健
康
风
险
评
估
表
~
日期：年月日
健康风险评估调查表
调查日期：□□□□年□□月□□
调查员：______
—
请在正确的答案后面，打√。
1.性别：①男②女
2.出生日期：□□□□年□□月□□日
3.职业：
⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员
⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸
办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者
⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员
4.文化程度
⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业
⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上
5.婚姻状况
⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他
6.身高：厘米
7.]
8.体重：公斤
9.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：
①是②否
10.您是否听说过全民健康生活方式日①是②否，请跳至题11.
11.您能说出具体是哪一天吗□□月□□日
12.您认为健康生活方式包括哪些内容：
A.平衡饮食①是②否
B.适量运动\②否
C.不吸烟①是②否
D.不酗酒①是②否
E. 保持心理平衡①是}
F. 保持充足的睡眠①是②否
G. 讲究个人卫生①是②否
13.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：
A.心脏病①是(
B.中风①是②否
C.糖尿病①是②否
D.肿瘤①是②否
~①是②否
F.高血脂①是②否
G.超重、肥胖①是②否
14.您有下列哪些不健康的生活方式：
、①是②否
B.口味比较咸①是②否
C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否
D.蔬菜、水果摄入不够{②否
E.锻炼不够①是②否
F.吸烟①是②否
G.经常酗酒①是|
15.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化（可多选）
①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多
喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出
16.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
17.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）
①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
18.您知道推荐的成人身体活动水平吗
A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是$
B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否
19.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化
①增加②减少③无变化
20.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10
分钟的活动）。
每周天；平均为每天小时分钟
21.您每周平均有几天步行超过10分钟
每周天；平均为每天小时分钟
22.%
23.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能
超过多少克吗
①2克②6克③9克④不知道
24.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病
A.高血压①是②否
B.心脏病①是②否
C.中风、②否
25.您是否自觉控制食盐的摄入
①是②否
26.与一年前相比，您的口味是否有变化
①变咸②变淡③无变化
27.您是否通过以下措施控制食盐的摄入
A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否
》①是②否
C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否
D.烹调食物时，少放味精。①是②否
E.菜9成熟时或出锅前再放盐。?②否
F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否
G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否
H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是】
28.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗
①10克②25-30克③40克④不知道
29.您有没有自觉控制油的摄入
①是②否
30.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化
①变多②变少③无变化
31.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入
A.使用控油壶，控制用量。①是|
B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否
C.用煎的方法代替炸。①是②否
D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否
"①是②否
F.不喝炒菜的菜汤。①是②否
32.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围
①知道，（回答为正确）②不知道
33.您知道健康腰围是多少
①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米
（回答80厘米为正确）②不知道
34.【
35.您有没有自觉控制体重
①是②否
36.与一年前相比，您的体重是否有变化
①变轻②变重③无变化
37.您是否通过以下措施控制体重
A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否
B.限制总能量和脂肪摄入量。①是\
C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否
D.有意识地多锻炼。①是②否
E.限制饮酒。①是②否
}①是②否
G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。①是②否
38.吸烟会增加患哪些疾病的风险
A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否
*①是②否
C.呼吸系统疾病①是②否
D.中风①是②否
39.您现在吸烟吗
！①是②否
