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2024慢性颈内动脉闭塞评估及治疗专家共识（全文）摘要:随着医疗诊断技术的进步及我国老年人口的不断增加,慢性颈内动脉闭塞(CICAO)在临床上越来越常见｡伴有严重血流动力学障碍的症状性CICAO患者有较高的再发缺血性卒中的风险,与CICAO慢性缺血相关的认知功能障碍也越来越受到重视｡但是,目前临床上对于CICAO尚缺乏统一的评估和治疗方案｡该专家共识对CICAO相关的最新临床研究进行总结,并结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理提出了针对性意见,以期进一步规范临床诊疗流程,提高国内神经病学医师对CICAO患者的诊治水平｡颈内动脉闭塞所引起的脑梗死和短暂性脑缺血发作(TIA)占颅内缺血事件总数的10%~15%[1],是造成缺血性卒中的主要原因之一｡临床上通常结合患者的临床症状与影像学资料将病程持续超过4周的颈内动脉闭塞称为慢性颈内动脉闭塞(chronic internal carotid artery occlusion, CICAO)[2],该类患者的自然病史和临床症状与颅内动脉侧支循环的代偿能力密切相关｡对于部分症状性CICAO患者,即使通过内科的系统治疗仍有较高再发缺血性卒中的风险[3]｡此外,CICAO因慢性缺血导致的认知功能障碍在临床诊疗中也越来越受到重视[4]｡随着我国老年人口的不断增加及临床诊疗技术的进步,CICAO在临床上越来越常见｡但是国内外对于CICAO的评估和治疗尚缺乏统一的方案｡近年来,随着最新研究结果的报道､影像学技术的进步及介入理念的更新,CICAO患者的临床诊疗有了许多新的变化｡笔者通过复习近年来最新的文献资料,结合国内相关领域专家的临床实践经验,对CICAO患者的评估､治疗及围手术期管理方案进行归纳总结,并提出针对性意见和建议,以期进一步提高国内神经病学医师对CICAO患者的临床诊治水平｡1 方法1.1 共识范围适用人群和目标用户本共识的适用人群为临床上怀疑或确诊为CICAO的患者,目标用户为从事缺血性脑血管病基础和临床研究的医务工作者｡1.2 共识工作组共识工作组成员来自中国医师协会神经介入专业委员会缺血性脑血管病学组。
《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》要点慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识是一份针对该疾病的指导文件，通过对该疾病的研究和专家经验的总结，为临床医生提供了治疗该疾病的重要指引。
该共识的要点包括以下方面：1.慢性颈内动脉闭塞的定义：慢性颈内动脉闭塞是指颈内动脉主干或分支在闭塞30天以上，且狭窄程度达到或超过50%的一种疾病。
2.临床表现：慢性颈内动脉闭塞的临床表现多样，轻者可无明显症状，重者可能出现经过性短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中。
3.治疗目标：治疗慢性颈内动脉闭塞的目标是恢复或改善脑部的血流灌注，并预防脑卒中的发生。
4.药物治疗：对于无症状的慢性颈内动脉闭塞患者，药物治疗是首选的治疗方法。
常用药物包括抗血小板药物和脂质调节剂。
5.血液动力学治疗：对于有症状或高危组的患者，血液动力学治疗是必要的。
包括控制血压、改善血流动力学和维持心律稳定等措施。
6.血管重建术：对于一些合适的患者，手术治疗是必要的。
常用的手术方法包括颈内动脉内膜剥脱术和颈内动脉内膜补片术等。
7.纤维蛋白溶解治疗：纤维蛋白溶解治疗是一种有效的治疗方法，可以帮助恢复颈内动脉血流，预防脑卒中的发生。
8.长期随访和治疗：对于慢性颈内动脉闭塞患者，长期的随访和治疗是必要的。
随访期间需要定期评估患者的病情和治疗效果，并调整治疗方案。
以上就是慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识的要点。
这份共识的发布对于规范临床治疗、提高患者生活质量具有重要意义，对于临床医生在治疗慢性颈内动脉闭塞患者时提供了重要的指导。
医生们可以根据该共识来选择合适的治疗方法，并在长期随访中评估治疗效果，以便更好地帮助患者恢复健康。
可编辑修改精选全文完整版《中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)》（2019）要点前言《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。
我国作为一个透析人数快速增长的国家，但与国际上发达国家和地区相比，仍然存在着发展中的各种不平衡。
所以，这次专家共识的更新，工作组的专家仍然认为要结合国际上的主流观点和我国的国情，制定出适合我国的血管通路专家共识，而不是简单的照搬国外。
本版专家共识仍仅能代表现阶段国内多数专家的共同看法，供全国同行在工作中参考，随着我国血管通路事业的不断发展进步，我们相信我们会不断地深入开展研究、推广技术、总结经验、探索真理，为全国同行提供更好的工作建议。
第1章血管通路的临床目标目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选自体动静脉内瘘(AVF)。
当AVF无法建立时，次选应为移植物动静脉内瘘(AVG)。
带隧道和涤纶套的透析导管(TCC)应作为最后的选择。
1 维持性血液透析患者血管通路的比例AVF＞80%；TCC＜10%。
从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF 的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。
2 在以下部位初始建立AVG的失败率前臂直型AVG＜15%；前臂袢型AVG＜10%；上臂AVG＜5%。
3 通路并发症和通畅率3.1 AVF并发症和通畅性：血栓形成：＜0.25次/患者年；感染：＜1%；使用寿命：≥3年。
3.2 AVG并发症及通畅性：血栓：＜0.5次/患者年；感染：发生率≤10%；使用寿命：≥2年；PTA 术后使用寿命：≥4个月。
4 首次透析的血管通路类型选择目前超过60%的血液透析患者的首次透析所采用的通路类型为中心静脉导管(CVC)。
我们认为肾内科医生在慢性肾脏病患者的管理过程中应该强化血管通路领域的管理，医生和患者都应该了解并遵循“内瘘第一”的原则，减少不必要的CVC使用。
第二节 脑血管病介入治疗一.什么是脑血管造影?脑血管造影是一种常规的、成熟的诊断方法，是诊断脑血管疾病的“金标准”。
脑血管造影的方法是在病人的大腿根部做一穿刺，通过一细而柔软的导管在动脉内注射造影剂，同时连续拍照，记录造影过程，使脑部的血管图象清晰显示在电视屏幕和X 光片上，医生据此用以判断脑血管动脉有无病变，作出准确诊断和治疗选择。
二. 缺血性脑卒中静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓有何不同？1.优缺点：静脉溶栓（r-tPA ）是治疗急性缺血性卒中的有效方法，但治疗时间窗窄，仅为 4.5 小时。
另外，大血管闭塞血管再通率低，如颈内动脉末端再通率仅为6%，大脑中动脉M1段的再通率也不超过 30% 。
动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险。
还可用于静脉溶栓无效的，也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的，如近期有大手术或严重创伤的。
但该方法耗费时间长，有些栓子药物难以溶解。
机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括：避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更髙的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要的治疗手段。
2.时间窗：（根据中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018） 目前血管内治疗逐步从“时间窗”，进入第二个里程碑“组织窗”！药物 前循环 后循环 静脉溶栓 rt-PA3h 内（Ⅰ，A ） 3-4.5h （Ⅰ，B ） 尿激酶 6h （限国内）动脉溶栓 rt-PA/尿激酶 6h24h 机械取栓6h6-24h(多模式影像学) 24h三. 急性缺血性卒中早期血管内治疗专题1.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些方法？动脉溶栓术、支架取栓术、球囊扩张成型术、支架置入术。
2.急性缺血性卒中早期血管内治疗有哪些适应症及禁忌症？a.适应症:1.年龄≥18岁；2.尽早实施，时间窗如上所述；3.CT排除脑出血、蛛网膜下腔出血；4.急性缺血性卒中，影像学证实为大血管闭塞。
慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）[1]，无症状的CICAO卒中复发率低[2－3]，有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5％~6％[4]，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高[5－6]，随着颈动脉闭塞的临床检出率增高，CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范，因此，我们商讨制定了中国专家共识，以供临床参考。
一、CICAO概述（一）流行病学特征CICAO的临床表现差异大，很多是无症状的，所以目前对于CICAO 的真实的流行病学特征尚不清楚。
一项基于美国白人的流行病学研究显示：症状性ICAO的发病率约为6/10万，因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生[7]。
英国曼彻斯特的一项研究显示：在1年期间连续380例脑卒中患者中有50例存在ICAO，占比13.2％[8]；另外一项旨在研究动脉造影与脑血管症状的关联性研究发现，25％的缺血性卒中存在ICAO[9]。
目前对于无症状的ICAO尚缺乏流行病学数据，一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者进行常规主动脉弓上血管无创性检查发现：存在ICAO者41例，占2.9％，其中，有症状者占1.3％，无症状性占1.6％，双侧ICAO占0.28％[10]。
（二）病因动脉粥样硬化是CICAO最常见的病因，约占70％[11]，常见于老年人和男性。
在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因[12]；其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等[13]。
《慢性颈内动脉闭塞再通治疗中国专家共识》解读颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞（chronic internal carotid artery occlusion，CICAO）。
无症状的CICAO卒中复发率低，有短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，发生卒中的风险可能更高。
随着颈动脉闭塞的临床检出率增高，CICAO的治疗更受关注，目前国内外尚没有对于CICAO的统一治疗规范。
流行病学CICAO可以无症状，真实的流行病学特征不清楚。
社区调查（美国白人）症状性ICAO发病率约6/10万，因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。
一项基于医院的研究，9%的TIA或缺血性卒中患者存在颈动脉闭塞；医院调查（英国）：脑卒中患者中ICAO占13.2%（50/380）；另外一项旨在研究与脑血管症状的关联性研究发现，25%的缺血性卒中存在ICAO；一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者，基于DSA检查：颈动脉闭塞占2.9%（41/1433），其中无症状者1.6%。
病因主要病因：动脉粥样硬化，占70%，常见于老年人和男性。
其他病因：其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中、巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。
发病机制与临床表现1、发病机制栓塞：颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞，占卒中的2/3；低灌注：脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作。
2、临床表现代偿充分可以完全无症状；代偿不足可引起卒中或TIA；肢体抖动型TIA、单眼视力障碍是少见且特征的症状；非特异表现有：头痛、头晕、晕厥、认知障碍。
影像学检查与代偿评估1、病变检查DSA是金标准，其它无创检查有超声、MRA、CTA、高分辨核磁。
2、必要检查超声/CTA/DSA，MRA的作用有待探索。
3、灌注评估：PET最精准：PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑氧代谢率、氧摄取指数（Oxygen extraction fraction，OEF）等，通过测定脑的OEF来判断代偿情况，OEF增加可能提示灌注失代偿，该方法是检测脑血流量的金标准。
脑的氧摄取量（OEF）增加可能提示灌注失代偿。
XeCT（吸入氙气）与PET相似：XeCT是吸入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物，其准确度与PET相近，但由于放射性核素及氙气来源和设备受限，PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。
CTP与PWI最常用：TTP、MTT、CBF、CBV。
激发试验：通过CO2吸入、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度，并利用经颅多普勒、CT、磁共振成像、PET、SPECT，测定CBF升高程度，以反映脑血管舒张能力，是评估脑血流储备能力的重要手段，可能诱发缺血事件，应用较少。
影像学检查推荐意见1、CICAO的影像诊断首选无创检查；2、对于可能需要外科干预的CICAO，血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA，怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查；3、CICAO患者应进行脑组织灌注评估，可选择CTP或PWI，有条件的单位选择PET。
治疗现状抗血小板聚集治疗是目前对于缺血性脑血管二级预防的基础治疗，研究显示小剂量阿司匹林（75~150mg）对于小卒中或TIA发作的二级预防有效，可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险，大剂量阿司匹林长期服用效果并不优于小剂量，且可能增加出血风险。
而对于近期有症状（小卒中或TIA发作）的患者，阿司匹林联合双嘧达莫或氯吡格雷的效果优于单纯阿司匹林，2005年CARESS研究显示对于近期有症状的颈动脉狭窄，双抗治疗可降低2、7、90d无症状血栓的发生率。
国内的CHANCE研究也显示对于小卒中或TIA，阿司匹林联合氯吡格雷（双抗）治疗90d减少卒中的效果优于单用阿司匹林，但双抗的长期效果随着时间延长而逐渐下降。
MATCH研究结果显示双抗18个月后的卒中发生率与单用氯吡格雷无明显差异，而出血风险增加。
另外，强化降脂治疗可有效减少心脑血管不良事件的发生率，有研究显示他汀类降脂治疗可延缓颈动脉狭窄进展、改善脑血管反应性，因此对于慢性颈动脉狭窄的药物治疗是联合抗血小板聚集、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
CICAO的治疗适应症1、远期卒中率是正常人的8倍；2、无症状的CICAO年卒中率<2%，有TIA或轻型卒中的CICAO年卒中率5~6%；3、存在血流动力学障碍的卒中率高，年卒中率12.5%；4、有肢体抖动型TIA者卒中率更高，仅有眼部症状者卒中率低。
5、药物治疗没有统一标准：联合抗血小板、降脂、控制其他动脉粥样硬化危险因素的综合治疗。
治疗推荐意见1、无症状的CICAO无需特殊治疗，但应规范控制动脉粥样硬化危险因素；2、症状性的CICAO应进行积极抗血小板、降脂治疗，同时控制动脉粥样硬化危险因素，无禁忌症情况下建议发病3月内双抗血小板，之后长期单抗血小板治疗；3、对于症状性的伴有血流动力学障碍的CICAO详细评估，考虑血流重建手术。
颅内外搭桥（EC-IC bypass）COSS研究1、方案：（2002-2010）美国多中心前瞻，症状性伴血流动力学障碍的CICAO共195例，随机（搭桥97+药物98）2、结果：30d同侧卒中手术组14.4%，明显大于药物2%；2年终点事件（21%vs22.7%，p=0.78）无显著差异；外科组卒中复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）3、结论：外科组不优于药物组。
而随即发表的手术组结果显示：接受手术患者的桥血管通畅率良好（30d为98%，随访结束为96%），病人血流得到改善，OEF的改善减少了缺血性卒中的复发，手术组卒中的复发率明显低于药物组（9%vs22.7%）。
推荐意见1、对于存在明显血流动力学障碍、药物治疗无效的CICAO患者，可尝试颅内外搭桥治疗，但效果不确切；2、颅内外搭桥治疗CICAO应在有搭桥资质的中心，由经验丰富的医生主刀手术。
血管再通治疗1、病例筛选：目前缺乏统一标准存在血流动力学障碍的症状性的CICAO可能获益；选择成功率高、手术风险低、远期再闭塞率低的病例；闭塞节段或者长度、时间、原始闭塞点可能是关键因素；一项包含41例接受血管内闭塞开通的CICAO患者的研究结果显示：术前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技术成功率、主要并发症发生率、1年再闭塞率分别是89%、0%、0%。
另一项回顾性研究显示：返流至后交通及以上者的成功率为29%、返流至眼动脉者为33%、返流至海绵窦段者为80%、返流至岩骨段及以下者为93%。
因此对于术前推测闭塞至眼动脉段及以上者，其手术成功率低、风险大、远期效果不佳，手术带来的益处不多，手术适应证可能需综合其他因素决定。
闭塞时间是另一个关键因素，既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像学检查推测闭塞时间，血管闭塞后随着时间延长，血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。
原始闭塞点也是影响开通成功的因素，闭塞点位于颈段的成功率高于远端闭塞者。
总之，对于CICAO患者选择血管再通前应进行多方面评估。
推荐意见1、有血流动力学障碍的CICAO患者可能从血管再通中获益；2、CICAO血管再通术前应进行包括颈动脉超声、CTA、DSA、磁共振斑块分析等综合评估，以预判手术成功率、围手术期风险、远期再闭塞率等；3、闭塞远端在床突段及以上的非局限闭塞者不建议尝试血管再通；4、无血流动力学障碍的CICAO不建议尝试血管再通；5、闭塞段在床突段及以上的局限闭塞或床突段以下的长阶段闭塞，经评估成功率高的可尝试血管再通治疗。
2、手术方式手术方式推荐1、颈内动脉岩骨段以下的CICAO首选CEA，术中可联合使用取栓球囊导管拉栓；2、术前影像学评估考虑原始闭塞段在岩骨段以上的，无论闭塞长短均建议单纯介入治疗；3、CICAO闭塞段自起始段至岩骨段以上的长阶段闭塞可考虑复合手术或单纯介入；4、术前评估认为原始闭塞段在颈动脉起始段的CICAO，手术均建议安排在复合手术室。
3、围手术期管理及随访管理常见并发症有血栓移位、低灌注梗塞、海绵窦瘘、高灌注出血；COSS研究显示围手术期同侧缺血性卒中的发生与病人、手术操作的因素无明显关系，可能与术中麻醉后低灌注有关；血管再通的研究不多，随访时间较短，患者远期通畅率尚不清楚。
推荐意见1、建议全麻下进行，由神经专科麻醉医师负责麻醉监护；2、术中成功开通前血压不应低于患者术前基础血压；3、成功开通后应严格控制血压，若不合并其他脑血管狭窄，可将血压降低患者基础血压的20%或收缩压120mmhg以下；4、若术后出现高灌注烦躁，严重者应镇静；5、长阶段闭塞开通术中使用支架较多或术后即刻管壁不光滑，术后可静脉应用替罗非班1~2天；6、开通成功的病人建议出院前复查颈动脉超声，出院后3月建议CTA 复查，CTA无法判断时可DSA复查，以后每隔半年复查颈动脉超声。
4、小结CICAO血管再通非常规手术，手术难度大、术中发生不可预知情况多、手术风险高，因此对术者资质、手术室配置要求高。
推荐意见1、建议在配备复合手术室的中心开展；2、术者熟练掌握神经介入技术，并有神经外科或血管外科经验。
