取出宫内节育器手术知情同意书

安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。

该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。

我同意使用该本文。

签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。

宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。

2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。

3、极少数人发生其它手术并发症。

医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。

2.计划再生育者。

3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。

4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。

5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。

6.绝经6个月～1年。

【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。

2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。

【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。

2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。

3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。

4.排空膀胱。

5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。

必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。

【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。

取膀胱截石位。

2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。

(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。

(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。

无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。

取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。

西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。

XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。

通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。

了解了宫内节育器的主要种类及特点。

放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。

宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。

□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。

取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。

并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。

结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。

手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。

放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。

避孕服务手术风险知情同意书
7-1
取出宫内节育器手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
宫内节育器取出术,术中、术后可能存在以下风险:
1.出血
2.感染
3.取器失败
4.官内节育器断裂、残留
5.如取器失败或残留需住院手术,必要时宫腔镜、腹腔镜取出或开腹手术
6.心脑综合反应
7.子宫穿孔及其他脏器损伤，必要时需请相关科室协助手术
8.有严重合并症需住院手术
9.若有宫颈、宫腔粘连；子宫位置异常或畸形；可能无法进入宫腔，需住院取环
10.绝经后宫颈萎缩，宫颈、宫腔粘连，无法进入宫腔，无法取环
11.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。

医方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。

选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:。

放环取环同意书
XXX卫生院
放环取环手术知情同意书
姓名: ;年龄:;婚姻状况: ;住址: ;电话: 。

手术名称：（）放置宫内节育器（）取出宫内节育器
尊敬的患者：
您接收的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但也有一定的风险性，现将术中及术后风险告知您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1.术中损伤，子宫穿孔可能；
2.术中术后出血可能；
3.术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或异位在腹腔内）；
4.可能采取其他方法取环（如宫腔镜，腹腔镜）；
5.术后继发宫腔感染；
6.术后节育器断裂，变形，脱落可能；
7.术后宫颈粘连，宫腔粘连，继发不孕可能；
8.术后带环怀孕；
9.术后继发月经紊乱；
10.放环术后月经量增多，腰痛，头昏，心悸可能；
11.手术可能诱发患者原因脑，心，血管及其他系统疾病的发作或加重而发生意外；进行上述手术时，我们严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生，如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款内容，
经慎重考虑，我接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间年月日谈话医师：签字时间年月日。

编号：涪陵极康医院宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹痛、白带异常○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其它同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3—7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取其它避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经期后半年至一年内取出节育器。

取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术：取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该医院有抢救物品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；事后我有权按照法律规定的程序维护我的权力。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名：医生签名：家属与受术者关系：日期：年月日日期：年月日编号：涪陵极康医院宫内节育器取出术病历姓名年龄岁职业初诊日期年月日电话：身份证：家庭住址：主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：（□多□中□少）痛经：（□无□轻□中□重）未次月经：年月日婚育史：（□未婚□已婚）孕/产次 / 一次分娩方式：阴道次剖宫产次末次分娩日期：年月日哺乳：□否□是（个月）计划生育手术史：□无□有（□引产□流产）末次终止时间：年月日终止方式：（□引产□流产）避孕史：ICU放置年限年药敏史既往病史:术前检查体格检查：体温0C 脉搏次/分血压 / mmHg 心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫尾丝：（□未见□见）子宫位置大小质地（□软□硬）压痛：（□有□无）附件辅助检查：血常规：HBsAg HIV TP HCV 阴道分泌物检查：清洁度滴虫念珠菌ICU定位极类型超声检查放射影像检查临床诊断：检查医生签名：手术记录取器时间：年月日，取器原因：体温：℃术前/术中用药：取器时期：月经净后天，□子宫出血期间□人流术时□钳刮术后□中引清宫时术时情况：子宫位大小周宫腔深度：术前 cm 术后 cm宫颈扩张：□未扩□扩（从号扩张至号）刮宫：□无□有病理检查：□未送□已送出血：□无□有 ml 腹痛：□无□有（轻中重）手术：□顺利□困难（详述）特殊情况记录：。

宫内节育器取出知情同意书由于以下原因（请再相应原因上打“√”）我自愿要求取出宫内节育器。

○带器妊娠○使用年限已满○出血/月经异常○绝经半年以上○腰酸、腹疼、白带增多○计划妊娠○宫内节育器位置异常○希望更换其他避孕措施○其他同时,通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后7天内（此期间不同房)为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。

更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器.取器时可能有一定的困难，会出现取器失败,宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。

我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。

结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。

受术者（或家属）签名:_________（家属关系）医生签名:_______日期______年___月______日日期______年___月______日编号：高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码: 主诉：月经史：经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期: 年月日末次妊娠结局: 哺乳:是、否（个月) 避孕史：末次避孕方法: 避孕失败原因：既往病史: 药敏史: 体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断: 处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天, 本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净)、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经:否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血:有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝:无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态:正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业: 预计可存放年限：术后处理：1.给药：2。

宫内节育器取出术手术同意书
病人姓名，性别，年龄，于年月日于我院要求行宫内节育器取出术，现将手术适应症及禁忌症，取出时间，术中可能出现及术后并发症，注意事项，告知患者及家属，内容如下：
（一）适应症：1：惰性宫内节育器使用期为30年以上，活性宫内节育器使用期满的应取出；2:副作用或并发症治疗无效；3：要求生育：4.带器宫内或宫
外妊娠；5.绝经半年以上或不需再使用者。

（二）禁忌证：阴道，宫颈，子宫，盆腔炎症急性期，患者患病不能胜任手术。

（三）取出时间：月经干净后3-7天内取出。

（四）术中可能出现，术后并发症及注意事项：1.取环失败，若宫颈过紧，宫内节育器嵌顿，宫内节育器异位于腹腔，宫内节育器残留；2.节育器断裂，必要时手术取出；3.子宫出血；4.子宫穿孔；5.人流综合征（面色苍白，出血，头晕，胸闷，心动过缓，心律失常，血压下降等表现）；6.术后感
染，需常规口服抗生素3-5天预防感染；7.若术后出血超过月经量，需住
院观察治疗；8.术后若有不适，及时就医。

沟通结果：
患者及家属签名（手印）：医师签名：罗林
与患者关系：
联系电话：。