发热待查的诊断思路

各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等）
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等
非
感
变态反应及结缔组织病
染
性
实体肿瘤
发
理化损伤
热
神经源性发热
风湿热、药物热、SLE 、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等
梅毒等
性疾病
非 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未 感 明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发 染 性选择性IgA缺陷病等
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等、伪装热
FUO病因诊断的一般方法
认真、过细、彻底的体格检查：
1. 不放过任何可疑体征； 2. 不放过任何部位； 3. 需要引起重视一些重要的体征：
药物热、硬化病、酒精性肝病
巨细胞病毒、弓形 心房粘液瘤、CNS肿瘤、myelodysplastic 虫、伤寒、肾及肾 disease 周脓肿、牙龈脓肿、 HIV、隐球菌
巨细胞病毒、弓形 脑脓肿、慢性鼻窦炎、亚急性或慢性脊柱骨髓
虫、伤寒、肾及肾 炎、李斯特菌、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、
周脓肿、牙龈脓肿、 兔咬热、慢性Q热、猫抓热、EB病毒、疟疾、
? 北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病 患者为主。经回顾性分析了 2004年至2010年间收治的997例 FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占 48.0%，结缔组 织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊 断未明占20.1%。
? 在协和医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。 在2004-2010年间的病因分析中，结核病病例数占FUO总病 例数的21.8%，占感染性疾病病例数的 45.3%。其中，肺外 结核病例占85.7%。
肉芽肿性肝病、肺 栓塞（多发性、复 发性）
地区性肠炎、Whipple 病、Fabry 病、甲状腺功 能亢进、甲状旁腺功能亢进、嗜镉细胞瘤、 addison 病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、 多发性肌炎、Wegener 肉芽肿、隐匿性血肿、
Weber-Christian 病、类肉瘤病、下丘脑功能损 害、习惯性过高热、功能性发热、肝脏巨大血 管瘤、肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性 肉芽肿病、kikuchi 病、软化病 （malakoplakia ）、高IgD综合症
? 在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯 蒂尔(still) 病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现 各有其不典型之处。
发热待查 (FUO) 定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
经典定义： — 热程> 2～3周 — 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
HIV、隐球菌
钩体病、芽生菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌
病、感染性动脉瘤、落基山斑点热、莱姆病、
利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、
复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎
结节性动脉炎、类 风湿性关节炎（老
年）、系统性红斑 狼疮
血管炎（如Takayasu 动脉炎，高敏性血管炎）， Felty 综合症，假性痛风、风湿热、Sjogren 综 合症、白塞病、家族性地中海热
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? 不明原因的发热病因因地域而有差异，近期设计较好的前瞻 性队列研究和一项欧洲的回顾性研究报道发热病因比例：感 染15%~30%，肿瘤10%~30%，结缔组织疾病33%~40%， 其他（药物热、甲亢）5%~14%,仍诊断不明的20%~30%。
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
感染性 发热
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
表 引起发热待查的疾病
常见疾病
少见疾病
罕见疾病
肿瘤性 感染性
结缔组 织性 其他
淋巴瘤、肝和CNS转移瘤
肺外结核（肾结核、结核性脑膜 炎、粟粒状结核）、腹腔脓肿 （膈下脓肿，阑尾旁脓肿、结肠 旁脓肿、肝脓肿）、盆腔脓肿、 亚急性心内膜炎、非结核分枝杆 菌感染、permanently placed central IV line Still 病，颞动脉炎（老年人）
热程与 热度
伴随症状
病史线 索
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急性发热：
指自然热程在2周以内者
?绝大多数为感染性发热 ?病毒是主要病原体 ?非感染者仅占少数
长期低热（慢性微热）
定义：体温 37.5～38.4℃，持续 4周以上
非功能
结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病
感 灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺
染 炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、 CMV 感染、
皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节 肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块， 新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛， 等等； 4. 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等
发热待查的诊断思路
? 发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极 其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此， 对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问 题。
? 不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin) 又称发热待查，其经典定 义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf) 和比森(Beeson) 基于对100例患 者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续 ≥3周; ②体温多次>38.3℃; ③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。
? FUO结缔组织病中，成人斯蒂尔(still) 病占31.5%，血管炎 占24.4%。
? FUO恶性肿瘤中，淋巴瘤占68.4%。
? 对华山医院1999-2009十年间1558例FUO病例进行的分析显 示，感染性疾病占全部病例的 38%，结缔组织-血管性疾病 占30%、肿瘤占11% ，仍然是F2
? 发热待查诊断思路及工具 ? 详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依
旧是确定 FUO 病因的最基本、最重要的方 法。 ? 在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、 动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾 病的不典型临床表现。
一、详细采集病史的重要性
热型 是否发热