹穿的禁忌症，大部分肝硬化腹水患者具有凝血酶原时间延长和一定程度的血小板减少症。
没有证据支持在腹穿前使用新鲜冰冻血浆，尽管当血小板严重减少时(＜40 000)，大多数临床医师会输注混合血小板以减少出血风险推荐：对腹水患者应正式告知行诊断性或治疗性腹腔穿刺(证据级别：5；推荐：D级)4.3 腹水检查：4.3.1 腹水白细胞计数和培养：所有患者应该筛查是否存在自发性细菌性腹膜炎(SBP)的存在，占在以肝硬化腹水入院患者的大概15％。
腹水白细胞数＞250/mm3(0.25*109/L)，没有内脏穿孔或炎症时即可诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞数多＜1000/mm3，血性腹水(＞50000/mm3)在肝硬化者发生率约2％。
肝硬化伴血性腹水的患者中大概30％为肝癌。
不过有50％的血性腹水患者找不到病因。
腹水Gram氏染色价值和帮助不大，分枝杆菌涂片的敏感性不高，培养的敏感性约为50％。
许多研究表明在SBP患者，把腹水注入血培养瓶内，得到的微生物培养阳性率为72～90％，而使用无菌的容器仅为40％。
4.3.2 腹水蛋白和腹水淀粉酶：传统上以腹水蛋白浓度25g/L为界把腹水分为渗出液和漏出液，主要用于区分腹水的原因，如恶性肿瘤常常为渗出液而肝硬化常为漏出液。
不过在临床实践中常会产生错觉。
血清－腹水蛋白梯度(SA-AG)则优于上述分类，准备率可达97％(表1)。
腹水淀粉酶高即可诊断胰源性腹水，在临床怀疑胰腺炎时应该检测腹水淀粉酶。
4.3.3 腹水细胞学检查：腹水细胞学检查的阳性率仅为7％，不过诊断恶性腹水的准确率为60～90％，特别在测试数百毫升腹水时应该使用离心浓缩技术。
临床医师应该和细胞室在腹穿前讨论需要的腹水量，不过，腹水细胞学不应该作为原发性肝癌的主要的诊断选择。
推荐：腹水的首次检查应该包括血清腹水白蛋白梯度，价值优于腹水总蛋白(证据级别：2b；推荐：B级)；临床怀疑胰腺疾病时应测定腹水淀粉酶(证据级别：4；推荐：C级)腹水应在床边注入血培养瓶内，在显微镜下行白细胞计数(证据级别：2a；推荐：B级)5.0 治疗：5.1 卧床休息：在肝硬化腹水患者，直立体位推测与肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统激活有关，导致肾小球滤过率和钠排泄降低，对利尿剂的反应减弱。
这种反应甚至强于中等度的体育锻炼。
以上证据强烈建议患者在利尿剂治疗的同时应该卧床休息。
不过，尚无临床研究证实卧床后利尿剂的疗效增加，较少住院时间。
由于卧床可能导致肌肉萎缩及其他并发症，甚至延长住院时间，因此对无并发症的腹水患者不作常规推荐。
推荐：卧床休息不推荐作为腹水的治疗(证据级别：5；推荐：D级)5.2 限盐饮食：单独的限盐饮食可以在10％的患者产生负性的钠平衡，限钠可以减少利尿剂的需求，腹水缓解加速，缩短住院时间。
过去，饮食中的盐常限制在22或50mmol/d，这样的饮食常导致蛋白质营养不良，预后不佳，目前已不作为推荐。
典型的英国餐每天含有150mmol的钠，其中15％为添加的盐，70％为已加工的食品。
饮食中盐的限制应该在90mmol/d(5.2g)左右，采用非添加盐的饮食，避免预先加工过的食品(如馅饼)。
营养学家的指导和宣传传单可以帮助指导患者及其亲属如何面对限盐饮食。
一定的药物，尤其泡腾片制剂，盐的含量较高。
静脉使用的抗生素通常含有2.1～3.6mmol/g的钠，静脉使用的环丙沙星则在200ml中含有30mmol的钠。
尽管通常对腹水患者应该避免输注含盐的液体，但也有例外，如发生肝肾综合症或伴严重的低钠血症的肾功能损伤者，往往需要给予晶体液或胶体液进行扩容治疗。
对于肝肾综合症者，国际腹水俱乐部推荐输注生理盐水。
推荐：食物中盐的限制应该为非添加盐的饮食，90mmol/d(5.2g/d)(证据级别：2b；推荐：B级)5.3 限水的作用：限水对腹水的消退有益还是有害尚无研究，大多数专家同意对无并发症的腹水限水作用不大。
不过在许多中心，限水对腹水伴低钠血症者已经成为标准的临床实践。
对这些患者的最佳治疗仍有争议，目前仍不知道最佳方案。
大多数肝病学家对这些患者严格限水，基于我们对低钠血症的发病机制的理解，这样治疗可能无益，会加重有效血容量不足的严重程度，促进抗利尿激素(ADH)的非渗透性分泌，导致循环ADH的进一步升高，肾功能下降。
肝硬化腹水中25～60％发现存在自由水清除率受损，发生自发性低钠血症。
因此，一些肝病学家建议加强血浆扩容，抑制ADH释放的刺激。
需要进一步研究最佳的治疗手段。
新出现的证据支持使用特异性的血管加压素Ⅱ受体拮抗剂来治疗稀释性低钠血症，是否能改善总体的发病率和死亡率尚不明确。
重要的是对正在等待肝移植患者应该避免严重的低钠血症，因为后者会在手术时因为液体复苏而导致脑桥中央髓鞘溶解的风险增大。
5.4 利尿剂治疗期间低钠血症的处理：5.4.1 血钠≥126mmol/L：对于血钠≥126mmol/L的腹水患者，如果肾功能在利尿剂使用期间没有恶化则不需要限水，利尿剂可以继续放心使用。