刑事附带民事诉讼赔偿申请书范文是怎样的

刑事诉讼附带民事诉讼的申请书尊敬的法院：我是被害人李某，特此向贵院提出刑事诉讼附带民事诉讼的申请书，希望能够得到您的审理和支持。

一、案件概述2019年6月1日晚上8点左右，我在回家的路上遭遇了一起严重的交通事故。

当时，我正骑着自行车行驶在人行道上，突然一辆高速行驶的汽车从后方追尾撞击了我。

由于撞击力过大，我当场受伤昏迷，被紧急送往医院抢救。

经过医生的全力治疗，我虽然脱离了生命危险，但是身体仍然受到了严重的伤害。

二、刑事责任的追究根据目击证人的陈述和交通事故认定书，事故的责任完全在肇事司机王某身上。

他明知道人行道上有行人，却以超速行驶，并且没有保持足够的安全距离，致使我受伤。

根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条第一款的规定，王某的行为已经构成了交通肇事罪。

我希望法院能够依法追究他的刑事责任，给予他应有的惩罚。

三、民事赔偿的申请除了刑事责任之外，我还希望法院能够支持我提出的民事赔偿申请。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第四十一条的规定，因交通事故造成他人人身伤亡的，应当承担损害赔偿责任。

根据医院出具的诊断证明和治疗记录，我的伤情严重，需要长时间的康复治疗和精神疏导。

同时，由于伤势导致我无法工作，造成了经济损失。

因此，我请求法院判决王某承担相应的医疗费用、误工费、精神损害赔偿等民事赔偿责任。

四、证据及证人为了支持我的诉讼请求，我准备了以下证据：1. 医院出具的诊断证明和治疗记录，证明我的伤情和治疗费用；2. 交通事故认定书，证明肇事司机王某的责任；3. 目击证人的陈述，证明事故发生的经过；4. 相关的交通监控录像，证明肇事司机的违法行为。

五、诉讼请求基于以上事实和证据，我请求法院做出以下判决：1. 刑事方面，依法追究肇事司机王某的刑事责任，并给予相应的惩罚；2. 民事方面，判决王某承担相应的医疗费用、误工费、精神损害赔偿等民事赔偿责任；3. 其他与本案有关的合理请求。

六、诉讼费用根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条的规定，我请求法院判决王某承担本案的诉讼费用。

刑事赔付申请书模板范文尊敬的法院：我是XXX，性别：XXX，年龄：XXX，民族：XXX，住址：XXX。

因涉及XXX案件，现向贵院提交刑事赔付申请书，敬请予以审查。

一、案件基本情况（此处简要描述案件的事实和经过，包括犯罪行为、受害者损失等情况。

）二、申请人请求根据《中华人民共和国刑事诉讼法》及相关法律规定，我在此向贵院提出以下请求：1. 判决被告人承担刑事附带民事赔偿责任；2. 判决被告人赔偿我经济损失共计XXX元；3. 判决被告人承担本案的全部诉讼费用。

三、事实和理由1. 事实：根据案件事实，被告人犯罪行为给我造成了经济损失，具体损失如下：（1）医疗费：XXX元；（2）误工费：XXX元；（3）护理费：XXX元；（4）交通费：XXX元；（5）精神损失费：XXX元；（6）其他损失：XXX元。

以上损失共计XXX元。

2. 理由：（1）根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十九条：“被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。

”我作为受害者，有权提起刑事附带民事诉讼。

（2）根据《中华人民共和国民法典》第一千一百六十五条：“行为人因过错侵害他人民事权益造成损害的，应当承担侵权责任。

”被告人犯罪行为给我造成了经济损失，应当承担赔偿责任。

（3）根据《中华人民共和国民法典》第一千一百七十三条：“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。

”我作为被侵权人，有权要求被告人承担侵权责任。

四、证据1. 申请人身份证明；2. 案件相关法律文书；3. 经济损失相关证据（如医疗费发票、误工证明、交通费发票等）；4. 其他支持申请人请求的证据。

五、送达地址及联系方式申请人：（签名或盖章）联系电话：XXX通讯地址：XXX特此申请！申请人：（签名或盖章）年月日。

尊敬的XX人民法院：我，XX，男，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX，因被XX（被告）故意伤害，导致我身体受到严重伤害，精神受到极大痛苦，财产遭受重大损失。

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条之规定，特向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求依法判令被告赔偿我因犯罪行为所造成的各项损失。

一、被告基本情况被告：XX，男，汉族，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX，现住址：XXXXXXXXXXXXXXXX。

二、事实与理由1. 事实经过201X年X月X日，XX（被告）在XX地因个人恩怨，故意对我进行伤害。

在争执过程中，被告使用拳脚对我进行攻击，导致我头部、胸部、腰部等多处受伤。

经医院诊断，我头部外伤、胸部挫伤、腰部软组织挫伤，住院治疗期间花费医疗费用XXXX元。

2. 伤害后果由于被告的故意伤害，我身体多处受伤，至今未愈。

经过法医鉴定，我受到的损伤为轻伤二级，需长期治疗和康复。

在此期间，我无法从事正常工作，导致误工损失，同时给家庭带来了沉重的经济负担。

3. 诉讼请求（1）依法追究被告XX故意伤害罪的刑事责任，并从重处罚；（2）判令被告赔偿我医疗费XXXX元、误工费XXXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXXX元、营养费XXXX元、交通费XXXX元、鉴定费XXXX元、精神损害抚慰金XXXX元，共计XXXX元；（3）判令被告承担本案诉讼费用。

三、证据1. 医院诊断证明、住院病历、费用清单等医疗证据；2. 被害人陈述、证人证言等事实证据；3. 法医鉴定意见书等鉴定证据。

综上所述，被告XX的犯罪行为给我造成了严重的身体伤害和经济损失。

为维护我的合法权益，特向贵院提起刑事附带民事诉讼，请求依法判决。

此致XX人民法院申请人：XX年月日。

刑事附带民事赔偿起诉书(篇一)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

原告(以下简称原告)：********，男，*******年*******月*******日生，汉族，住********号。

身份证号：*******，联系方式********。

附带民事诉讼被告(以下简称被告)：*******，男，*******年*******月*******日生，*******人，联系方式*******诉讼恳求：1、依法追究被告人*******有意损害罪的刑事责任，并从重惩罚；2、判令被告人连带赔偿原告残疾赔偿金、医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、养分费、交通费、鉴定费、精神损失费等损失共计*******元。

事实与理由：*******年*******月*******日，*****、*****等综上所述，被告人有意损害他人，导致他人轻伤，其行为已触犯《刑法》其次百三十四条之规定，构成有意损害罪，应依法追究其刑事责任并从重惩罚。

另外，依据《刑事诉讼法》第七十七条之规定，被害人由于被告人的犯罪行为而患病物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。

因此，被告人*****的犯罪行为给原告*****造成的全部损失应由被告人担当赔偿责任。

为维护原告的合法权益，特依法提起诉讼，请赐予公正裁决，判如诉请。

此致*****人民法院签名：***********年***月***日刑事附带民事赔偿起诉书(篇二)【合同标题：刑事附带民事赔偿起诉书】摘要：本起诉书是一份针对刑事附带民事赔偿的起诉书，旨在对被告进行法律追究并要求其承担经济赔偿责任。

合同正文详细叙述了案情经过、法律依据、被告行为的违法性质以及要求承担的民事赔偿责任等内容。

希望本合同能够清楚明确地表达出原告的意图和诉求，确保法律权益得到维护。

正文：诉讼请求：原告（姓名/单位）与被告（姓名/单位）之间发生了一起刑事附带民事赔偿的案件。

根据相关法律法规的规定，原告特向法庭提起本起诉讼，请求法庭对被告的违法行为进行审理，并要求被告承担相应的民事赔偿责任。

刑事案件附带民事诉讼申请文本(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

申请人：********忠*****，男，汉族，******年**月**日出生，住宅：********省*****县，现居住*****省*****市*****区。

被申请人一：********辉*****，男，汉族，******年*****月*****日出生，住址：********省*****县，现*****市看管所。

被申请人二：*******，男，汉族，******年*****月*****日出生，住址：********省*****县，系第一被告人辉*****的法定代理人(监护人)。

被申请人三：*******，女，汉族，*****年**月**日出生，住址：********省*****县，系第一被告人辉*****的法定代理人(监护人)。

被申请人四：********媛*****，女，汉族，******年**月*****日出生，住址：********省*****县，现*****市*****区看管所。

恳求事项申请人与被申请人因有意损害一案，经*****市*****区人民法院审理作出(20*****)**刑初字第*****号判决书、(20*****)刑*****少初字第*****号判决书，判决被申请人于判决生效后一个月内付清医疗费、住院伙食补助费等共计人民币：********22000元，但被申请人至今仍拒不执行判决，特申请贵院依法予以强制执行。

事实及理由20*****年7月26日晚，被申请人辉*****在被申请人媛*****的指使下，闯进了申请人经营的超市，并对申请人进行了殴打，导致轻伤，后经*****区人民法院审理该案申请人同时提出附带民事赔偿，后经*****区人民法院认定事实并判决支持申请人的民事赔偿主见，并作出了(20*****)*****刑初字第*****号判决书、(20*****)*****少刑初字第*****号判决书，该文书中认定上述被申请人应赔偿申请人人民币：********22000元并判决被申请人互负连带赔偿责任。

刑事附带赔偿申请书范本申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，住××省××市××县××路××号，身份证号码：××××××××××××××××。

被申请人：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，住××省××市××县××路××号，身份证号码：××××××××××××××××。

尊敬的法官：您好！我是申请人×××，因被申请人×××的犯罪行为，给我造成了严重的经济损失。

在此，我向人民法院提起刑事附带民事赔偿申请，请求依法追究被申请人的刑事责任，并判令其赔偿我因此遭受的损失。

现将事实和理由说明如下：一、事实经过××××年××月××日，被申请人×××因与我有纠纷，在××省××市××县××路××号附近，故意伤害我，致使我身体受到严重损伤。

刑事附带民事赔偿执行申请书范本申请人：×××，男/女，××年××月××日生，汉族/××族，住××省××市××县（区）××路××号，身份证号码：××××××××××××××××。

被申请人：×××，男/女，××年××月××日生，汉族/××族，住××省××市××县（区）××路××号，身份证号码：××××××××××××××××。

（注：以上信息根据实际情况填写，以下内容仅供参考）一、请求事项1. 依法强制执行××省××市××县（区）人民法院（××××）刑初字第××号刑事附带民事判决书/调解书确定的赔偿义务，确保申请人获得应有的赔偿。

2. 判决被申请人承担本案执行费用。

二、事实和理由1. 事实（简要概述案件事实，包括刑事案件的基本情况、申请人受到的损害、被申请人的犯罪行为等。

）2. 理由（1）根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条的规定，被害人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失的，在刑事诉讼过程中，有权提起附带民事诉讼。

刑事附带民事赔偿申请书申请人：（申请人姓名）被申请人：（被申请人姓名）案号：（案件编号）尊敬的法院：本人（申请人姓名），身份证号码为（身份证号码），住址为（申请人住址），特此向贵庭申请刑事附带民事赔偿。

一、案件基本情况1. 本案事发时间为（具体时间），地点为（案发地点）。

2. 被申请人（被申请人姓名）于（具体时间）在（案发地点）对本人（申请人姓名）实施（刑事罪行），造成了本人（申请人姓名）身体受伤/财产损失（根据具体情况选择）。

3. 相关证据包括：（列举证据，如现场照片、医院诊断书等）。

二、请求刑事附带民事赔偿根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十四条第一款的规定，本人（申请人姓名）请求庭审中同时对被申请人（被申请人姓名）进行刑事附带民事赔偿的审查。

三、请求赔偿金额及理由针对被申请人（被申请人姓名）的犯罪行为给本人（申请人姓名）造成的损失，本人请求赔偿金额为（具体金额）。

具体理由如下：1. 本人（申请人姓名）受到了被申请人（被申请人姓名）的暴力行为，导致身体生理和心理上的损害，经医院诊断证明，本人需接受进一步治疗和康复，因此请求医疗费用的赔偿。

2. 本人（申请人姓名）的财产遭受到被申请人（被申请人姓名）的破坏，造成了财物上的损失，经相关机构鉴定，造成的损失金额为（具体金额），因此请求财产损失的赔偿。

四、其他请求事项1. 要求贵庭对案件进行审理，并将刑事附带民事赔偿请求纳入审理范围。

2. 要求判决被申请人（被申请人姓名）赔偿本人（申请人姓名）所遭受的损失，金额为（具体金额）。

3. 由于本案具有重大社会意义和示范效应，请求贵庭对被申请人（被申请人姓名）进行适当的惩罚，以维护社会稳定与公正。

五、联系方式本人（申请人姓名）的联系方式如下：住址：（申请人住址）联系电话：（联系电话）敬请法院受理并依法处理。

申请人：（申请人姓名）日期：（申请日期）。

刑事附带民事诉讼赔偿模板(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

申请人：******，性别***，地址被申请机关：*******市司法局，地址*********。

申请事项：申请人不服*****市*****区人民法院行政裁定书(****)***初字第***号、*****省*****市***人民法院(***)***终字第***号行政裁定，特申请*****市检察院依法监督，提出抗诉。

事实与理由：******申请人向*****市司法局投诉律师*****违法违纪行为，在接受托付后，不仔细履行职责，损害我的合法权益。

要求*****市司法局调查处理*****，并依法赔偿损失。

*****市司法局接收投诉材料后，没有依据《律师和律师事务所违法行为惩罚方法》、《司法行政机关行政惩罚程序规定》履行法定职责。

***年***月***日，申请人在*****市*****区人民法院提起行政诉讼，诉请被告依法履行法定职责，作出惩罚*****的打算。

本案通过立案审查程序，依法组成合议庭，于同年***月***公开开庭进行了审理。

依据《刑法》第三百零七条：以捏造的事实提起民事诉讼，妨害司法秩序或者严峻侵害他人合法权益的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单惩罚金；情节严峻的，处三年以上七年以下有期徒刑，并惩罚金。

犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单惩罚金；情节严峻的，处三年以上七年以下有期徒刑，并惩罚金。

单位犯前款罪的，对单位判惩罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定惩罚。

有第一款行为，非法占有他人财产或者躲避合法债务，又构成其他犯罪的，依照惩罚较重的规定定罪从重惩罚。

司法工作人员利用职权，与他人共同实施前三款行为的，从重惩罚；同时构成其他犯罪的，依照惩罚较重的规定定罪从重惩罚。

此致*******人民法院申请人：******(签字或者盖章)**年**月**日刑事附带民事诉讼赔偿模板(第二篇)合同范文刑事附带民事诉讼赔偿模板摘要：本合同是根据中华人民共和国相关法律法规的规定，为保障诉讼权益、明确责任和义务，就刑事附带民事诉讼赔偿事宜，由甲方（原告）和乙方（被告）共同达成的协议。

第1篇申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，[身份证号码]，[住址]，[联系电话]。

被申请人：[被申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生年月日]，[身份证号码]，[住址]，[联系电话]。

案由：[简要案由，如：故意伤害、交通肇事等]请求事项：1. 请求法院判决被申请人承担因[具体侵权行为]给申请人造成的经济损失。

2. 请求法院判决被申请人承担因[具体侵权行为]给申请人造成的精神损害赔偿。

3. 请求法院判决被申请人承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：一、事实经过（一）侵权行为发生的时间、地点、具体过程[详细描述侵权行为发生的时间、地点、过程，包括但不限于：事故发生的时间、地点、原因、被申请人的行为、后果等。

]（二）侵权行为造成的损害后果1. 申请人身体伤害情况：[详细描述申请人受到的伤害情况，包括：受伤部位、程度、治疗情况、医疗费用等。

]2. 申请人财产损失情况：[详细描述申请人因侵权行为造成的财产损失，包括：车辆损坏、物品丢失、维修费用等。

]3. 申请人精神损害情况：[详细描述申请人因侵权行为造成的精神损害，包括：心理创伤、焦虑、抑郁等。

]二、被申请人的侵权行为与损害后果之间的因果关系1. 被申请人的侵权行为与申请人受到的身体伤害之间存在直接因果关系。

[具体说明侵权行为如何导致申请人受到伤害，如：撞击、碾压等。

]2. 被申请人的侵权行为与申请人财产损失之间存在直接因果关系。

[具体说明侵权行为如何导致申请人财产损失，如：车辆损坏、物品丢失等。

]3. 被申请人的侵权行为与申请人精神损害之间存在直接因果关系。

[具体说明侵权行为如何导致申请人精神损害，如：心理创伤、焦虑、抑郁等。

]三、被申请人的过错与损害后果的关系1. 被申请人在侵权行为中存在明显过错。

[具体说明被申请人的过错行为，如：酒后驾车、超速行驶等。

]2. 被申请人的过错行为是导致损害后果的主要原因。

[具体说明被申请人的过错行为在损害后果中所占的比例。

刑事附带民事赔偿起诉状范本
原告：（原告姓名、住址、联系电话）
被告：（被告姓名、住址、联系电话）
法院：
案由：
案号：
一、案情概述
本案系涉及刑事附带民事赔偿的纠纷，以下为案情概述：
（在此简要叙述案件的基本事实，包括犯罪行为、被告的行为、原告的损失等）
二、诉请与理由
原告基于以下理由，向法院提出如下诉请：
1. 支付赔偿金：被告因犯下刑事犯罪行为，造成原告经济损失，依法应承担相应的民事赔偿责任。

原告请求被告支付损失的赔偿金。

2. 利息损失赔偿：因被告的犯罪行为，原告遭受了利息损失，
使其未能获得合理的利益。

原告请求被告支付相应的利息损失赔偿。

3. 精神抚慰金：原告在被告的犯罪行为中遭受了严重的精神困
扰和伤害，给其造成了心理上的压力和精神上的折磨。

原告请求被
告支付精神抚慰金。

三、证据列表
原告拟提供以下证据证明上述诉请事实的真实性：
（列出具体的证据，如相关文书、物证、证人证言等）
四、诉讼请求
根据上述诉请和理由，原告请求法院判决如下：
1. 判令被告支付赔偿金，金额为（具体金额）。

2. 判令被告支付利息损失赔偿，金额为（具体金额）。

3. 判令被告支付精神抚慰金，金额为（具体金额）。

五、其他事项
原告特此请求法院正式受理，并依法审理该案。

原告：
日期：。

刑事附带民事赔偿的起诉状样例人民法院刑事附带民事赔偿起诉状原告：被告：案号：一、主文被告因犯下刑事犯罪行为，造成原告财产损失，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百四十三条、第一百八十三条等相关法律规定，原告特向贵院提起刑事附带民事赔偿诉讼，希望贵院依法审理，并就以下事实和理由请求判决如下：二、事实和理由1. 案件基本情况原告（简要介绍原告的身份、职业、居住地等信息）。

被告（简要介绍被告的身份、职业、居住地等信息）。

被告于XXXX年XX月XX日犯下了XXX罪名，被XX人民警察局立案并侦查。

2. 被告的刑事责任（这里根据实际情况对犯罪事实进行描述）根据公安机关的侦查报告和证据材料，被告已经实施了XXXX行为，其行为已构成了XXX罪名，应当承担相应的刑事责任。

3. 原告的损失（这里列举具体的财产损失情况）被告的犯罪行为给原告造成了严重的财产损失。

根据财产鉴定部门的评估，原告的损失共计人民币XXX元。

4. 刑事附带民事赔偿的法律依据根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二百四十三条和第一百八十三条的规定，被告在刑事案件中被判决有罪后，应当承担相应的民事赔偿责任。

5. 民事赔偿的请求（这里列举原告对被告的具体赔偿要求）根据上述事实和法律依据，原告请求被告赔偿原告经济损失的人民币XXX元，并承担本案的诉讼费用。

三、证据目录（这里列举提交的相关证据材料，如犯罪证据、财产鉴定报告等）四、诉讼请求1. 判令被告赔偿原告经济损失的人民币XXX元。

2. 被告承担本案的诉讼费用。

五、法律意见原告请求贵院依据《中华人民共和国刑事诉讼法》等法律规定，审理此案并作出上述判决。

同时，原告还根据《中华人民共和国刑法》等法律规定，对被告的犯罪行为提出控告，争取公平的刑事惩罚。

六、附言在我国法律体系中，刑事附带民事赔偿是保护公民和社会利益的重要手段。

原告希望通过此次诉讼，使被告承担起应有的法律责任，为社会正义和法治建设贡献一份力量。

特此起诉！日期：XXXX年XX月XX日原告签名：原告姓名：原告联系方式：（注：本附带民事赔偿起诉状可根据实际情况进行相应的修改，注意附带相关证据材料的复印件，并在底部注明原告的签名和联系方式）。

刑事附带民事索赔起诉状
单独书写的刑事附带民事索赔起诉状模板如下：
人民检察院：
原告（姓名）：（身份证明）
被告（姓名）：（身份证明）
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百九十一条的规定，我作为原告，依法向贵院提起刑事附带民事索赔起诉。

现将起诉事由、请求和事实依据如下：
一、起诉事由
（在此具体描述起诉的刑事案件，如盗窃、故意伤害等）
二、请求
（在此具体描述原告向被告索赔的金额或其他赔偿要求）
三、事实依据
（在此详细陈述相关事实，包括证人证言、现场勘验笔录、鉴定报告等）
四、法律依据
（在此引用适用的法律法规，包括《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等相关法律文书）
五、证据清单
1. 证据一：（详细描述证据名称和证据内容）
2. 证据二：（详细描述证据名称和证据内容）
（依次将相关证据一一列举出来）
六、诉讼请求
1. 支持原告的刑事索赔请求；
2. 判令被告承担民事赔偿责任，依法赔偿原告造成的经济损失和精神损害；
3. 判令被告承担本案的诉讼费用。

七、授权代理人声明
特此声明，本诉讼代理人已取得被告的授权，并同时声明所述事实和理由真实无误。

（原告代理人姓名）：（身份证明）
（原告代理人签名）：
日期：年月日
以上为原告起诉状，敬请贵院受理并依法处理。

原告：（姓名）（签名）
日期：年月日。

刑事附带民事赔偿申请书原告（以下简称甲方）：________________身份证号：________________地址：________________联系电话：________________被告（以下简称乙方）：________________身份证号：________________地址：________________联系电话：________________诉讼请求：1. 依法追究被告人乙方的刑事责任，并从重处罚；2. 判令乙方赔偿甲方因犯罪行为所造成的直接物质损失共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥____元；3. 判令乙方承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：一、案件事实________________（简要描述被告方的犯罪行为及相关证据）。

二、损害结果由于乙方的犯罪行为，甲方遭受了如下损害：1. 直接物质损失：________________（具体损失金额）；2. 精神损害：________________（具体损害表现）；3. 其他损失：________________（如有的话）。

三、法律依据1. 《中华人民共和国刑法》第____条规定：“犯罪分子侵犯他人财产的，应当赔偿损失。

”2. 《中华人民共和国刑事诉讼法》第____条规定：“被害人可以依照本法的规定，向人民法院提起刑事附带民事诉讼。

”四、赔偿依据1. 乙方的犯罪行为给甲方造成了实际损失，应依法承担赔偿责任；2. 根据甲乙双方的过错程度及损害结果，乙方应承担全部赔偿责任。

五、赔偿请求1. 乙方赔偿甲方直接物质损失共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥____元；2. 乙方承担本案的全部诉讼费用。

六、证据1. 被告方的刑事判决书；2. 甲方的损失证明（如医疗费、误工费等）；3. 其他相关证据。

为维护甲方的合法权益，根据相关法律法规，特向贵院提起刑事附带民事赔偿诉讼，恳请法院依法审理并作出公正判决。

原告（签名/盖章）：________________日期：________________。

刑事附带民事诉讼申请书模板如下：申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号等）被申请人：（姓名、性别、年龄、民族、住址、身份证号等）申请事项：依法追究被申请人的刑事责任，并从重处罚；判令被申请人连带赔偿申请人因犯罪行为所遭受的物质损失，具体包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等，共计人民币XX元。

事实与理由：一、案件事实1. 被申请人于XX年XX月XX日，在XX地点，故意实施了伤害申请人的行为。

2. 申请人在XX年XX月XX日，因被申请人的犯罪行为，遭受了人身伤害，经诊断为XX伤，住院治疗XX天，花费医疗费XX元。

3. 申请人在遭受犯罪行为期间，失去了工作，导致误工费XX元；同时，因伤势严重，需要他人护理，护理费共计XX元。

4. 申请人在遭受犯罪行为后，精神受到极大打击，导致精神损失费XX元。

二、法律依据1. 《中华人民共和国刑法》XX条，规定了被申请人的犯罪行为应承担的刑事责任。

2. 《中华人民共和国刑事诉讼法》第七十七条，规定了被害人因犯罪行为遭受物质损失的，有权提起附带民事诉讼。

三、请求法院判决1. 依法追究被申请人的刑事责任，并从重处罚。

2. 判令被申请人连带赔偿申请人因犯罪行为所遭受的物质损失，具体包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损失费等，共计人民币XX元。

综上，为确保法律的严肃性和申请人的合法权益，特向贵院提起刑事附带民事诉讼。

请贵院依法审理，给予公正的判决。

此致敬礼！申请人：（签名）XX年XX月XX日附件：1. 相关证据材料2. 医疗费发票、误工证明、护理费证明等。

刑事附带民事索赔申请书尊敬的法院：我是申请人________（姓名），身份证号码为________，现住址为________，特此向贵院申请刑事附带民事索赔，具体情况如下：一、案件背景根据相关证据和事实，我在______（时间）遭受被告________（姓名）犯下的刑事犯罪行为。

经过调查和审理，被告已经被贵院判决为________（具体罪名），现正等待宣判。

二、涉案损失被告的犯罪行为给我造成了以下经济和精神损失：1. 财产损失：我在被告的犯罪行为中遭受了_______（具体金额）的财产损失，其中包括现金、贵重物品和财产损毁等。

2. 医疗费用：由于被告的暴力行为，我不得不接受紧急治疗，导致大量医疗费用产生。

具体费用为________（具体金额）。

3. 心理损失：我在被告的犯罪行为中遭受了严重的心理创伤，导致我无法正常工作和生活。

我经历了恐惧、焦虑、失眠等各种精神痛苦，给我的工作和家庭带来了巨大困扰。

三、索赔请求鉴于上述损失，我在此向贵院提出以下索赔请求：1. 财产损失赔偿：请求贵院判令被告向我支付_______（具体金额）的财产损失赔偿金。

2. 医疗费用赔偿：请求贵院判令被告向我支付________（具体金额）的医疗费用赔偿金。

3. 心理损失抚慰金：请求贵院判令被告向我支付________（具体金额）的心理损失抚慰金，以补偿我所遭受的精神痛苦和心理困扰。

四、证据材料为支持我的索赔请求，我特向贵院提交以下证据材料：1. ________（列举证据材料）。

2. ________（列举证据材料）。

3. ________（列举证据材料）。

请贵院审慎评估我的索赔请求，并依法作出公正判决，以维护我的合法权益。

期待贵院尽快审理此案，还我公道。

申请人：________（姓名）日期：________（日期）。

刑事及附带民事赔偿申请书
甲方(侵权人)：_________________
甲方委托代理人：_________________
乙方(受害人或其家属)：_________________
乙方委托代理人：_________________
年月日，甲方与受害人在
发生交通事故，导致受害人死亡或重大损伤。

事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人家属愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：
1、甲方总共赔偿乙方人民币元整(小写：_________________)，此费用包括丧葬费、家属办丧事宜支出的各种费用、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、交通费、住宿费、财产损失等一切赔偿费用。

2、以上赔偿款支付方式：
三、乙方承诺在获得以上相应赔偿后，不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任，对甲方的过失行为表示谅解。

四、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚;如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。

五、本协议生效后，双方互相严格遵守。

在甲方履行了本协议承担的赔偿义务后，乙方不得再以任何方式任何理由向甲方及司法机关因此交通事故提出任何其他要求。

六、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存相关司法机关一份，具同等效力。

甲方：_________________乙方：_________________
甲方委托代理人：_________________
见证人：_________________
_____年_____月_____日。