盆底康复治疗随访表修订稿
- 格式：docx
- 大小：25.55 KB
- 文档页数：2
下载文档原格式
合集下载
产后随访记录表
产后随访记录表1、"宫内节育器情况"栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明特殊情况记录____________________________________________________________________________宫内节育器取出术记录表姓名___________年龄____职业_______门诊号_________日期:_____年____月____日单位____________________家庭地址_________________________________邮编________电话______________ 孕/产次____/____末次妊娠终止日期：___________年_____月______日末次妊娠结局:__________哺乳:否是(____个月)月经史:经期/周期_____/______经量:多中少痛经：无轻重末次月经:_______年____月____日避孕史:宫内节育器放置年限:_____年宫内节育器定位检查：尾丝_____cmB超X线既往史：_______________________药物过敏史：__________________________体格检查:血压_______/_______mmHg脉搏_______次/分体温_____o C心_________肺__________妇科检查：外阴_________阴道___________宫颈____________子宫大小____________周附件______________辅助检查：血常规___________滴虫_______念珠菌_______清洁度________度诊断：___________检查者：_____________取器日期:_______年____月____日，取器原因_________________________________________________________ 术时情况:子宫_____位宫腔深度____cm扩宫口：未从______号扩至_______号手术:顺利困难（详述)___________________________________________________________取出节育器种类:_________节育器：正常异常(嵌顿散开断裂下移残留其它_____)特殊情况记录____________________________________________________________________________手术者：________________________皮下埋植剂放置常规[适应证]40岁以下健康育龄妇女而无禁忌证者，特别适用于:1，需要长期避孕妇女。
产后盆底康复治疗远期疗效的随访分析
产后盆底康复治疗远期疗效的随访分析目的了解產后盆底康复治疗对产妇3年后盆底功能的远期疗效。
方法收集产后2个月复诊并填写压力性尿失禁（SUI）问卷和进行盆腔器官脱垂（POP）定量分度法（POP-Q）及盆底肌纤维肌力评分的产妇，根据其本人意愿分为治疗组和对照组。
治疗组患者进行盆底康复综合治疗，并在治疗结束后指导长期坚持进行盆底肌肉锻炼；对照组则不给予任何治疗及指导。
3年后对所有患者进行电话随访并进行SUI评估，鼓励所有患者返院复诊，对最终复诊者进行POP-Q及盆底肌纤维肌力评分，比较2组SUI、POP发生率及盆底肌纤维肌力改善情况。
结果研究共纳入444例产妇，其中治疗组101例、对照组343例（有SUI电话随访资料），3年后治疗组复诊45例、对照组复诊49例（有POP-Q及盆底肌纤维肌力评价资料）。
2组复诊和未复诊的患者在产后2个月的POP发生率及盆底肌纤维肌力比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。
治疗前，2组的SUI、POP发生率及盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力分布比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。
治疗后3年，2组SUI发生率较治疗前下降（P均0.05）。
盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力均比治疗前改善（P均0.05）。
治疗组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力改善情况均优于对照组（P均0.05）. Prior to corresponding treatment，the incidence of SUI and POP and the distribution of type Ⅰand Ⅱpelvic floor muscle strength did not significantly differ between two groups （all P>0.05）. At 3 years after treatment，the incidence of SUI were significantly decreased and the type Ⅰand Ⅱpelvic floor muscle strength were significantly enhanced in both groups （all P＜0.01）. There were no significantly change of the incidence of POP in both groups （all P>0.05）. The incidence decrease of SUI and POP did not significantly differ between two groups （both P>0.05）. In the treatment group，type Ⅰand Ⅱpelvic floor muscle strength was significantly improved compared with that in the control group （both P ＜0.01）. ConclusionPostpartum pelvic floor rehabilitation treatment yields long-term efficacy in enhancing the pelvic floor muscle strength，whereas it fails to reduce the incidence of SUI and POP.【Key words】Pelvic floor rehabilitation treatment；Stress urinary incontinence；Pelvic organ prolapse；Pelvic floor muscle strength盆底功能障碍性疾病（PFD）主要包括盆腔器官脫垂（POP）及压力性尿失禁（SUI），是影响女性生活质量的常见病[1]。
最新产后访视记录表word版本
产后访视记录表填表说明1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表填表说明1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
“美丽乡村---文明行动----百日清洁行动”主题班会方案一、班会目的以“美丽乡村---文明行动----百日清洁行动”为主题，倡议学生家长争做文明风尚的传播者，争做美丽家园的践行者。
从校园延伸到家园、延伸到社会，通过“小手拉大手”方式来带动、影响家人爱护环境，培养良好生活习惯，为建设文明校园、卫生社区、美丽槐荫贡献力量，为师生营造一个美好的家园作保证。
二、班会主题美丽乡村---文明行动----百日清洁行动三、班会准备课件、校园照片若干张四、班会过程一、谈话导入：小朋友，你们能说说我们学校的名称吗？（汇英小学）时间过得真快，转眼间我们已经在这个学校里学习生活了一个多学期了，那么你觉得我们的学校是个怎样的学校？（干净的、整洁的、美丽的……）（一）引出话题1、师：是呀，这么美丽的学校，却出现了不足之处，让我们一起去看看吧！2、逐一出示学校的照片，让学生找找不足之处在哪儿？3、思考：这些垃圾从哪儿来？说说你看到的一些不讲卫生的现象？4、讨论：我们该怎样做，才能使我们的校园、班级，更加美丽、整洁。
盆底检查标准表格制标准表格.doc
盆底功能检查记录姓名出生年月日性别婚姻编号号学历职业身高cm 体重kg家庭地址电话评估时间记录人主诉：病史：病程时间病程时间( 年 ) ：溢尿频率每周 _ ( 次 )溢尿频率每日( 次 ) ：每天总排尿次数( 次) ：夜尿次数： 0— 1 次 2 — 3 次超过 4 次失禁特征：喷射状溢出排尿无感觉过后才有感觉失禁时间：白天夜间腹压增加时不确定溢尿量使用卫生巾：几滴（偶尔使用卫生巾）少量（每天 2 条）溢出（一直用卫生巾）其他：家族史：脱垂有无尿失禁有无其他：漏尿曾用药物治疗：手术治疗：尿路感染：有无尿路梗阻：有无绝经：是否绝经年龄：末次月经时间：便秘：有无痔疮：有无其他：孕产史孕产史： G P 分娩方式：剖腹产顺产分娩日期：分娩医院：本院外院头位、正常分娩：是否无痛分娩：是否产钳使用：有无阴道切开或撕裂：有无母体增重 (kg) ：胎重 (kg) ：生产前后是否有尿失禁情况：是（产前产后）否治疗前检查：POP-Q(CM) Aa Ba Cgh Pb TVLAp Bp D腹直肌分离：cm 阴道口是否打开：是否疼痛位置：VAS 评分：I 类肌纤维II 类肌纤维肌电位盆腹协调性日期肌力疲劳度肌力疲劳度初评中评末评诊断：治疗后检查：POP-Q(CM) Aa Ba Cgh Pb TVLAp Bp D其他：治疗方案：□ 电刺激□运动治疗家庭康复器：□有□ 生物反馈□ 针灸治疗□无□ 手法治疗□ 激光治疗□拔罐治疗□ 中药熏蒸1 月随访：3 月随访：6 月随访：。
残疾人随访记录表(评估表、康复训练表)表
完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
需他人部分帮助 完全依赖他人 独立完成
评估日期
注：此表由康复指导员在相应的栏目填写文字或在“□”中打√
评估标准
本标准适用于肢体残疾人（偏瘫、截瘫、脑瘫、截肢、儿麻后
遗症、骨关节疾病等运动功能障碍者）在康复机构、社区和家庭进行
康复训练的效果评估，包括康复训练评估项目、评分依据和效果判定
三项内容。
一、评估项目
肢体残疾康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会
部分能 不能
评估计分 初中末 次期期
注：1、此表由康复指导员填写。 2、训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域 13 个项目进行整体评 分计分。 3、在进行训练评估时，肢体残疾人可使用假肢、矫形器、生活自助具等辅助器具。
训练计划
康复目标 训练对象经 6 个月训练后预期实现
1、运动功能：
9、洗刷 □ 10、入厕 □
训练指导材料
1． 《肢体残疾系统康复训练》 2． 《康复指导丛书》
（中国残疾编） □ （中国残疾编） □
3． 康复训练普及读物
（中国残疾编） □
4． 肢体残疾康复训练的音像制品
（中国残疾编） □
5．省残联认定的训练指导材料
□
训练场所
1．机构 □ 2．家庭 □
训练方法
1．使用器具训练□ 2. 徒手训练 □
盆底康复治疗随访表格模板
盆底康复治疗随访表
姓名：年龄：联系电话：ID：
康复治疗原因：□产后□手术后□性生活不满意□脱垂□尿道不稳定
□慢性盆腔痛□溢尿（压力性尿失禁）□尿频（膀胱不稳定）□肛门失禁
□其它
盆底专科检查年月日
POP－Q测量
数据（cm）
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb（正常为3cm）
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类级
Ⅱ类级
肌力：
Ⅰ类级
Ⅱ类级
肌力：
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
肌力测试：
Ⅰ类肌
Ⅱ类肌
深层
□0□1□2□3□4□5
□0□1□2□3□4□5
浅层
□0□1□2□3□4□5
□0□1□2□3□4□5
肌电检测：
检测数据：静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：
Ⅱ类肌肌力：疲劳度：疼痛分级：
治疗方案：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案治疗方案治疗方案 Nhomakorabea治疗方案
治疗方案
姓名：年龄：联系电话：ID：
康复治疗原因：□产后□手术后□性生活不满意□脱垂□尿道不稳定
□慢性盆腔痛□溢尿（压力性尿失禁）□尿频（膀胱不稳定）□肛门失禁
□其它
盆底专科检查年月日
POP－Q测量
数据（cm）
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb（正常为3cm）
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类级
Ⅱ类级
肌力：
Ⅰ类级
Ⅱ类级
肌力：
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
肌力测试：
Ⅰ类肌
Ⅱ类肌
深层
□0□1□2□3□4□5
□0□1□2□3□4□5
浅层
□0□1□2□3□4□5
□0□1□2□3□4□5
肌电检测：
检测数据：静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：
Ⅱ类肌肌力：疲劳度：疼痛分级：
治疗方案：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案治疗方案治疗方案 Nhomakorabea治疗方案
治疗方案
盆底康复治疗记录
通海路盆底康复治疗记录
7
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
8
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
9
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
10
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场Βιβλιοθήκη 治疗11□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
12
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
姓名
年龄
联系电话
初诊时间
诊断
治疗次数
评估内容
60秒前基线测试
5次快速收缩
5次连续收缩
60秒持续收缩
60秒后基线测试
第一次评估
得分
得分
得分
得分
得分
第二次评估
得分
得分
得分
得分
得分
第三次评估
得分
得分
得分
得分
得分
测试目的
静息状态下肌肉的状态
快肌的运动功能
快慢肌混合运动功能
慢肌的运动功能
运动后肌肉能否尽快放松到正常状态
到诊次数
到诊日期
训练内容
方案
刺激时间
康复人签名
技师签名
1
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
2
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
3
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
4
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
5
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
6
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
7
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
8
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
9
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
10
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场Βιβλιοθήκη 治疗11□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
12
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
姓名
年龄
联系电话
初诊时间
诊断
治疗次数
评估内容
60秒前基线测试
5次快速收缩
5次连续收缩
60秒持续收缩
60秒后基线测试
第一次评估
得分
得分
得分
得分
得分
第二次评估
得分
得分
得分
得分
得分
第三次评估
得分
得分
得分
得分
得分
测试目的
静息状态下肌肉的状态
快肌的运动功能
快慢肌混合运动功能
慢肌的运动功能
运动后肌肉能否尽快放松到正常状态
到诊次数
到诊日期
训练内容
方案
刺激时间
康复人签名
技师签名
1
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
2
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
3
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
4
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
5
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
6
□电刺激 □刺激反馈
□生物反馈 □场景治疗
产后访视记录表之令狐文艳创作
产后访视记录表
令狐文艳
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇
家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿
情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
产后访视记录表
产后访视记录表
填表说明
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
产后42天健康检查记录表
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
残疾人康复服务随访记录表
残疾人康复服务随访记录表填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。
多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。
如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。
例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。
残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选〝未评定〞。
康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“□”中，可多选。
转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。
举例：精神残疾者在症状急性发作期需转到上级医院住院治疗。
原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。
转介去向：到XXX精神病院住院治疗。
功能训练情况〔在社区开展功能训练者需填写此项〕：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。
1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。
2.训练场地：〝社区〞指在社区卫生服务中心〔站〕或康复站进行训练；〝家庭〞指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。
3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。
4.康复目标：指①运动能力改善②感知能力提高③认知能力提高④语言交往能力提高⑤生活自理能力提高⑥社会适应能力提高。
将所选的康复目标的编号填在“□”中，可多选。
5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。
只可单选。
6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。
只可单选。
此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为〝满意〞、〝一般〞和〝不满意〞。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
盆底康复治疗随访表
盆底康复治疗随访表
姓名： 年龄： 联系电话： ID：
康复治疗原因： □产后 □手术后 □性生活不满意 □脱垂 □尿道不稳定
□慢性盆腔痛 □溢尿（压力性尿失禁） □尿频（膀胱不稳定） □肛门失禁
□其它
盆底专科检查年月日
POP－Q测量
数据（cm）
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
Ⅱ类肌肌力：疲劳度：疼痛分级：
治疗方案：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：Ⅱ类肌肌力：疲劳度：
疼痛分级：
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：Ⅱ类肌肌力：疲劳度：
疼痛分级：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
生殖道裂隙gh
会阴体Pb（正常为3cm）
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
肌力测试：
Ⅰ类肌
Ⅱ类肌
深层
□0 □1 □2 □3 □4 □5
□0 □1 □2 □3 □4 □5
浅层
□0 □1 □2 □3 □4 □5
□0 □1 □2 □3 □4 □5
肌电检测：
检测数据：静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：
盆底康复治疗随访表
姓名： 年龄： 联系电话： ID：
康复治疗原因： □产后 □手术后 □性生活不满意 □脱垂 □尿道不稳定
□慢性盆腔痛 □溢尿（压力性尿失禁） □尿频（膀胱不稳定） □肛门失禁
□其它
盆底专科检查年月日
POP－Q测量
数据（cm）
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
Ⅱ类肌肌力：疲劳度：疼痛分级：
治疗方案：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
前壁最低点Ba
前穹隆或阴道残端C
生殖道裂隙gh
会阴体Pb
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
治疗方案
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：Ⅱ类肌肌力：疲劳度：
疼痛分级：
疗效评价
疗效评价
疗效评价
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
肌力：级
肌力：
Ⅰ类 级
Ⅱ类 级
静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：Ⅱ类肌肌力：疲劳度：
疼痛分级：
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
治疗时间
POP-Q评分：
前壁3cm点Aa
生殖道裂隙gh
会阴体Pb（正常为3cm）
阴道总长TVL
后壁3cm点Ap
后壁最低点Bp
后穹隆D
肌力测试：
Ⅰ类肌
Ⅱ类肌
深层
□0 □1 □2 □3 □4 □5
□0 □1 □2 □3 □4 □5
浅层
□0 □1 □2 □3 □4 □5
□0 □1 □2 □3 □4 □5
肌电检测：
检测数据：静息值：最大肌电值：Ⅰ类肌肌力：疲劳度：