外科电子病历模板——胆囊切除术后

住院病历科别： 肝胆外科 床号： 17 住院号： 0000040296 患者 ID ： 0000544017病史主 诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右， 无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊， 做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提 示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴 HP 感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预 防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。

月经史 : 患者为男性。

家族史 :父母健在，否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体格检查生 命 征： 体温 ℃ 脉搏次 / 分 呼吸血 次/ 分 压血/mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰， 检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。

无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染， 角膜未见异常 , 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常 , 牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

胆囊炎病历模版（2020年8月整理）.pdf胆囊炎病历模板（2020年8月整理）.pdf一、基本信息1.姓名：XXX2.性别：男/女3.年龄：XX岁4.联系电话：XXX-XXXX-XXXX5.地址：XXXXX二、主诉患者因“右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热”等症状就诊，疑诊为胆囊炎。

三、病史及体格检查1.病史概述：患者自述在过去的XX天内，出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛或阵发性加重，伴有恶心、呕吐和发热等症状。

患者在发病前无明显的诱因，如过度劳累、暴饮暴食、情绪波动等。

2.体格检查：体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。

患者神志清晰，皮肤及巩膜无黄染，心肺听诊无异常。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，胆囊触痛明显。

四、实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数增高（XXXX），中性粒细胞比例升高（XXXX）；肝功能检查：谷丙转氨酶（GPT）：XXU/L，谷草转氨酶（GOT）：XXU /L；血、尿淀粉酶检查正常。

2.影像学检查：腹部超声显示胆囊增大，壁增厚，胆囊内胆汁淤积或可见结石影。

CT或MRI检查可进一步明确诊断并排除其他可能的病因。

五、诊断与治疗计划1.诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查结果，疑诊为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。

2.治疗计划：患者将接受抗生素治疗以控制感染，同时进行对症治疗以缓解疼痛和恶心等症状。

根据患者的病情和医生的建议，可能需要采取手术治疗，如胆囊切除术或胆囊造口术等。

六、随访与复查1.随访：患者将在治疗期间接受定期随访，以监测病情的变化和治疗效果。

随访方式包括电话随访和门诊随访。

2.复查：患者将在治疗结束后接受复查，以评估治疗效果并确定是否需要进一步的治疗或调整药物剂量。

复查项目可能包括血常规、肝功能检查和腹部超声等。

七、注意事项与健康教育1.注意事项：患者在治疗期间应注意休息，避免过度劳累；保持良好的饮食习惯，避免高脂、高胆固醇食物的摄入；按医嘱定时定量服药，不得随意停药或改变药物剂量。

wipple术手术记录麻醉达成后，取平卧位，常规消毒铺巾，取上腹屋顶状切口，长约25cm，逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结，无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。

决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。

游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管，切除胆囊。

游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断，备胆肠吻合用。

剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。

钳夹、切断、结扎大网膜，游离远端胃周组织，切除远端近二分之一胃及大网膜，切除近端胃前壁肿块，近端胃残端备胃空肠吻合用。

充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用，胰腺断面仔细止血。

避开结肠系膜根部血管弓，剪洞，上拉远端空肠，找出胰管，放置胰管，然后胰头、远端空肠行端侧吻合。

距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合。

上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。

缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠。

距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。

冲洗腹腔，查无渗出血，清点器械、敷料无误，胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。

手术顺利，术中麻醉满意，血压平稳，出血约800ml，补液7100ml，术后安返。

手术切除之标本送病理。

胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹.见胆总管中段有约2×3cm肿块,与右肝动脉及胆囊管浸润生长,胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约6×5×4cm,内含0.6cm结石十余枚,右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm,游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合.肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结,质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除,仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张,约2cm.由胆囊底部用电刀将胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。

.XXXX医院住院电子病历住院病历科别：肝胆外科床号：17 住院号：0000040296 患者 ID：0000544017姓名：陈桂芬性别：男年龄：70 岁婚姻：已婚职业：不详民族：汉族籍贯：入院日期：2009-12-25 13:23:24 第 1 次入院记录日期：2009-12-25 16:00:09病史陈述者：陈桂芬可靠程度 : 可靠病史主诉 : 右上腹痛 1 天，伴恶心现病史 : 该患者 1 天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做 B 超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

既往史 : 既往“胃病”史 30 余年，高血压病史 8 年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史 : 出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史 : 已婚，有子女，配偶体健。

月经史 : 患者为男性。

家族史 : 父母健在，否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温次 / 分呼次 / 分血℃ 脉搏mmHg吸压/一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

..头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

普外科常见手术记录模板1. 腹腔镜转开腹胆囊切除术前及术后诊断：胆囊炎，胆囊结石cholecystitis，Cholecystlithiasis手术方式：腹腔镜转开腹胆囊切除Laparoscopic to Open cholecystectomy麻醉方式：插管全麻General anesthe术中所见：腹腔镜下见结肠肝曲至结肠脾曲段横结肠与腹壁紧密粘连，难以松解。

其余肠道及盆腔未见明显异常。

中转开腹后见胆囊网膜粘连明显，胆囊壁炎性增厚，胆囊内5*5cm 大小结石一枚，胆总管未见扩张。

手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。

2．于脐上作弧行小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15 mmHg气腹。

腹腔镜明视下左右腹直肌外侧再作两个套筒针穿刺。

用解剖器稍分离，见腹腔内粘连严重，难以分离，与家属讲明情况后决定中转开腹。

3．取右肋缘下弧行切口，长约20cm，逐层进腹，探查腹腔。

4．分离胆囊与网膜间炎性粘连，胆囊穿刺得脓性胆汁，送培养。

以无损伤钳夹持胆囊底部，沿胆囊两侧切开胆囊浆膜，由胆囊底部游离胆囊至胆囊颈部，显露肝十二指肠韧带和Winslow孔，钝性分离，找到胆囊管，在胆囊管后上方分离出胆囊动脉，近胆囊壁处切断胆囊动脉，距胆总管0.5cm处切断胆囊管，近端双重结扎。

移去胆囊后胆囊床彻底止血。

5．冲洗腹腔，确切止血，置一200ml负压引流球于网膜孔处，清点器械无误后逐层关腹。

6．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。

2. 胆囊息肉术中冰冻提示乳头状腺癌Gallbaddr polyp术后诊断：胆囊乳头状腺癌Gallbaddr adenocarcinoma手术方式：腹腔镜转开腹胆囊癌根治术Laparoscopic transfer to open radical resection of gallbaddr adenocarcinoma麻醉方式：全麻术中所见：胆囊底部可及1.6cm菜花样肿块，术中冰冻提示乳头状腺癌，侵犯浅肌层。

主诉: 腹部不适伴大便不规律半月余。

现病史：患者于半月前无明显诱因下出现腹部不适，伴恶心无呕吐，大便不规律，有时候一两天大便一次，有时候一天大便好几次，到当地诊所治疗，不见好转，为进一步治疗，前来我院。

门诊行B超示：胆囊切除，门诊拟"胆囊切除后并发结肠炎"收住入院，期间，患者神志清精神差，发病后无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，小便未解，大便未解。

既往史：否认有"高血压、冠心病、糖尿病"等病史，否认有"结核、伤寒"等传染病史，否认食物药物过敏史，否认输血史，预防接种不详。

个人史：出生于原籍，无长期外地居住史，无"血吸虫"等疫水疫源地接触及居留史，无工业毒物及放射性物质接触史。

无吸毒及冶游史。

农民。

适龄婚配，夫妻感情和睦，配偶身体健康。

家族史：子女身体健康，家族中无遗传性疾病史，无家族性肿瘤病史。

否认家族中有近亲结婚史。

体格检查体温：36.9℃脉搏：62次/分呼吸：20次/分血压：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，正常体型。

神志清楚，精神萎靡，轻度失血貌，步入病房，被动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜湿冷，无黄染、出血点，无瘀点瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，无压痛。

双眼睑无肿胀，巩膜无黄染，结膜苍白，角膜无溃疡，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，光反射灵敏。

耳廓无畸形，乳突区无压痛，双耳听力可。

鼻无畸形，无出血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，舌淡红，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉未及异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧触觉语颤相等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处，搏动范围1.0-1.5cm，未扪及心包摩擦感，心脏相对浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

胆囊结石手术病历病程记录范文英文回答：I underwent a cholecystectomy for gallbladder stones. The procedure was performed under general anesthesia. The surgeon made four small incisions in my abdomen to insert the laparoscope and other surgical instruments. The gallbladder was then carefully dissected from the liver and removed through one of the incisions. The surgery lastedfor about two hours.After the surgery, I was taken to the recovery room where I woke up from anesthesia. I experienced some painand discomfort in my abdomen, which is normal after the procedure. The nurses provided me with pain medication to help manage the pain. I was also given intravenous fluidsto prevent dehydration.I stayed in the hospital for two days after the surgery. During this time, I was closely monitored by the medicalstaff. They checked my vital signs regularly and made sure I was recovering well. I was encouraged to walk around and do breathing exercises to prevent complications such as pneumonia.On the second day, I was able to start eating a light diet. I started with clear liquids and gradually progressed to solid foods. The nurses also taught me how to care for my incisions and change the dressings. They emphasized the importance of keeping the incisions clean and dry to prevent infection.I was discharged from the hospital on the third day after the surgery. The doctor prescribed pain medication and advised me to take it as needed. I was also given instructions on when to follow up with the surgeon for a post-operative check-up. The doctor explained the potential complications and signs of infection that I should watch out for.In the following weeks, I gradually resumed my normal activities. I experienced some mild discomfort and fatigue,but overall, my recovery was smooth. I made sure to follow the doctor's instructions regarding diet and exercise to prevent any recurrence of gallstones.中文回答：我接受了胆囊结石的胆囊切除手术。

住院病历病????史主??诉:右上腹痛1天，伴恶心现病史:?? 该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛，进食后腹痛明显，呈阵发性，腹痛局限于上腹偏右，无后腰背痛，无右下肢放射痛，腹痛时稍感恶心未呕吐，发作时无黄疸无发热，曾于当地医院就诊，做B超检查，并诊断为：“胆囊结石”，为进一步诊治。

来我院门诊就诊，门诊给予行彩超检查提示：胆囊结石，胃镜检查提示浅表性胃炎，伴HP感染，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。

患者发病以来一般状况尚可，饮食差、睡眠一般，无反酸、嗳气，无寒颤高热，大小便正常。

?既往史:既往“胃病”史30余年，高血压病史8年，无烟酒嗜好。

无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

个人史:出生在东莞，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，有子女，配偶体健。

月经史:患者为男性。

家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。

????????????以上病史经审核确认属实。

签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温℃脉搏次/分? 呼吸次/分???血压/mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿颈部：胸部：??????????心音 S1 正常????S2?正常?????A2＝P2 ???????????????S3?无??????S4 无??????????无额外心音，?无奔马律，无开瓣音， ??????????无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：见专科情况生殖器： 未查 直肠肛门： 未查 脊柱: 脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

腹腔镜胆囊切除术记录患者信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女 (可根据具体情况填写)患者年龄：XX岁手术日期：XXXX年XX月XX日手术前准备：在手术前，患者完成了必要的检查，并且接受了全面的术前准备。

患者在麻醉科评估后，被安排进行腹腔镜胆囊切除手术。

手术过程：1. 麻醉：在手术开始前，患者被送入手术室，完成了全身麻醉。

麻醉医生根据患者的病情和身体状况，选择了适宜的麻醉方式。

2. 体位：患者被安置在仰卧位，双下肢稍屈曲，腹部裸露和消毒。

对患者进行彻底的消毒过程，以减少手术中的感染风险。

3. 切口：在手术区域，进行局部麻醉，并进行腹腔镜手术所需的切口。

通常，术中会使用三个切口，分别用于插入腹腔镜和工作器械。

4. 气腹：切口建立后，使用CO2气体进行腹腔充气，以创造一个操作空间。

通过一个特殊的针管连接到腹腔，将CO2气体缓慢注入，以使腹腔后视。

5. 视觉化和器械插入：在腹腔镜的引导下，医生可以观察到腹腔中的器官，包括胆囊。

通过其他切口，插入腹腔镜和操作器械，以进行相关操作。

6. 结扎胆囊动脉和囊管：在视觉化下，通过器械进行胆囊动脉和囊管的结扎。

这是手术中的关键步骤，它确保了胆囊的供血和引流的切断，以便安全切除胆囊。

7. 切除胆囊：结扎完胆囊动脉和囊管后，医生使用腹腔镜和器械小心地将胆囊从肝脏和胆囊床上分离。

一旦胆囊完全分离，医生小心地将其取出。

8. 结束手术：在确认没有出血和胆漏的情况下，医生将所有的器械和腹腔镜逐个拔除，然后将切口处进行缝合。

手术区域进行消毒和覆盖，结束手术。

术后情况：患者在手术后转入恢复室，并进行密切监护。

监护人员密切注意患者的生命体征、疼痛程度和饮食摄入情况。

患者术后第一天进行口服液体摄入，并逐渐过渡到普通饮食。

术后第二天，患者进行活动训练，并进行术后检查。

在确认恢复顺利的情况下，患者于第三天出院。

结论：腹腔镜胆囊切除术是一种常见的胆囊疾病治疗方法。

通过腹腔镜技术的应用，可以减少创伤和术后疼痛，加快患者康复速度。

术后病例报告模板前言本文将介绍一个术后病例报告的模板格式，旨在帮助医务人员更好地记录和管理病例信息。

该模板主要包括以下内容：患者基本信息、病史回顾、手术过程及术后治疗情况、影像学检查结果、临床观察及随访情况等。

通过严格按照模板填写，可有效提高病例信息的准确性和完整性，方便医生进行临床分析和诊断。

患者基本信息医务人员应记录患者的基本信息，包括性别、年龄、职业、家族病史、联系方式等。

这些信息有助于医生对病情进行综合评估，并为随后的治疗提供参考。

患者姓名：性别：年龄：职业：联系方式：家族病史：病史回顾这一部分应该详细描述患者的病史和病情发展过程，并记录曾经进行过的治疗及其效果。

医生应该聚焦于患者当前的主要症状和体征，列出可能的诊断并制定针对性的治疗方案。

1. 主要症状及持续时间：2. 体征变化及持续时间：3. 曾经尝试过的治疗方案及效果：4. 可能的诊断：手术过程这一部分应该详细描述手术的过程及操作方法。

包括手术方式、操作部位、术前准备、手术过程、手术时间、术后观察等要素，重要的手术部位应该附上手术照片。

1. 手术方式：2. 操作部位：3. 术前准备：4. 手术过程：5. 手术时间：6. 术后观察：7. 手术照片：术后治疗情况这一部分应该描述手术后的治疗情况，包括使用的药物、治疗效果和不良反应等。

医生还应记录患者的营养状况、疼痛缓解情况和术后恢复情况等内容。

1. 使用的药物：2. 治疗效果：3. 不良反应：4. 营养状况：5. 疼痛缓解情况：6. 术后恢复情况：影像学检查结果这一部分应该列出患者的影像学检查结果，包括X线、CT、MRI等影像学检查方式。

医生应该仔细观察照片，对患者的病情进行综合分析。

1. 影像学检查方式：2. 检查结果：临床观察及随访情况这一部分应该记录医生对患者的临床观察和随访情况，包括对患者的生理和心理状态的观察。

医生应该仔细观察和记录患者出现的任何症状和体征，并及时评估病情变化，制定相应的治疗方案。