中医内科学——噎膈.PPT课件

舌象：舌红干，有裂纹
脉象：脉弦细数。
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治则：滋养阴液，清热散结 方药：五汁安中加味。 方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。 生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。 可加沙参、石斛、生地、熟地等双补 胃肾之阴，以增疗效。
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•肠中燥结，大便不通，大黄甘草汤 泻热存阴。
•胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀 子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降 火止吐。
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鉴别诊断
反 胃 ： 《 金 匮 要 略 》“ 朝 食 暮 吐 ， 暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃 反”。食物能全部入胃，入胃后 从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝 吐特点。
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呕吐：患者进食并无困难，食物从胃 而出。与噎膈进食困难，食物不曾入 胃即反出不同。 梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进 食并无妨碍。
1．病名
膈证: 首见《内经》。
又称膈、鬲、鬲中、隔塞、
膈气。指食入阻隔，未曾入胃
即吐出者。
病因：津液与情志；
病位：胃
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《 素 问 · 通 评 虚 实 论 》“ 膈 塞 闭 绝，上下不通，则暴忧之病也”。
《 灵 枢 · 四 时 气 》“ 饮 食 不 下 ， 膈塞不通，邪在胃脘” 。
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噎证:首见《诸病源候论》。
•火灼津伤，滋阴清隔饮。
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三、瘀血内结
主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得 下，甚则滴水难进。
初期--标实为主，气结、痰浊、瘀 血的不同，确立治则，但均需加滋阴 养血润燥之品，
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后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润 燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
！用药上
•攻伐匆伤正气
•辛燥之药不可多用
•滋腻则有伤脾胃
•清润和降为主，顾护胃气为先。
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分证论治
一、痰气交阻
主症：吞咽梗噎不顺，胸膈痞闷，甚则疼 痛，情志舒畅时减轻；
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噎膈轻证： 肝脾气结，痰气交阻 胃津亏虚，食道涩滞
咽下不顺
噎膈重证：
痰+气+血瘀，痰瘀互结 咽下疼痛
胃津亏耗，损及胃阴
食入即吐 水饮难下
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疾病晚期： 阳竭于上，而水谷不入， 阴竭于下而二便不通，称为关格 “关则小便不利，格则吐逆”。
是开合之机已废，阴阳离决的 表现。
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[诊断]
一、征候特征
2．辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气 频作
血瘀：胸膈疼痛，痛如针刺，痛处 不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
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后期正虚为主，可见： 津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、 舌质红、少津 气虚阳微：面色晄白、形寒气短、 面浮足肿
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治疗原则
噎膈--本虚标实，当急则治其标、 缓则治其本。
纵阴食 欲液道
噎
体
过亏干
膈
衰
度耗涩
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阴损及阳
肾阳虚
脾胃阳虚
运化无力
痰瘀互结
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综上所述 病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚， 相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果 病机：气滞、痰阻、血瘀 病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
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脏腑相关：食道、胃与肝脾肾 1、经脉相连 2、生理上相互促进 3、病理上相互影响
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2．病因
《内经》：津液与情志；
《济生方》“寒温失宜……饮食乖度”
《景岳全书》“酒色过度”，“少年少
见。”
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3.病机： 《局方发挥》--强调热结津血亏
耗。
“血液俱耗，胃脘亦槁”，治以 “润养津血，降气散结” 。
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《景岳全书》 --阳气衰弱为主
“惟中衰耗伤者多有之”，“下 以命门无火，气不化精，所以凝结 于下而治节不行……即噎膈之属是 也”。
噎膈
刘凤斌
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[概述]
一、概念
噎膈:食管干涩、食管狭窄致:
※吞咽食物梗噎不顺 ※食物不能下咽入胃 ※食入即吐
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噎--噎塞，吞咽之时噎塞 不顺；
膈 -- 格 拒 ， 食 管 阻 塞 ， 饮 食不能下咽入胃，食入即吐。
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噎膈：痰、气、瘀郁结 于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
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三、源流
津
液 不 布
痰 痰气
痰
食 道
气
瘀
血瘀
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叶天士《临证指南医案·噎
膈》： “噎膈之证，必 有瘀血、顽痰、逆气，阻膈 胃气。”
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二、饮食
嗜酒无度
湿 热
痰
内浊
过食肥甘 蕴
+
气
、
瘀
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结噎
食 道
膈
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二、饮食
恣 食 辛 香 燥
伤 津 耗 液
津 伤 血 燥
食 管 干 涩
噎 膈
热
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三、年老肾虚
年 老
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[辨证论治]
一、辨证要点：
1．辨虚与实：
病因：
实：忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜 而致气滞血瘀、痰浊内阻。
虚：热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血
燥，气虚阳微。
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病程：
新病--多实或实多虚少
久病--多虚或虚中夹实。
症状：
实：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀
痛者。
虚：食道干涩、饮食难下或食入即
吐者。
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二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情 志抑郁者，中年以上。
三、辅助检查：
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网 脱落细胞检查、CT等有助诊断。
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贲门失弛缓症
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食道炎症
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食道溃疡
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晚期食道癌症
兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥， 大便艰涩；
舌象：舌质红，苔薄腻
脉象：脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气
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方药：启膈散为主方。 丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。 沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。 荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。 •可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。 •加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
清代叶天士“食管窄隘使然”，
认识已趋完善。
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四、范围 食道癌、贲门癌、食道憩室、食
道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失 弛缓证等。
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[证候特征] 1、单纯表现为噎。 2、早期:噎证
中期:噎 膈 晚期:膈证,伴气血虚弱1 2
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[病因病机]
一、七情
忧 思 伤 脾
脾 气 结
郁 怒 伤 肝
肝 气 结
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•嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
•呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭 汤降逆消痰。
•痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、 温胆汤、导痰汤、来复丹。
•大便不通，可用增液承气汤生津润下， 但中病即止，以免伤津。
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二、津亏热结
主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固 体食物难入，胸背灼痛；
兼次症：形体渐疲，肌肤枯燥，五心 烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干 结；