温热湿热病案

『国医大师』国医大师洪广祥--发热典型病案1.五积散治发热案袁某，男，20岁，1983年1月27日入院，住院号109951。

病史摘要：不规则发热一月。

于1982年12月26日为庆祝生日而聚餐后发热，继而腹泻呕吐，治疗5天，呕泻止，转为午后或傍晚发热，特点为午后至傍晚（5～6时）体温升高至39℃~40℃，伴见面红目赤，约持续1小时体温略有下降，至晚约11～12时汗出热退。

在门诊用抗生素、抗病毒、解热、输液等治疗无效。

近一周来全天发热，体温以午后为甚（38℃），伴轻微干咳，门诊以“发热待查”入院。

证见身热畏寒，热时无汗，汗出热退，口干欲饮，大便偏干，尿黄灼热，神疲乏力，咽痒，语音偏浊，干咳少痰，咳引胸痛，舌红，苔薄黄略腻，脉弦数略浮。

体检无异常发现，门诊查白细胞5.2×109／L，伊红细胞计数0，小便常规（-），血培养（-），肥达反应正常。

入院后按寒热郁于少阳，肺气不畅，治以和解少阳为主，兼疏宣肺气，方用小柴胡汤化裁：柴胡24g，黄芩15g，法半夏10g，太子参30g，甘草3g，大枣6枚，桔梗8g，杏仁10g，橘络3g。

当日下午体温39．2℃，服药后未出汗，自诉身体烘热，察其面红目赤，身有微汗，至夜晚10时遍体出汗，汗后舒畅，体温37．8℃，继而又高热，且持续在38．8℃～39．6℃之间。

小柴胡汤化裁已服4天，疗效不显。

余查房细察患者病情，发热持续，微有恶寒，汗出热减，继而复热，伴口干，干咳无痰，语音较浊，二便尚调，苔白微腻，舌质偏红，脉浮弦紧数，发热时感鼻塞，考虑寒湿之邪郁遏肺卫，试用五积散解表达里。

方用：当归6g，川芎6g，白芍6g，苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，枳壳10g，茯苓15g，法半夏10g，麻黄6g，白芷10g，干姜8g，桂枝6g，桔梗10g，甘草6g（1月31日服用）。

服药1剂后最高温度38．7℃，有下降趋势，2月2日最高为38．4℃（傍晚），最低为37．4℃（上午）。

王某某，男，15岁，初诊：据其家属述病情：患者4月5日开始发烧，头晕，恶心呕吐，胸中满闷不适。

曾服银翘解毒丸8丸，其热退，4月8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，药如银花、连翘、桑叶、菊花、元参、沙参、芦根、石膏，二剂后病势加重，胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，小便黄，大便略稀。

又请某医往诊，时4月11日。

某医谓：此乃温病日久深重，方用元参，知母，石膏，生地，地骨皮，青蒿等，并加安宫牛黄丸，服二付。

4月14日因病势日重，身热不退，神志不清，7、8日未能进食，胸中满闷异常，大便稀，4月15日，医谓病势沉重，原方改安宫牛黄为紫雪丹五分继服二付，病愈危重。

4月17日上午，体温39℃，高烧不退，神志不清，面危苍白，胸中自痦已渐退，周身干热，大便溏稀，两脉沉濡略数，舌白腻而滑，舌质边尖红绛此湿温之证，过服滋腻寒凉，乃湿阻不化，遂成冰伏之势，逼热邪入营。

非通阳温中并宣化疏解之法不能开闭通窍,冷已十二日，用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通神明，病势甚重，诸宜小心，饮食当慎，防其增重。

香豆豉12克，炒山栀3克，前胡3克，藿香叶10克(后下)，菖蒲10克，郁金6克，厚朴3克，半夏10克，杏仁10克，白蔻仁末1克，淡干姜末1克，后二味同研装胶管，分两次随药送下。

服二付。

二诊连服辛开温化宣阳疏调之剂，身热已退，体温37 2℃，遍体小汗，下至两足，面色红润，神志已清，语言清楚，舌苔渐化，胸中自痞基本消失，小溲较畅，大便未通，两脉中取滑濡，冰伏渐解，寒湿得温渐化，气机宣通，仍以辛宣疏化方法：香豆豉10克，炒山栀3克，杏仁10克，前胡3克，藿梗10克，厚朴10克，半夏10克，草蔻3克，服三付。

三诊病情逐渐好转，病人已下地活动，饮食二便如常，舌白滑润，脉濡滑，宜调理中焦，以善其后。

香豆豉10克，旋复花10克，生白术5克，陈皮6克，白扁豆10克，生苡米10克，茯苓10克，焦麦芽10克，三付之后诸恙皆愈，调养半月而安。

第二十五讲湿热类病案赵某之母，头痛项强，周身痛，发寒热，口渴，有汗，小便少，胃不食，昏晕，发吐，舌黄色。

方：厚朴二钱（姜汁炒），云苓四钱，木通三钱，蔻仁一钱，广皮二钱，干姜二钱，广滑石八钱，杏仁五钱，青蒿四钱，苍术一钱，苡仁五钱，通草三钱，五付。

此湿胜也。

六气病之最复杂者，以湿淫为甚。

如此症不食而吐，太阴证也；而口渴舌黄，则为阳明证；头痛项强，寒热汗出，太阳中风证也；而一身痛，则为太阳伤寒证，似难办已，然此正湿邪之辨也。

夫湿为阴邪，与寒同气，故伤于湿者，往往太阴之里证与太阳之表证并见，及其上甚而热传阳明，则阳明之里证并见。

然太阳伤寒不得有汗，此所伤者，乃寒湿之寒，非凛冽之寒，故虽太阳证并见，而与太阳伤寒腠理闭密、卫气不得泄越者，究有同中之异。

其发热汗出，且昏运者，湿邪上逆，则天气不降而上盛也。

《金匮要略》曰：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤。

”与此证之寒热并见无异也，即《内经》所谓湿上甚而热也。

又曰：太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，名中湿，亦名湿痹，其候小便不利，与此证之太阳表里证并见无异也，即《内经》所谓湿寒合德也。

夫下湿而膀胱之气不化，上热则治节之令不行，皆足以致小便短少，此证则备之矣。

《至真要大论》以湿淫于内，为在泉之气；湿淫所胜，为司天之气，而皆治之以苦热淡。

惟在泉湿淫，佐以酸淡；司天湿淫，佐以酸辛；至湿上甚而热，则治以苦温，佐以甘辛，此其别也。

夫辛能上开，淡能下利，酸能内守，湿淫所胜之佐以酸辛，湿淫于内之佐以酸淡者，司天为天之气，身半以上主之，在泉为地之气，身半以下主之，邪欲去而正欲守也。

若湿上甚而热，则以开发透邪为急，不欲其有制，故佐辛而不佐酸也。

此症口渴、舌黄，湿已上甚为热矣，故故本《经》旨，用厚朴、广皮、干姜、苍术等之苦燥温化辛通，治中焦以上之湿；茯苓、木通、滑石、通草、苡仁等之甘寒清热，滑淡利窍，治中焦以下之湿；再用苦寒而香之青蒿达木火之郁而清其热，以治湿上甚而生之热。

此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。

败毒散加味治愈湿热兼感病案：李某，男，60岁。

主诉及病史：素质薄弱，痼疾高血压，经常失眠，精神容易紧张。

近感冒发热5日，曾在某医院用解热剂及青霉素治疗，热势盛衰不定（37.8～39℃），汗多不清。

特别表现在热势上升无一定时间，一天有数次发作，热升时先有形寒，热降时大汗恶风。

伴见头痛，咳痰不爽作恶，食呆口苦，口干不欲饮，便秘，小溲短赤。

诊查：脉象弦紧而数，舌苔厚腻中黄。

辨证：病由风邪引起，但肠胃湿热亦重。

治法：依据寒热往来、食呆口苦、便秘溲赤等症状，当从少阳、阳明治疗。

处方：柴胡4.5g 前胡6g 黄芩4.5g 半夏6g 青蒿4.5g 菊花4.5g 杏仁9g 桔梗3g 枳壳4.5g 赤苓9g二诊：1剂后热不上升，2剂退清。

但仍汗出量多，因怕风蒙被而睡。

考虑外邪虽解，肠胃症状未除，且年老体弱，汗出不止，体力难以支持。

改拟桂枝加附子汤法治之。

处方：桂枝3g 白芍9g 熟附片9g 生黄芪4.5g 半夏6g 茯苓19g 陈皮5g 炙甘草2g三诊：服药1剂，汗出即少，2剂后亦不恶风，继予芳化痰湿而愈。

按语此病极为复杂，主要是体虚而内外因错杂为病，不能不随机应变。

初诊处方采用伤寒法，但结合败毒散，用柴、前、枳、桔升降泄邪，不能单纯地看作小柴胡汤，这是处方用药变化之所在。

本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第2集，P290-291，秦伯未医案。

秦伯未（1901-1970），原名之济，号谦斋。

上海市上海县人。

我国著名的中医学家、中医教育家。

出身于中医世家，自幼诵读医书。

1919年入上海中医专门学校，在名医丁甘仁门下攻读中医，1923年毕业后，先悬壶沪上，后曾在中国医学院和新中国医学院执教，精研《内》、《难》、仲景学说，致力于医、教、研工作。

1955年调北京，历任中央卫生部中医顾问、北京中医学院院务委员会委员、中华医学会副会长、国家科委中药组组长、全国政协委员等职。

王欢医案•湿热证2018年2月5日病案中写到的陈先生，过了年又发信息求助“我还有个老毛病想请你帮我看看，自己感觉脉沉细，双关脉滑，尿黄很多年，阴囊潮湿，最近视力下降很明显，视物有点模糊，头皮屑增多，大便稍微偏溏，口不渴也不苦，吃饭睡觉正常。

下肢到下午容易发酸，舌面较多泡沫，想请你帮我开个处方。

”我早觉此人湿热，仅用白虎汤清阳明胃热还不够，只不过他认为自己虚寒，我不好言明罢了，这下症状有了。

我随即回复“肝经湿热，龙胆泻肝汤与四妙散合方”，处方：“炒栀子12g，黄芩10g，柴胡10g，生地12g，车前草15g，泽泻12g，木通10g，甘草6g，当归12g，炒苍术15g，黄柏10g，薏苡仁30g，怀牛膝15g，川牛膝15g，菊花12g”。

分析，双目、阴囊是足厥阴肝经循行所过，视物模糊、视力下降，是肝火上炎，阴囊潮湿，尿黄，舌面较多泡沫是肝经湿热下注，但下肢下午发酸说明病变范围已经扩大到下焦。

龙胆泻肝汤用在此绝对是“肝经湿热力能排”。

二妙散本身就能治疗湿热下注之下部湿疮，小便短黄，加薏苡仁清热利湿作用尤佳，再加牛膝引药下行，合起来就是四妙散。

最后再加菊花清热明目属对症下药。

他问“我皮肤有点松弛，加20克黄芪可以吗？”我说“不加”。

临床中遇到的患者往往觉得自己哪哪都虚，什么病都要补一下，这时候一定要辨病辨证论治，不能被患者主观思维带偏了。

两天后即收到回复“效果非常好，今天吃第三剂，人很精神，眼睛看东西比之前清晰，下面很干爽，不过尿液还是黄（可能处方里面有炒栀子，），估计停药会变淡。

”又说“其实吃第一剂的时候我就能感受到好转”，我笑答“尿黄是栀子的缘故，继续吃吧”。

隔周，陈先生寄了双运动鞋给我，估计不是穿小鞋，只能感谢回之。

他回微信“我应该感谢您才对，我今天精神状态非常好，以前每天到黄昏的时候都会犯困，乏力，现在好多了！要是以前在西安，我一定会当面以锦旗致谢！”時方经方，用对就是好方。

温病病案1、患者，男性，6岁，2000年8⽉18⽇住院。

发热，头痛2⽇，抽搐2次。

患者住院后病情加重，体温40℃，西药治疗不显效，中医会诊：症见⾼热⽆汗，⾯潮红，四肢抽搐，⽛关紧闭，神昏谵语，苔黄，脉弦数中医诊断：暑温证型：暑热动风证辩证分析：患⼉8⽉发病，症见⾼热⽆汗，苔黄，脉弦数，为暑热炽盛之证，暑为阳邪，炎热酷烈，最易内陷厥阴，引动肝风，故见抽搐，⽛关紧闭；暑⽓通于⼼，暑热扰⼼则神昏谵语，故证属暑热炽盛，肝风内动治法：清泻暑热，熄风定痉主⽅：羚⾓钩藤汤⽤药：羚⽺⾓，钩藤，⽣地黄，桑叶，菊花，茯神，⽵茹，川贝母，⽩芍，⽢草2、患者，男性，8岁，1998年3⽉17⽇就诊。

发热咳嗽1⽇，神昏谵语半⽇。

患者昨⽇感发热，微恶风寒，咳嗽痰稀，以为感冒⽽未在意，晚上诸症加重（T：40.5℃），伴胸闷胸痛，呼吸⽓促，今上午突见神昏谵语，胸腹灼热，四肢厥冷，⾆謇，⾆绛中医诊断：风温证型：逆传⼼包证辩证分析：患者感风热病邪，初起邪在肺卫，故见肺卫表热证。

由于风热善⾏数速变，传变迅速，加之患⼉脏⽓清灵，正⽓未充，服药不当，以致热邪横逆内陷⼼包，堵闭清窍，故突见神昏谵语，⾝灼热；痰热阻闭包络，故⾆謇，四肢厥冷；⼼包属营，故⾆红绛治法：清⼼开窍主⽅：清宫汤送服安宫⽜黄丸⽤药：⽞参⼼，莲⼦⼼，⽵叶卷⼼，连翘⼼，⽔⽜⾓屑，连⼼麦冬3、陈某，⼥，10岁，咳嗽3天，于2001年9⽉10⽇初诊。

患者于3⽇前因外出郊游，出现咳嗽，少痰，⾃觉全⾝轻微怕冷，测体温37．8℃，咽⼲⿐燥，⼝渴，头痛少汗，⾆边尖红，苔薄⽩⽋润，脉右⼨数⼤。

家⼈给予银翘制剂治疗，病略有好转，但上症仍存。

胸透正常，⾎象⽆异常。

病名：秋燥辨证：燥热袭于肺卫病机：本证为温燥初起，邪袭肺卫之候。

以肺卫失宣，肺胃阴伤为病机特点。

治法：⾟凉透邪，⽢润养津⽅药：桑杏汤桑叶5克，杏仁5克，沙参6克，象贝6克，⾖豉3克,栀⽪5克,梨⽪5克4、某男，11岁，于1993年2⽉15⽇下午因⾼热、呕吐、头部剧痛⼀天，由门诊⼊院。

三仁汤加减治疗湿温医案祁×× 男 29岁[主证]头痛沉重，发热不解，午后尤甚，已有⼀周，时值暑⽇，⼝⼲不欲饮⽔，胸闷⽋畅，⼩便黄短，⾆⽩⽽腻，尖边略红，脉沉细滑⽽数（体温39.6℃）。

[辨证]暑湿遏阻，弥漫三焦。

[治则]宣化中焦，清利暑湿。

三仁汤加减治疗湿温医案⼆董×× 男 30岁[主证]病发初秋，云“感冒”20余⽇，恶寒发热，头⾝痛重，全⾝⽆⼒，曾⽤多种抗菌素治疗热势不退。

现症头痛如裹，神志蒙蒙，发热不解，午后尤甚，⼝⼲饮少，胸闷不畅，⾝重疼痛，纳呆⽆味，⾯⾊淡黄，⾆苔⽩厚腻微黄，质较红，脉沉滑数（尿蛋⽩+，体温39.5℃）。

[辨证]三焦⽓化失司，湿蕴热蒸为患，湿温之症。

[治则]宣化中焦，清利湿热。

[⽅药]⽣薏⽶30克⽩⾖蔻（打）3克炒杏仁（打）9克滑⽯渣24克姜半夏6克制厚朴6克淡⽵叶9克⽩通草9克⾦银藤30克按：上⽅为《温病条辨》三仁汤化裁，⽅中多为清化通利之品。

本例曾⽤青链霉素、⼟霉素、安乃近、APC及解表清热之品17剂，治疗20余天，热势不退（体温37.4℃~39.8℃）。

服上⽅2剂，体温即降⾄正常范围（体温36.2℃~37.2℃）。

后因⾷鸡汤，体温⼜轻度上升⾄37.4℃，按原⽅共服13剂，治疗18天，体温完全正常。

体温虽退，则感⼝渴欲饮，时有⼼悸，夜寐⽋和。

此湿邪渐解，余热未清，⼼神失和之象。

随以化湿和中，稍佐安神之品。

⽅⼆：⽣薏⽶30克⽩⾖蔻（打）3克杏仁泥12克云茯苓12克青⽵茹9克炒枣仁（打）15克炒⾕麦芽各9克连服4剂，余证已减，唯尚有周⾝乏怠之感，动则汗出。

此邪势见退，正⽓不⾜，病后体弱之征，当以运化扶正之品调和，宜益⽓健运，醒脾和中之剂。

⽅三：太⼦参15克炒六曲9克炒陈⽪6克云茯苓6克莲⼦⼼3克⽣姜⽚3克炙⽢草3克炒⾕麦芽各9克服上⽅3剂，苔退脉缓，诸证均消，追随观察1个多⽉，体温未再上升，病即痊愈。

“湿温病”临床并不少见，吴鞠通《温病条辨》⼀书记载：“头痛恶寒，⾝重疼痛，⾆⽩不渴，脉弦细⽽濡，⾯⾊淡黄，胸闷不饥，午后⾝热，状若阴虚，病难速已，名⽇湿温。