踝关节骨折的康复课件

• 踝关节为屈戍关节，主要为负重。关节轴横贯距 骨的额状轴上,主要运动为背伸或跖屈
• 踝关节内侧三角韧带、外侧三韧带 • 跗骨间三关节、跗跖关节
踝关节骨折的康复
踝关节转动轴
• 其旋转轴与地面平行，与小腿纵轴垂直相交。绕此轴足可 在矢状面上作伸屈活动
• 踝关节矢状面不同于人体正中矢状面，踝关节横轴外侧端 朝下偏后，与小腿轴线冠状面交角79°（68°~88°）。
• 胫腓骨下端由韧带紧密联合构成踝穴和下胫腓关 节
• 踝关节的稳定依赖下胫腓韧带联合维持踝穴的完 整，胫腓侧副韧带及关节囊维持距骨在踝穴的位 置。
• 下胫腓韧带：前、后胫腓韧带（胫腓骨下端，前 后各一）；骨间韧带（增厚的骨间膜，其纤维自 胫骨向下、外斜至腓骨）；横韧带（粗壮、胫腓 韧带下方，起自外踝，止于胫骨关节面的后缘， 即加强胫腓后韧带，又使踝穴后缘向下延伸）
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Lauge-Hansen分类法
• 旋前-外展型：足在旋前位，距骨在踝穴内强力外展。造成三角韧带紧 张引起撕脱伤或内踝撕脱骨折，为Ⅰ度；暴力加大，撕裂前胫腓韧带、 前后下胫腓韧带及骨间韧带，造成下胫腓联合不全分离，完全分离， 或发生后踝撕脱骨折，为Ⅱ度；外展应力未使下胫腓韧带联合分离， 而使骨质脆弱的外踝在关节面上0.5-1cm处形成短斜行或蝶形骨折，骨 折片位于外侧，此为Ⅲ度。
踝关节骨折的康复
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严重性
• 踝关节是负重关节，一旦骨折就是关节内 骨折。若对位不好，将形成创伤性关节炎， 使伤踝肿、痛、僵硬，行走困难痛苦极大。
• 踝关节损伤多为骨பைடு நூலகம்韧带联合损伤，单纯 针对骨骼治疗，难有良好效果。
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踝关节功能解剖
• 踝关节由胫、腓骨与距骨滑车组成，胫骨下端呈 四角形，内侧面向下突出为内踝。腓骨下端为锥 形，称为外踝，比内踝长而显著。也有称胫骨下 端后方骨突为后踝，胫骨前方骨突为前踝
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Lauge-Hansen分类法
• 旋前-外旋型：足在旋前位，距骨外旋，造成三角韧带撕脱或内踝骨折，为 Ⅰ度；暴力加大，距骨外旋时分别撕脱前胫腓韧带和骨间韧带，发生下胫腓 韧带联合的不完全分离，或撕脱胫骨下端的腓骨切迹的前唇上附着处 （Tillux’frac) ，为Ⅱ度；暴力进而旋转腓骨， 造成腓骨高位螺旋形骨 折，最低也在下胫腓韧带联合上2.5cm，甚至高达腓骨颈 （Masonneuve’frac）,骨折线自前缘向远端后方皮质，为Ⅲ度；如在Ⅱ度 基础上，撕裂后胫腓韧带发生下胫腓韧带联合完全分离或后唇骨折，骨折块 多半超过25%胫骨下方关界面，为Ⅳ度。
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踝关节的负重面积
• 胫骨下端关节面（11x13cm²）略大于膝髋 关节，单位面积负重小于膝髋关节，原发 性骨性关节炎比膝髋关节少。
• 如发生关节倾斜和移位单位面积所受应力， 明显增加。Reide等研究距骨外移1mm，接 触面积减少42%。
• 所以骨折后对位要准确。
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外踝的角度
• 横贯内外踝的顶端 • 踝关节屈伸时在水平面上足相对于相对于小腿矢状面有内
收和外展的活动，足背屈兼外展，足跖屈兼内收，即绕小 腿的旋转，平均19°，扭力矩7~8N.m。 • 内收外展的程度取决于踝关节旋转轴的倾斜度，及负重程 度。
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踝关节的负重
• 主要由胫距关节负重，腓骨承受少量重量 Lambert研究发现静态下，腓骨承受小腿1/6的重量，
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距下关节与足的活动
• 踝关节运动与距下关节及足的活动是联合 的。
• 踝关节跖屈时，足内翻、内旋；踝关节背 屈时，足外翻、外旋。踝背屈时，足外侧 缘抬高，内侧缘降低，足尖（底）朝外， 称为旋前；踝跖屈时，足内侧缘抬高，外 侧缘降低，足尖（底）朝内，称为旋后。
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踝关节骨折的分类
• 初时按形态分类：稳定、不稳定；单、双、三踝骨折 • Ashhurs&Bromer（1922）按病因分为外展、外旋、内收
和垂直压缩四型，前三型又按严重程度分为3度。对下胫 腓联合的分离重视不足。 • Lauge-Hansen（1942）将踝关节骨折分为5类，名称的 前半为受伤时足的位置，后半为外力的方向。能表明受伤 时足的姿势，外力的方向，韧带损伤与骨折间的关联，能 阐明骨折的过程与程度。对手法整复帮助很大。 • Danis - Weber 分型法：Danis （1949）新用，Weber改 进，为 A-O系统采用。简明。对手术的选择明确、实用、 方便、容易掌握。有助于决定是否需要手术。
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踝关节的稳定性-2
• 下胫腓关节：无软骨、无滑膜，仅为韧带联合。 踝背屈时内外踝间稍有分离，踝跖屈时合拢。正 常范围：0.13~1.8mm，下胫腓前韧带断裂，其距 离可增至4mm，如骨间韧带同时断裂，其距离可 增至5mm。
• Wilson(1975)指出，在小腿内旋20°照踝关节正 位片，胫腓骨之间宽度如大于3mm，应诊断为下 胫腓韧带联合分离。
主要通过腓骨和距骨间的斜坡形关节传导，另有 小部分经下胫腓韧带联合向上沿腓骨传导至上胫 腓关节，而很少通过骨间膜向上传导。 腓骨除维持踝关节稳定外，也承担负重功能，如腓 骨骨折后重叠缩短或旋转，则外踝上移，踝穴增 宽，距骨外移，导致踝关节退行性改变。
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踝关节的稳定性-1
• 踝关节的活动是在负重下进行，所以稳定性极为 重要。
• 下胫腓韧带联合不仅保持踝关节的稳定，也使其 具有一定的弹性，使距骨在踝穴内能进行前后、 上下、旋转和侧方活动。
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踝关节的稳定性-3
• 关节囊和内、外侧副韧带维持距骨在踝穴 中的稳定。其中外侧副韧带的作用最大。
• Yablon（1977）实验研究切断三角韧带或 内踝不造成 明显的踝关节不稳定；切断外 侧副韧带，产生30°外旋不稳，切除外踝 产生明显的旋转和外翻不稳。他强调外踝 对维持踝关节稳定是一关键结构。踝关节 骨折移位，要首先予以准确复位和坚强的 内固定。
• 外踝与腓骨干有10~15°的外翻 角，如在复位和内固定时，使此 角减少会使踝穴变窄，影响踝关 节活动。
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踝关节的活动范围
• 踝关节约有60°活动度，背屈占1/3，跖屈 占2/3。
• Inman（1976）测量距骨滑车关节，其外 侧的曲率半径比内侧大，和斜向的踝关节 运动轴线形成一个基底在外的圆锥体，而 不是内外侧相等的圆柱体。在伸屈活动中 外侧的活动范围比内侧的大。所以踝关节 背屈时外旋，跖屈时内旋。其旋转角度 19°（13~25）。