见证记录表格

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文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

1.1.4.2见证-2

见证记录

编号：

工程名称：阿拉尔金色家园11#楼

取样部位：1-14轴大放脚

样品名称:C

混凝土试块取样基数：8M3取样数量： 1组

20

取样地点：浇筑现场取样日期：

见证记录：

1、混凝土所用青松盛威（集团）商品混凝土，有厂家资质、出厂合格证和检验报告及复检报告,符合相关标准要求。

2、在监理见证下,在浇注现场随机取样制作混凝土试块1组,28天标准件养护,取样具有代表性和真实性。

3、取样封存、标识、送检

见证取样和送检印章：

取样人签字：

见证人签字：

记录日期：2008年11月 23日

见证取样和送检见证人备案书

吐鲁番市质量监督站

检测中心

我单位决定，由同志担任吐鲁番天山水泥有限责任公司年产100万吨水泥粉磨项目工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。

建设单位名称：（盖章）年月

日

监理单位名称：新疆昆仑工程监理有限责任公司（盖章）年月日项目经理签字：年月日