建设工程消防验收申请表
工程名称：×××××
（工程名称应与建设工程规划许可和施工许可证所用名称保持一致）
申请单位：×××××××（盖章）
申请日期：×××××
广西壮族自治区住房和城乡建设厅制
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，应由其负责人
签名。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》《建设工程质量管理
条例》等有关法律法规和规章，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文
面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。建设单位的
法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期。
7.申报建设工程局部验收的，应在“其他需要说明的情况”中说明有关情况。
建设单位×××有限公司法定代表人
×××联系电话××××××/主要负责人
工程名称×××大厦联系人×××联系电话××××××
工程地址××市××路××号使用性质商场
类别□ 新建□扩建□改建（□装修□ 建筑保温□ 改变用途）
√
×消审字〔××××〕
《建设工程消防设计审查意见书》文号审查日期2019年5月29日第××××号
施工许可证编号
检测报告编号
单位类别单位名称
法定代表人
联系人联系电话资质等级
/主要负责人
设计单位
××××建筑设计研究有限责任公司综合甲级××××××××××××（可增）
总承包
××××建筑工程有限公司××××××××××××
一级
施工单位
监理单位
检测单位
单体建筑名称结构类型
层数建筑高度占地面积建筑面积（ m2）耐火等级
（m）（ m2）
地上地下地上地下
×××大厦钢筋
一级5 1 40236 88086 混凝土
设置位置总容量（ m3）
储设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐
球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他
罐
储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称
堆
储量储存物质名称
场
材料类别□ A □ B1 □B2 保温层数
□建筑保温
使用性质原有用途
装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他
□装修工程装修面积
装修层数（m2）
使用性质原有用途
竣工验收情况
一、经审查合格的消防设计文件实施情况
本工程能按照经审查合格的消防设计文件施工，施工质量满足消防设计和国家工程建设消防技术标准要求。
设计单位：××××××××（盖章）
设计单位项目负责人签名：×××
二、消防施工情况
按照经审查合格的消防设计文件实施，符合国家工程建设消防技术标准。
施工总承包单位：××××××（盖章）项目经理签名：×××专业分包单位（如有）：××××××（盖章）项目负责人签名：×××三、
工程监理情况
该工程安装使用的消防产品和有防火性能要求的建筑构件、建筑材料、消防施工安装、隐蔽工程均按照经审查合格的消防设计文件的要求进行施工。
监理单位：××××××××（盖章）
项目总监理工程师签名：×××
四、建筑消防设施检测情况
经对建筑类别、总平面布局和平面布置，防火防烟分隔，安全疏散，消防水源，水
灭火系统，火灾自动报警系统，防烟排烟系统，建筑灭火器（防爆设施）等单项进行外
观质量检查、现场测量核查、消防设施功能测试和消防产品现场判定，我单位认为该工
程基本符合国家有关消防技术标准的要求。
检测单位：××××××××（盖章）
项目负责人签名：×××
五、竣工验收情况
我单位于××年××月××日组织设计、施工、监理、检测等单位有关工程技术人
员对该工程进行消防验收，对建筑消防设施功能进行检测，综合评定消防验收合格。
建设单位：××××××××（盖章）
项目负责人签名：×××
其他需要说明的情况：
（局部验收请说明情况）
