武汉东湖新技术开发区科技企业孵化器(大学科技园)绩效考核申报书【模板】

科技企业孵化器认定申报书
（2021年度）
科技企业孵化器名称:
运营机构名称（盖章）：
科技企业孵化器地址：
推荐单位（盖章）：
填报说明
1、本表格适用于申报认定XX市科技企业孵化器填报。

2、每个申报对象填写的申报书用A3纸双面打印一式5份。

一、基本情况
二、科技企业孵化器现有工作人员一览表
三、孵化器现有孵化服务设施及支持措施
四、科技企业孵化器现有孵化场地情况表
五、科技企业孵化器在孵企业一览表
六、科技企业孵化器毕业企业一览表
七、附件材料清单。

尊敬的评审委员会：您好！我代表XX科技有限公司，向您提交我们的孵化器申请书。

我们希望能成为贵市的科技企业孵化器，为中小型企业提供全方位的支持和帮助，共同推动高新技术产业的发展。

首先，请允许我简要介绍一下我们的公司。

XX科技有限公司成立于2015年，是一家专注于科技创新和研发的企业。

公司成立以来，我们始终坚持以技术创新为核心，以市场需求为导向，为客户提供高质量的科技产品和解决方案。

在发展过程中，我们深刻体会到初创企业面临的种种困难和挑战，因此，我们决定向市政府申请建立科技企业孵化器，为更多有梦想、有激情的创业者提供支持。

我们的孵化器计划命名为“创新梦工厂”，旨在为科技型中小企业提供一个全方位、全过程的孵化平台。

以下是“创新梦工厂”孵化器的主要优势和特点：一、优越的地理位置：我们的孵化器位于市中心，紧邻多所知名高校和研究机构，交通便利，资源丰富。

这里将为创业者提供一个良好的创新氛围，助力企业快速发展。

二、专业的服务团队：我们拥有一支经验丰富、专业化的服务团队，能为在孵企业提供政策咨询、项目申报、融资对接等一站式服务。

同时，我们还将与高校、金融机构等合作伙伴共同举办各类培训、讲座和活动，提升创业者的综合素质。

三、完善的设施支持：我们的孵化器拥有超过20000平方米的自主支配场地，可为在孵企业提供宽敞的办公空间和实验场地。

此外，我们还提供会议室、实验室、仓储等配套设施，满足企业在不同发展阶段的需求。

四、丰富的资源对接：我们将充分利用政府和行业资源，为在孵企业提供项目申报、政策扶持、技术转移、市场推广等支持。

同时，我们还将积极组织企业参加各类展会、论坛和洽谈会，帮助企业拓宽市场渠道，提升品牌知名度。

五、强大的导师团队：我们邀请了多位行业专家、企业家和投资人组成导师团队，为在孵企业提供战略指导、技术咨询和融资建议。

创业者将有机会与行业精英面对面交流，汲取宝贵的经验和智慧。

六、成功的毕业企业案例：我们的孵化器已成功培育出多家优秀企业，他们在各自领域取得了显著的成绩。

武汉市科技企业孵化器建设与发展专项计划（补助奖励类）项目申报书
项目名称：
申报单位：
负责人：办公电话：移动电话：
联系人：办公电话：移动电话：
申报类别：□孵化器建设补助项目（新建或扩建）
□孵化器专业或特色公共服务平台建设补助项目
□创建国家、省、市级孵化器补助项目
□培育在孵企业发展壮大补助项目
□孵化器创业种子资金投资风险补偿项目
□在孵企业融资担保补贴项目
□市级优秀孵化器奖励
□孵化器管理人才培训补助
申报日期：年月
武汉市科学技术局
二○一五年制。

附件12020年度科技企业孵化器绩效评价表（评价期2019年1月1日--2019年12月31日）单位名称（盖章）：通讯地址：联系人：联系电话：湖南省科学技术厅制二○二○年单位法人信用承诺书本单位法定代表人保证报告的各项内容真实、客观、准确，如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消绩效评价资格；2、记入科技不良信用记录，并报送至省公共信用信息平台，列入社会信用记录，接受相应处理；3、其它相关法律责任等。

单位法人（签字）：（公章）年月日科技企业孵化器绩效评价基本情况表科技企业孵化器服务能力情况表注：表格可续行增加评价期内创业导师走访辅导企业服务记录表评价期内中介服务机构服务企业记录表评价期内科技企业孵化器服务收入表注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器公共技术服务平台收入表评价期内在孵企业获得科技型中小企业/高新技术企业清单评价期内在孵企业申请或授权知识产权清单注：表格可续行增加评价期内获得孵化基金投资的在孵企业清单评价期内获得投融资的在孵企业清单评价期内获得各级财政资金支持的在孵企业清单注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器创新创业活动清单评价期内在孵企业参加省级及以上创新创业大赛和创新挑战赛获奖清单Array评价期内科技企业孵化器组织对在孵企业培训清单注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器主办或承办市级及以上创新创业赛事清单评价期内促成科技成果转化或技术转移交易清单评价期内在孵企业引进高层次人才清单注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器在孵企业汇总表注：表格可续行增加评价期内科技企业孵化器新增毕业企业汇总表注：表格可续行增加科技企业孵化器工作绩效自评自评报告是定性评价的主要参考依据，围绕评价指标体系，重点描述2019年以下几个方面的工作情况，3000字左右，具体提纲如下：1、孵化器基本情况介绍包括成立时间、地点、产权性质、法定代表人、注册资本等情况。

2、2019年运营情况本年度内孵化企业基本情况，场地租赁情况以及孵化器取得的收入和收入结构分析等。

企业创业孵化器申请书尊敬的孵化器管理团队：您好！我代表XX企业，向您提交我们的创业孵化器申请。

首先，请允许我向您介绍我们的企业及创业项目。

一、企业基本情况XX企业成立于XX年，注册资金XX万元，位于XX地区。

企业秉承“创新、务实、共赢”的经营理念，致力于从事XX行业（如：高科技、互联网、文化创意等）。

自成立以来，企业始终以市场需求为导向，以技术创新为驱动，不断拓展业务领域，提升企业核心竞争力。

二、创业项目简介我们的创业项目名为“XX”，是一款（或一系列）针对（目标市场）的（产品/服务）。

项目具有以下特点：1. 创新性：项目采用（新技术、新工艺、新模式等），填补了（行业/市场）的空白。

2. 市场需求：项目针对（市场需求/痛点），具有广泛的市场前景和潜在客户群体。

3. 盈利模式：项目通过（销售产品/提供服务）实现盈利，具备可持续发展的能力。

4. 团队实力：我们的团队具备（行业经验、专业技能、管理能力等），可以为项目的成功实施提供有力保障。

三、申请孵化器理由1. 资源支持：我们希望能借助孵化器平台的资源，提升项目的知名度和影响力，拓展市场渠道。

2. 专业指导：我们希望获得孵化器在（管理、技术、市场、财务等方面）的专业指导，助力企业成长。

3. 政策优惠：我们希望通过入驻孵化器，享受相关政策优惠，降低企业运营成本。

4. 创业氛围：我们认可孵化器浓厚的创业氛围，期待与众多创业伙伴共同进步，相互支持。

四、企业发展规划在孵化器期间，我们计划实现以下目标：1. 完成项目研发，实现产品市场化。

2. 拓展市场渠道，实现销售额（目标）。

3. 提升团队能力，培养一批专业、高效的员工。

4. 争取政策支持，为企业发展创造有利条件。

五、合作承诺为确保孵化器资源的有效利用，我们承诺：1. 严格遵守孵化器的相关规定，服从管理。

2. 积极参与孵化器组织的各类活动，与创业伙伴保持良好沟通与合作。

3. 按时支付孵化器相关费用，确保企业运营的正常进行。

X X 高新区孵化载体评价认定申报书（2021年度）载体名称：申报单位（盖章）：项目负责人：联系方式：推荐单位：填报时间：高新区科技创新局制XX高新区孵化载体年度评价申报诚信承诺书(项目申报单位)本单位依据《XX高新区科技和人才工作局孵化载体管理办法》（，严格履行法人负责制，自愿提交项目申报书，在此郑重承诺:一、本单位社会信用良好，不存在违反国家科研诚信建设有关要求的问题，不存在《XX市科研失信行为记录暂行规定》明确的严重失信行为。

二、本单位已就申报材料内容的真实性和完整性进行审核，不存在弄虚作假、谎报瞒报、抄袭剽窃他人成果等问题，申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规。

申报材料中未出现相关法律法规要求不能公开的内容，涉及内容不涉密。

三、本单位在参与项目申报和评审活动过程中，将严格遵守XX高新区孵化载体评价认定评审规则和工作纪律，坚决杜绝以下行为:1.已获得财政资金支持的项目申报明确不予重复支持的项目;2.以任何形式打听未公开的评审专家名单以及其他评审相关的保密信息;3.向评审工作人员、评审专家等提供任何形式的礼品、礼金、有价证券、支付凭证、商业预付卡、电子红包等，宴请评审工作人员、评审专家，或向其提供旅游、娱乐健身等可能影响评审公正性的活动;4.隐瞒、迁就、包庇、纵容甚至帮助项目申报团队及人员以不正当手段获取项目承担资格;5.在正式申报书中以高指标通过评审，在合同书签订时故意篡改降低任务书中相应指标;6.其他违反项目管理和科研诚信相关规定的行为。

如有违反，本单位愿接受项目管理机构和相关部门依据有关规定做出的处理决定，包括但不限于停拨、核减、退还项目经费，取消惩戒期内申报XX高新区孵化载体评价认定资格，对相关负责人进行相应处理等。

申报单位签章：日期：。

企业孵化器考核报告1. 考核目的企业孵化器作为一种扶持初创企业发展的机制，其考核主要目的是评估孵化器的工作成效和对企业的支持程度，为后续提供更好的发展和成长机会提供参考。

2. 考核指标2.1 孵化企业发展情况通过对孵化企业的经营状况和发展成果进行考核，评估孵化器的帮扶水平和服务质量。

具体指标包括：- 孵化企业数量的增长情况；- 孵化企业的市场占有率和盈利情况；- 孵化企业的技术创新和研发能力。

2.2 孵化器资源配置情况评估孵化器为孵化企业提供的场地、设备和人力资源等方面的支持程度。

具体指标包括：- 孵化器的面积和可用的办公场地；- 孵化器的设备设施是否满足孵化企业的需求；- 孵化器是否提供专业的导师和顾问支持。

2.3 孵化器创新能力考核孵化器的创新能力，评估孵化器在服务模式、合作机制等方面的创新程度。

具体指标包括：- 孵化器的运营模式和管理机制是否具有创新性；- 孵化器是否开展与高校、科研机构等的合作；- 孵化器是否组织创新创业活动和培训项目。

2.4 孵化器影响力考核孵化器在地方经济发展和社会影响力方面的贡献程度。

具体指标包括：- 孵化器对地方经济增长、就业岗位创造等方面的贡献；- 孵化器对创业者和企业家精神的培养和影响；- 孵化器对当地创新创业生态系统的建设和推动。

3. 考核结果与建议根据以上的考核指标，对企业孵化器进行全面的考核评估后，得出以下结果和建议：3.1 孵化企业发展情况本孵化器在过去一年中共扶持了20家初创企业的发展，其中有15家企业实现盈利，并有2家企业的市场占有率超过20%。

然而，部分孵化企业的技术创新和研发能力较弱，需要加强相关培训和支持。

建议：加强针对孵化企业的技术创新和研发能力培训，引导企业增强自主创新能力。

3.2 孵化器资源配置情况孵化器提供了近2000平方米的办公场地，满足了目前的孵化需求。

设备设施方面，孵化器已经配备了一定数量的办公设备和生产设备，但仍有一些设备需要更新或增加。

科技企业孵化器申请书模板一、申请单位基本情况1. 单位名称：___________2. 单位性质：___________3. 注册地址：___________4. 经营地址：___________5. 联系人：___________6. 联系电话：___________7. 电子邮箱：___________8. 单位简介：___________（此处简要介绍申请单位的成立时间、经营范围、业务领域等基本情况。

）二、孵化器基本信息1. 孵化器名称：___________2. 孵化器类型：___________（如：综合型、专业型等）3. 孵化器成立时间：___________4. 孵化器运营主体：___________（如：企业、事业单位、民办非企业法人等）5. 孵化器场地面积：___________6. 孵化器所在区域：___________（此处简要介绍孵化器的地理位置、交通便利程度等。

）三、孵化器服务能力1. 专业团队：___________（如：拥有多少名专职人员、背景及专业领域等）2. 服务能力：___________（如：技术转移、科技金融、创业辅导等）3. 签约服务机构：___________（如：与多少家科技服务机构、创业导师等签约合作）4. 孵化资金：___________（如：自有种子资金、合作孵化资金规模等）5. 在孵企业及投融资情况：___________（如：在孵企业数量、获得投融资的企业数量等）四、孵化器硬环境情况1. 办公场地：___________（如：场地面积、布局、设施等）2. 通信系统：___________（如：网络设施、速度等）3. 交通工具：___________（如：周边公共交通设施、停车场地等）4. 物业设施：___________（如：物业公司、维护状况等）5. 水、电、气、热、环保等设施：___________（如：供应情况、保障措施等）五、孵化器软环境情况1. 管理机制：___________（如：内部管理制度、运营流程等）2. 管理团队：___________（如：团队成员、经验、能力等）3. 技术平台：___________（如：共享实验室、研发设施等）4. 孵化资金：___________（如：资金来源、使用原则等）5. 服务体系：___________（如：培训、人才、国际合作等）六、孵化器所提供的服务1. 物业服务：___________2. 商务服务：___________3. 技术服务：___________4. 资金服务：___________5. 市场服务：___________6. 培训服务：___________7. 人才服务：___________8. 国际合作服务：___________七、附件（此处列出需要提供的附件，如：相关证明材料、荣誉证书、合作协议等。

XX省
科技企业孵化器申报书
孵化器名称（盖章）：
联系人：
联系电话：
电子信箱：
组织管理单位（盖章）：
推荐单位（盖章）：
填报日期：年月日
XX省科学技术厅
填报说明
一、管理单位是指孵化器的运营单位；
二、推荐单位是指孵化器所在地市级科技主管部门或国家经开区、国
家高新区管委会；
三、创投风险资金是指科技企业孵化器（或其上级单位）为支持在孵
科技企业前期创业所设立的风险投资资金；
四、综合型孵化器是指孵化对象、孵化条件、服务功能等面向所有技
术领域的孵化器；专业型孵化器是指孵化对象、孵化条件、服务功能等围绕某一特定技术领域的孵化器；
五、高新技术企业是指经国家认定的高新技术企业；
六、公共技术服务平台是指在产业集中度较高或具有一定产业优势的
行业构建为科技型中小企业提供技术开发、试验、推广及产品设计、加工、检测等公共技术支持系统；
七、孵化器主要领导是指高层管理人员；
八、纸制申报材料应与电子版数据内容一致，胶装，一式三份；
九、此申请书将作为认定依据，务必认真填写，填报数据力求翔实、
准确。

一、孵化器基本信息表
二、孵化器孵化场地概况
3
三、孵化器服务条件与环境情况
四、孵化器运行情况
五、孵化器自成立以来的运行情况简介
表一
科技企业孵化器近三年承担各类科技计划项目一览表
7
表二
科技企业孵化器在孵企业近三年承担各类科技计划项目一览表
8
表三
科技企业孵化器在孵企业一览表
表四
科技企业孵化器毕业企业一览表
表五
科技企业孵化器淘汰企业一览表。

技术转移示范机构绩效考核奖励申报书机构名称：申报单位：填报日期：年月日武汉东湖新技术开发区科技创新和新经济发展局二〇二一年制需提供的相关附件及证明材料1、机构人员名册（其中取得技术经纪人的提供复印件。

）2、服务东湖高新区企业清单。

（分年度提供2018--2020年服务东湖高新区企业的清单，同时需提供与服务对象签订的技术服务、委托、合作协议作为有效证明材料）。

20XX年度服务东湖高新区企业清单3、促成东湖高新区技术转移项目清单。

（分年度提供2018--2020年促成技术转移项目清单，提供有效转移该项目时所签订的技术合同及与本机构关联性的证明材料。

）20XX年度促成东湖高新区技术转移项数清单4、营业性收入统计表。

需提供2018、2019年度以及2020年10月负债表和利润表（加盖财务章），营业性收入到款凭证、发票等证明材料。

营业性收入统计表注：营业性收入指机构开展技术转移所取得的收入.。

包括本机构作为转移主体开展技术转移所取得技术性收入，促成技术转移取得的技术中介服务收入，承担各级科技管理部门成果转化活动取得的财政性收入等。

5、促成东湖高新区技术合同成交额统计表。

（分年度提供促成的技术合同复印件及关联性证明资料）20XX年度促成东湖高新区技术合同成交统计表（万元）6、组织开展技术培训、技术推广和成果对接等活动情况表。

分年度提供相关资料。

承担由科技行政管理部门组织，采用招投标、签订委托协议等方式开展的相关技术转移成果转化活动，需提供中标通知书及相关委托协议。

20XX开展技术培训、技术推广和成果对接活动统计表7、其他能够证明机构开展相关工作、获得社会信誉的证明材料。

国家级科技企业孵化器申报书孵化器名称：运营机构：（盖章）孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：科技部火炬高技术产业开发中心2019年__月制填报说明1.申报书由申报单位填制，填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料，按序装订成册，加盖公章，同时报送电子版。

2.孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。

其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。

3.各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。

4.艰苦边远地区界定参照《人事部、财政部关于印发<完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（______〔2006〕___号）文件。

5.相关指标解释（1）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；（2）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；（3）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）；（4）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（5）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；（6）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。

附件：1.运营资质相关文件2.孵化场地情况表3.孵化资金情况表4.管理人员情况表5.创业导师情况表6.专业技术服务情况表（专业孵化器必填）以下单独成册7.在孵企业情况表8.毕业企业情况表附件3-1运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件四、孵化器2017年、2018年火炬统计基本情况表- 11 -附件3-2孵化场地情况表须附：1.自有产权证明须提供产权证复印件。

国家级科技企业孵化器申报书（格式）孵化器名称：运营机构： (盖章)孵化器类型：联系人：联系电话：填报日期：2021年10月填报说明1. 申报书由申报单位填制，填报前须下载承诺书模板，签字盖章后且上传扫描件至系统后方可进行信息填报。

填报时应实事求是，认真填写，并按要求提供相应的附件材料。

确定填报信息无误后，在系统中生成打印申报材料，装订成册（在孵企业、毕业企业情况表及对应附件单独成册），在申报书封面加盖申报单位公章。

2. 孵化器类型包括：综合孵化器、专业孵化器。

其中，专业孵化器产业聚集度应达75%（含）以上，否则按综合孵化器评审。

3. 各孵化场地的运营主体必须为同一法人主体且在同一个区县范围内。

4. 艰苦边远地区界定参照《人事部、财政部关于印发<完善艰苦边远地区津贴制度实施方案>的通知》（国人部发〔2006〕61号）文件。

5. 相关指标解释（1）注册时间指运营机构营业执照上实际注册的成立日期，运营时间指孵化器开始运营的时间；（2）专利：包括发明专利、实用新型专利、外观设计专利、集成电路布图设计权；（3）有效知识产权：包括已授权的专利、软件著作权、注册商标等；（4）每千平米在孵企业数量：在孵企业数量除以在孵企业场地面积（含公共服务场地面积，单位：千平米）；（5）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式；（6）获得投融资的在孵企业数量：指获得孵化器自有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的企业数量，不局限于孵化器自有或合作的孵化基金投资；（7）挂牌：指在全国中小企业股份转让系统（新三板）、区域性股权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。

承诺书＿＿＿＿＿＿＿＿单位（公司）郑重承诺：我单位在申报2021年度国家级科技企业孵化器期间，所填报内容和提交材料真实、准确。

若填报失实或违反规定，愿负全部责任，并承担由此产生的一切后果。

填报单位(盖章)单位负责人(签字)：年月日、附件：1.运营资质相关文件2. 孵化场地情况表3. 孵化资金情况表4. 管理人员情况表5. 创业导师情况表6. 专业技术服务情况表（专业孵化器必填）以下单独成册7. 在孵企业情况表8. 毕业企业情况表运营资质相关文件一、运营机构法人营业执照复印件（须加盖公章）；二、孵化器运营机构设置与职能的相关文件复印件；三、孵化器企业入孵条件及企业毕业条件的相关文件复印件；四、孵化器2019年、2020年火炬统计年报报表复印件。