武侯区师生、员工健康信息监测统计表全

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武侯区师生、员工健康信息监测统计表

一、基本情况

学校：姓名：身份：教师□、学生□、员工□班级（学生填写）：家长姓名（学生填写）：

联系电话：家庭住址：

1月9日后是否前往湖北：是□、否□,前往湖北的目的地

二、每日健康状况监测记录

我承诺上述填写信息真实、准确，无任何隐瞒、谎报等情况，如因隐瞒、谎报引发的一切后果，由我本人承担。

承诺人：

日期：