完整病历右股骨头坏死

股骨头坏死病历书写范文中医骨伤门诊病历
一、基本信息
姓名：xxx
姓别：男
职业：办公文秘
年龄：39
住址：重庆永川红河
民族：汉
婚姻：已婚
籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22
记录日期：2013/12/22
病史叙述者：xxx
二、主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。

三、现病史
20xx年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，20xx年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。

空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善20xx年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。

20xx年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与20xx年同，20xx年12月初出院。

20xx年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。

20xx 年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至20xx年初。

20xx年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。

否认药物、食物过敏史。

预防接种史不祥。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

家族史：无家族性传染病史及遗传病史。

阆中市鹤峰院住院病历记录单住院号脉率80次/分，率齐，苔微黄、脉弦数。

腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型；腹肌软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，墨菲氏征（一），麦氏征（一），肝、肾区无叩痛，肠鸣音1次/分。

肛门及外生殖器未见异常。

脊柱无畸形，四肢见专科情况，腹壁反射、肱二三肌反射、膝键反射均存在，颈无抵抗，双侧克尼格征、布鲁金斯基征阴性。

专科情况无辅助检查：X线检查示股骨头坏死初步诊断：1、右股骨头坏死记录者：向能先记录时间：首程记录2017-4-15患者张丙泽，男以患者2017年4月15日突然出现左侧臀部胀痛，走路跛行，在当地医院CT检查发现髋关节腔少量积液、软骨下塌陷，股骨头内可见数个囊性病灶，最大8mm；经多方求治，效果不佳，精神尚佳，饮食正常，二便正常。

PE：T 36.8℃、P 80次/分、R 21次/分，BP140/80mHg。

神清，急性痛苦病容，检体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，五官端正。

颈软，气管居中。

双肺呼吸音正常，未闻及干性罗音。

心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹未扪及包块，肝肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

生理反射存在，病理反射末引出。

辅助检查：X线检查示：股骨头坏死1、辅助检查结果所示。

2、专科检查：右下肢呈外展外旋畸形肢体短缩，触压痛敏锐，关节活动稍受限；，末端血运良好。

诊疗计划：观察生命征，抗炎消肿，活血化瘀、营养骨质等处理。

继续观察。

医师向能先。

一、病例摘要患者，男，65岁，主因“右髋部疼痛伴活动受限2月余，加重伴右下肢麻木、无力1周”入院。

患者2月前无明显诱因出现右髋部疼痛，活动受限，未予重视。

1周前疼痛加重，伴右下肢麻木、无力，于外院就诊，诊断为“右侧股骨头坏死”，建议手术治疗，患者拒绝。

为进一步治疗，收入我科。

入院查体：神志清楚，精神差，痛苦面容，右髋部压痛，右下肢肌肉萎缩，右侧足背动脉搏动减弱。

辅助检查：1. X线片示：右侧股骨头坏死。

2. MRI示：右侧股骨头缺血性坏死，伴髋关节积液。

二、诊断1. 右侧股骨头坏死（晚期）2. 髋关节积液3. 右下肢深静脉血栓形成？三、治疗经过患者入院后，给予以下治疗：1. 非甾体抗炎药缓解疼痛；2. 低分子肝素抗凝治疗；3. 间断抬高患肢，预防深静脉血栓形成；4. 术前准备。

术前，患者病情无明显变化，遂于全麻下行“右侧人工股骨头置换术”。

术中见右侧髋关节僵硬，股骨头坏死，关节囊增厚，关节腔内有积液。

术后给予抗感染、抗凝、预防深静脉血栓形成等治疗。

四、术后病情变化及死亡原因术后患者恢复顺利，于术后第5天出现发热，体温最高达39℃，伴寒战、咳嗽。

查体：右侧肺部呼吸音减低，右侧胸腔积液。

血常规：白细胞计数升高。

考虑术后感染，给予抗感染治疗，病情无明显好转。

术后第8天，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动。

抢救无效，宣告死亡。

死亡原因：术后肺部感染，引发呼吸衰竭、循环衰竭。

五、讨论1. 本例患者的死亡原因主要为术后肺部感染，引发呼吸衰竭、循环衰竭。

术前患者存在右侧股骨头坏死，髋关节僵硬，术后可能存在关节腔内积液，易导致感染。

术后未及时进行抗感染治疗，导致感染加重，最终引发呼吸衰竭、循环衰竭。

2. 术后肺部感染是骨科术后常见的并发症，发生率较高。

预防术后肺部感染，应加强术前准备，包括戒烟、控制血糖、改善肺功能等。

术后应加强呼吸道管理，鼓励患者咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。

同时，应加强病房管理，严格执行手卫生制度，预防交叉感染。

完整病历右股骨头坏死入院记录姓名：郑阳工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路11号年龄：50岁入院时间：2016-11-27 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-27 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王玉139********主诉：右髋部反复疼痛伴活动障碍2年，加重5个月。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现右髋部疼痛，开始时呈持续性隐痛，活动时加重，休息后好转，无畏寒及发热。

曾在当地医院治疗，具体不详，症状未见好转。

5个月来患者右髋部疼痛无缓解，且上述症状加重，伴有右髋部活动障碍为主，间歇性跛行，期间自行口服药物治疗（具体不详），效果不佳。

今为进一步治疗，遂来我院就诊，门诊医师给予完善相关检查后，拟：“右股骨头缺血性骨坏死”收入我科。

发病以来患者精神、饮食、睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

个人史：原籍生长，生活条件可。

否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。

股⾻头坏死医案2篇股⾻头坏死医案李某，男，56岁，农民，2002年9⽉12⽇初诊。

患者1年前出现右髋、臀及⼤腿疼痛，疼痛呈间歇性、渐进性，常因长久站⽴、活动⽽加重。

在当地医院拍摄CT⽚⽰：①L4～5椎间盘右侧突出；②L5～S1椎间盘膨出。

服⽤⽌痛剂、卧床休息后可以减轻。

3个⽉前患者出现疼痛加重，髋关节活动受限，以外展和内旋受限为主，不能盘腿，上下⾃⾏车时⾏动困难，但骑⾃⾏车尚可，下蹲不利。

在当地医院诊断为：腰椎间盘突出症。

给予对症治疗后症状⽆缓解，转我院就诊。

症见：右髋、臀及⼤腿疼痛，疼痛呈间歇性，遇劳加重，头晕⽿鸣，夜寐不安，少⽓乏⼒，苔薄质红，脉沉细。

查：右腹股沟中点压痛，屈髋及外旋受限。

摄⾻盆正位⽚和双髋MRI⽰：右股⾻头坏死Ⅱ期。

诊断：股⾻头坏死。

证型：肝肾不⾜，⾎虚精亏。

治法：滋补肝肾，益⽓补⾎填精。

⽅名：⾻⽣丸处⽅：滚⼭⾍10g，叶下花20g，⽣三七20g，狗脊10g，当归15g，续断15g，淫⽺藿15g，杜仲15g，巴戟天15g，⾻碎补15g，⼟鳖⾍10g，⾁苁蓉15g，菟丝⼦10g，龟甲15g，鳖甲15g。

⽔煎服，每⽇服2次，每剂服2天，7剂为1个疗程。

⼆诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐⽋安，纳差，上⽅加酸枣仁15g，⽊⾹9g，茯苓15g，服7剂。

三诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐安，纳可，上⽅去酸枣仁、⽊⾹，服7剂。

四诊：疼痛缓解，精神渐好，夜寐安，纳可，上⽅加⼭药12g，枸杞⼦12g，⼭萸⾁12g，服7剂。

五诊：诸恙已解，夜寐安，纳可，守前⽅，再服7剂巩固治疗。

按语：股⾻头坏死，中医称“⾻蚀”。

本病有多种病因，包括意外的创伤、慢性劳损、六淫之邪侵袭、七情内郁、饮⾷不节所致内损或⽤伐损之药。

这些原因均可损伤⽓⾎，造成⽓⾎运⾏紊乱⽽出现瘀滞，加之机体体质虚弱，抗病能⼒低下，肝肾精⾎不⾜，导致肌⾁筋⾻失荣⽽发⽣痹痛，致使⾻质疏松，也是股⾻头缺⾎坏死的潜在原因。

病变涉及肝、脾、肾。

肾为先天之本，主⾻⽣髓，肾健则髓⽣，髓满则⾻坚；反之，则髓枯⾻萎，失去应有的再⽣能⼒。

一例股骨头坏死病例分享【一般资料】男性,62岁,退休干部【主诉】右侧腹股沟区疼痛半个月。

【现病史】患者诉半个月前无明显诱因出现右侧腹股沟区疼痛，为持续性钝痛，向右侧膝关节放射，行走后加重，休息时减轻，无下肢麻木，无力，无行走不稳，双侧睾丸无疼痛，无尿频、尿急、尿痛，曾于当地诊断为“骨关节炎”，口服药物治疗（药名及剂量不详），疼痛略减轻，停药后疼痛复又出现，来我院。

【既往史】既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认患有肝炎、结核等传染病史。

否认手术史，输血史，否认外伤史，过敏史。

【查体】发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。

全身皮肤粘膜无苍白，巩膜及皮肤黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅外形正常。

结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。

耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。

鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。

口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。

咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。

颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。

气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。

胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。

语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。

两肺叩诊清音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。

无震颤及心包摩擦感。

心浊音界无扩大。

心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。

无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。

腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未及，叩移动性浊音阴性，肝区叩击痛阴性，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。

入院记录姓名：张昭彬籍贯：山东.巨野性别：男现地址：巨野县麒麟镇南张楼年龄： 53岁工作单位：无婚姻：已婚入院日期：2010-11-2 14：00职业：无记录日期：2010-11-2 14：30民族：汉族陈述人：患者本人及家属主诉：右髋部疼痛活动障碍3月。

现病史：病人于3个月前始出现右侧髋部疼痛，右下肢活动障碍，活动后疼痛加重。

行放射检查诊断为：“右侧股骨头无菌坏死”，在家休息治疗。

近期复查X光片示右侧股骨头塌陷。

为进一步诊治，来我院，门诊以：“右侧股头无菌坏死”收入院。

发病以来，神志清，精神可，二便正常。

既往史：往体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术史，无药物及食物过敏史，无输血史，预防接种不详。

个人史：出生本地，无外地久居史，无疫区接触史。

饮酒，少量抽烟。

家族史：否认家族中有遗传病史。

体格检查T:36.4O C P:56次/分 R:20次/分 BP：170/100mmHg患者中年男性，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。

神志清楚，精神可。

皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大。

头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，双肺可闻及哮鸣音，心率56次/分，律齐，心前区各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

外生殖器无畸形，肛门拒查。

脊柱及上肢无畸形。

腹壁反射存在，病理征未查。

外科情况：右下肢肢体较健侧短缩约3cm。

右髋部疼痛，纵向叩击髋关节疼痛，“4”字试验（+）。

辅助检查检查日期项目结果2010-11-2 右髋正位片右股骨头无菌坏死并塌陷2010-11-2 心电图窦缓初步诊断：右侧股骨头无菌坏死高血压病窦性心动过缓病程记录2010-11-2 14：00 首次病程记录病例特点：1. 右髋部疼痛活动障碍3月。

2. 病人于3个月前始出现右侧髋部疼痛，右下肢活动障碍，活动后疼痛加重。