外科电子病历模板——胆囊切除术后
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住院病历
病史
主诉:右上腹痛1天,伴恶心
现病史:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,
做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提
示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。
患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。
既往史:既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好。无肝炎,无结核,无伤寒等传染病史,预防接种史不详,无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。
个人史:出生在东莞,无地方病地区居住情况,无冶游史,无烟酒嗜好。
婚育史:已婚,有子女,配偶体健。
月经史:患者为男性。
家族史:父母健在,否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。签字:与患者的关系:
体格检查
生命征:体温℃脉搏次/分呼
吸次/分
血
压/
mmHg
一般状况:发育正常,营养良好,正常面容,自如表情,自主体位,正常步态,神志清楚,语态清晰,检查合作。
皮肤粘膜:色泽正常,未见皮疹,未见出血点,未见脱屑,未见紫癜。毛发分布正常,皮肤温、湿度正常,弹性正常,未见水肿,未见肝掌,未见蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形,未及压痛,未及包块,未及凹陷。眼睑正常,结膜未见水肿,巩膜无黄染,眼球未见异常,角膜未见异常,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓正常,无耳前瘘管,无外耳道分
泌物,无乳突压痛,听力粗测无异常。鼻外形正常,鼻腔未见异常分泌物,鼻旁窦区无压痛。口唇
红润,粘膜正常,腮腺导管开口无红肿、溢脓,舌苔薄匀,无舌震颤,伸出居中,牙龈正常,牙列齐,
双侧扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。
颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,双侧甲状腺未及肿大,无震颤,无血管杂音。
胸部:胸廓:胸廓正常,胸骨无压痛,胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部:
视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常
触诊:语颤两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:呈清音
肺下界肩胛下角线:右 10 肋间,左 10
肋间
移动度:右 6 cm,左
6 cm
听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼气延长,
语音传导对称,无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊:心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内 1厘米。
未及震颤,未及胸膜摩擦感。
叩诊:相对浊音界正常,如右表:
听诊:心率次/min ,心律齐
心音S1正常S2正右肋间左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
左锁骨中线距前正中线cm。
常A2=P2
S3 无S4 无
无额外心音,无奔马律,无开瓣音,
无杂音,无心包摩擦音。
血管:未及异常,未及脉搏短绌,未及奇脉,未及水冲脉,未及交替脉,未及毛细血管搏动征,未
及大血管枪击音。
腹部:见专科情况
生殖器:未查
直肠肛门:未查
脊柱:脊柱未见异常,棘突未及压痛,未及叩痛,活动正常。
四肢:四肢未见异常,关节无红肿、关节无强直,下肢静脉无曲张,未见杵状指趾,肌肉无压痛,无萎缩。神经系统:痛/温觉未及异常,触觉未及异常,位置觉未及异常。
肌张力正常,无肢体瘫痪,肌力 V 级。
腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。
Hoffmann征(-),Babinski征(-),Kerning征(-)。
其他:无。
专科检查
巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。
辅助检查
腹部彩超:胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙,囊内见多个强声回光团,较大约9×7mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴HP感染。
最后诊断: XXXXXXXXXXXXXXXXX 诊断:XXXXXXXXXXXXXXXX
医师签名:XXX 医师签名: XXX
日期:XX-XX-XXXX 主治医师签名: XXX
住院电子病历
病程记录
姓名: 陈XX 科室: 普外科床号: 17 住院号: 0000040296 2009-12-25 15:54:25 首次病程记录
患者以“右上腹痛1天,伴恶心”为主诉入院。
(一) 病例特点:
1、老年病人,急性病程
2、该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做B超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常。
3、既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好。
4、查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常,未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊:未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,M urphy征(-)。叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。
5、辅助检查:腹部彩超:胆囊轮廓清晰,大小、形态、张力未见明显异常, 囊壁毛糙,囊内见多个强声回光团,较大约9×7mm,后方伴声影,可随体位改变而移动。胃镜检查:浅表性胃炎伴HP感染。
(二) 诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断:
胆囊结石伴慢性胆囊炎
高血压病