一、重症支气管肺炎
【病史摘要】
患儿，男，18个月，发热、咳嗽3天，加重半天。三天前患儿受凉后出现发
热、咳嗽，测体温39℃，曾自服“感冒药”无效，仍高热不退。今日上午患儿出
现烦躁不安、气促加重、咳嗽剧烈，即来就诊。
体格检查：T39.5℃，P180次／分，R68次／分，BP80／60mmHg。精神萎靡，
呼吸急促，唇周发绀，鼻翼扇动，咽充血，气管居中，吸气三凹征（+），双肺呼
吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音，心率180次／分，心音低钝，奔马律，无杂
音。腹稍胀，肝右肋下3.5cm，质软，脾未触及，神经系统检查未见异常。
辅助检查：血常规：WBC18.0×109／L，N0.64，L0.36；病原学检查：痰液培
75mmHg，养肺炎链球菌（+）、对青霉素敏感，血培养阴性；血气分析：pH7.30，PaO
2
PaCO
50mmHg，BE-6mmol／L。X线胸片：两肺散在点片状阴影，以两肺下野、心膈2
角居多，心影增大。
【病史特点】
1．18个月幼儿，骤然起病，进展迅速。
2．发热、咳嗽、呼吸困难，病程3天。
3．精神萎靡，唇周发绀，鼻翼扇动，吸气三凹征（+），双肺固定中细湿啰音，
呼吸68次／分，心率180次／分，肝脏增大。
4．WBC 18.0×109／L；X线胸片示两肺散在点片状阴影；痰液培养肺炎链球
菌阳性。
【诊断及鉴别诊断】
1．诊断及诊断依据
（1）诊断：肺炎链球菌性肺炎合并心力衰竭
（2）诊断依据：①急性起病，发热、咳嗽、呼吸困难及肺部固定湿啰音提示
肺部炎症；②烦躁，精神萎靡，呼吸68次／分，心率180次／分，有奔马律，肝
脏增大，提示心力衰竭。③X线胸片示肺部炎性浸润；④白细胞总数增高示细菌
感染；④痰液培养肺炎链球菌阳性。
2．鉴别诊断
（1）急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音，
一般无气促和发绀。
（2）肺结核：婴幼儿肺结核可急性起病，但肺部啰音常不明显，一般多
有结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺部X线改变明显而肺部体征较少。
（3）支气管异物：多有异物吸入、突然出现呛咳病史，结合胸部X线可
鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。
【治疗要点】
1．控制感染 该患儿首选青霉素每日5～10万u/kg，静点，用药至体
温正常后5～7天，临床症状和体征消失后3天；青霉素过敏者选用红霉素，如用药2～3天病情仍未好转，考虑有无并发症或青霉素耐药，可选用头孢类抗生素。 2．治疗心力衰竭
（1）洋地黄制剂：毛花苷丙静脉注射。
（2）利尿剂：呋塞米静注或静点。
（3）血管活性药物：酚妥拉明0.3～0.5mg／（kg·d），静脉滴注。
（4）吸氧：采用鼻前庭导管给氧，如缺氧症状仍不改善者，可用面罩加
压给氧。
（5）镇静：可给氯丙嗪或地西泮等。
3．糖皮质激素 选用地塞米松0.1～0.3mg／（kg·d），静点，3～5天。
4．对症支持治疗
（1）保持环境安静舒适，室内温湿度适宜。
（2）营养：给予营养丰富易消化的饮食，进食困难时，给予静脉补液，必要时静脉营养，输血或丙种球蛋白静注。
（3）保持呼吸道通畅：经常翻身叩背，使用祛痰剂、雾化吸入等及时清除气道分泌物。
（4）降温：可用物理降温或口服对乙酰氨基酚或布洛芬等
【沟通要点】
1．诊断沟通 患儿诊断明确，肺炎合并心衰是儿科常见急重症，需紧急抢救。 2．预后沟通 该病临床表现复杂，病情变化快，但经积极治疗预后良好。 3．治疗和随访沟通 该患儿除积极抗感染治疗外，应立即给予吸氧、镇静、强心、利尿等治疗。治疗中严密观察患儿的精神、呼吸、心率的变化及症状缓解
情况，严格控制输液的速度。病情恢复中应注意检查有无营养不良、佝偻病、先心病等并存疾病的存在，并给予相应的治疗。患儿平时要加强营养，增强体质，少到人多的公共场合，避免交叉感染。
二、毛细支气管炎
【病史摘要】
患儿男，6个月。咳嗽8天，加重伴喘2天。患儿8天前受凉后出现咳嗽、流涕，伴低热，拟诊“上感”，给予“阿莫西林、感冒冲剂”等口服，病情无好转，近2天来患儿咳嗽加重，为阵发性剧咳，有痰不易咳出，并出现喘息，呈点头样急促呼吸，严重时喘憋伴有口周发绀、烦躁不安，急来就诊。
体格检查：T37.5℃，P156次／分，R68次／分，BP80／50mmHg。精神烦躁，前囟平，呼吸急促，口周发绀，鼻扇，三凹征（+），呼气相延长，双肺叩诊清音，听诊可闻及大量喘鸣音，两肺底有散在细湿啰音。心、腹、未见异常。
辅助检查：血常规：WBC5.0×109／L，N0.30，L0.68，M0.02L；X线胸片：双
肺纹理增重，双肺过度充气。血气分析：pH7.25，PaO
255mmHg，PaCO
2
50mmHg，
HCO-
3
18mmol／L，BE-8mmol／L。
【病史特点】
1．6个月男婴，急性起病。
2．初有上感症状，很快出现剧烈咳嗽，喘息较重，喘憋。
3．呼吸急促，呼气相延长，口周发绀，鼻扇，三凹征（+），双肺可闻及喘鸣音及细湿啰音。
4．白细胞计数正常，L 0.68；X线胸片示双肺纹理增重，有过度充气；血气
分析：pH 7.30，PaO
2 55mmHg，PaCO
2
52mmHg， HCO-
3
18mmol／L，BE-8mmol／L。
5．抗生素治疗无明显疗效。
【诊断及鉴别诊断】
1．诊断及诊断依据
（1）诊断：毛细支气管炎合并急性呼吸衰竭
（2）诊断依据：①6个月小婴儿，急性起病，咳嗽，喘憋症状突出；②呼气相延长，双肺可闻及大量喘鸣音；③白细胞计数正常，抗生素治疗无效；④X线胸片提示支气管周围炎症和梗阻性肺气肿；⑤血气分析：pH＜7.35，PaO
2
＜60mmHg，
