肠外营养支持的合理应用(1)

中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南(2023版)中国成人患者肠内肠外营养临床应用指南（2023版）第一章引言近年来，随着人口老龄化和疾病谱的变化，中国成人患者肠内肠外营养的临床应用日益普及。

肠内肠外营养作为一种重要的辅助治疗手段，对于危重病患者和无法通过口腔摄入足够营养的患者具有重要意义。

本指南旨在为医务人员提供中国成人患者肠内肠外营养的临床应用指导，提高患者治疗效果和生活质量。

第二章适应症与禁忌症2.1 适应症（1）恶性肿瘤手术后：对于经手术后胃肠功能受损、无法摄入足够食物的恶性肿瘤患者，可考虑肠内或肠外营养的应用。

（2）消化道出血：对于严重消化道出血患者，肠内或肠外营养可以为其提供营养支持，维持身体功能。

（3）重症感染：重症感染患者在肠道消化吸收功能受损时，肠内或肠外营养可提供充足的营养支持，促进患者康复。

......第三章肠内营养应用指南3.1 肠内营养配方选择选择适合患者病情和生理状态的肠内营养配方至关重要。

一般情况下，成人患者常用的肠内营养配方包括标准多肽肠内营养配方、氨基酸肠内营养配方以及特殊病例下的特殊配方等。

3.2 肠内营养管理......第四章肠外营养应用指南4.1 肠外营养适应症与禁忌症肠外营养适用于病患存在以下情况时：消化道无法吸收营养、肠道功能丧失、消化道出口受阻等。

禁忌症包括高凝血风险、严重感染、严重肝功能损害等。

4.2 肠外营养管理......第五章营养监测与评价为了评估患者的营养状态和判断肠内肠外营养应用的效果，营养监测与评价不可或缺。

常用的监测指标包括体重、身高、血常规、血生化指标等。

通过对这些指标的监测，可以及时调整营养支持方案，提高治疗效果。

第六章不良反应与处理肠内肠外营养在应用过程中可能会出现一些不良反应，比如胃肠道不耐受、电解质紊乱等。

在遇到不良反应时，医务人员应该适时采取相应的处理措施，以减轻患者的不适。

第七章结论通过本指南，希望能够为广大医务人员提供规范的中国成人患者肠内肠外营养应用指导，提高患者的治疗效果和生活质量。

肠外营养支持一、肠外营养支持的适应证肠外营养支持是通过消化道以外的途径为病人提供全面充足的热能及各种营养物质，以达到预防或纠正热能、蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促使病人康复的作用。

因此，凡需维持或加强营养支持而不能从胃肠道摄入或摄入不足的病人，都应视为肠外营养支持的适应证。

(一)绝对适应证1.肠道过短。

2.严重营养不良。

3.多发性创伤。

4.腹膜炎。

5.严重的肾或肝功能衰竭。

6.胰腺炎。

7.主要器官脓毒症。

8.大面积烧伤。

9.大手术后的病人。

10.非常不成熟的新生儿。

11.胃肠道畸形的婴儿。

(二)相对适应证1.术前/术后轻度营养不良的病人。

2.术前/术后恶性肿瘤患者。

二、肠外营养支持的禁忌证1.病人的消化道功能正常，并可充分利用者。

2.预计需要肠外营养支持时间少于5天者。

3.原发病需立即进行急诊手术者，不宜强求术前肠外营养支持。

4.预计发生肠外营养支持并发症的危险性大于可能带来的益处时。

三、营养液配制技术(一)肠外营养液的组成肠外营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等混合制成。

1.葡萄糖糖类是人体内主要的供能物质，为了提高足够的热能，在配方中常应用高浓度的葡萄糖，所需热能根据病人体重、消耗量、创伤及感染的程度而定。

一般每天需8386~16736kj(2000~4000kcal)，但对高热或严重创伤病人，热能需要量可达20920kj(5000kcal)/日。

如果用5%葡萄糖液，1000ml仅能供热能8368kj(2000kcal)。

因此，临床上常用40%~50%的葡萄糖液配制营养液。

2.氨基酸氨基酸提供氮源，是合成蛋白质的基质，足够的氮源可补充和减轻体内蛋白质的消耗，促进组织愈合及酶和激素的合成。

其需要量可以从体表面积或体重计算。

以氮为单位，一般为8g/m2体表面积或0.2g~0.3g/kg，在氮丢失过多的情况下可以适当增加。

现供临床应用的结晶氨基酸混合液的配方有多种，可根据每个病人不同情况选择使用。

胃肠外营养胃肠外营养液的合理使用胃肠外营养（又称静脉营养）：胃肠外营养的发展是现代医学的重要进步，是通过周围静脉或中心静脉输入能量及各种营养素的一种营养支持方法，它与一般临床上常用的静脉补液有根本的区别，静脉输液除了供给液体外，只能供给一小部分热能和部分电解质，而胃肠外营养可以按照病人的需要输入病人所需的全部营养物质，包括热能、氨基酸、脂肪、各种维生素、电解质和微量元素。

胃肠外营养不受病人食欲和消化功能的影响，在病人不能进食，没有消化酶的参与下，仍能使患者得到其所需的全部营养物质。

是抢救重危病人的有效措施之一。

主要适用于不能经口或鼻饲摄取食物者如肠梗阻、坏死性胰腺炎、消化道病等；因消化或吸收障碍无法通过胃肠系统获取营养时，如严重胃肠水肿、吸收不良综合征；超高代谢致营养不足，如严重烧伤、创伤；严重营养缺乏而需手术者以及需特殊营养配方者。

在具体实施中可分为部分肠外营养（PPN）和全胃肠外营养（TPN）二种，部分肠外营养主要是经肠营养摄入不足的一种补充，全胃肠外营养亦称全静脉营养，其提供的热能和营养素可满足生长和代谢的需要。

如处理得好需要时可长期使用达数年。

①部分肠外营养（PPN）；又称低热量肠外营养，根据患者经肠营养不足的具体需要，经周围静脉补充水解蛋白、氨基酸、葡萄糖及电解质，需要时还可另再经一周围静脉补充脂肪乳剂及维生素，由于此种方法只能提供部分的营养素需要，一般常用于无严重低蛋白血症，基础营养状况尚可的病，人，常用的营养液有复方氨基酸、5～10％葡萄糖电解质和10～20％的脂肪乳剂或单输等渗氨基酸。

②全胃肠外营养（TPN）：可分由中心静脉输入含一定浓度的氨基酸（4.75％），葡萄糖（25％）、电解质、微量元素和维生素的标准中心静脉营养的葡萄糖系统和经周围静脉输入氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素和维生素混合液及以另一线输乳化脂肪的脂肪系统，此二系统各有利弊，可由临床医师根据病人具体情况来选定。

全胃肠外营养使用技术比较复杂，要求严格，在使用前及使用过程中要对病人进行严密细致的全面临床观察和实验室监测，除每日记录出入液量，注意全身反应外，还应观察血常规、电解质、血糖、氧分压、血浆蛋白、尿糖、酮体及尿生化等情况，要根据病人体内代谢的动态变化及时调整营养液配方，防止发生并发症，在操作过程中要严格消毒，保护好输入导管，做好导管的护理、防止感染、防止导管拔出，导管进入静脉处的敷料每24小时应更换1次，更换时严格按无菌操作程序处理，注意观察换下的敷料有无异常情况，留置的导管只能专作输入营养液的入口，不能兼作采血样、监测静脉压、投药、输血等用途。

2023中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（第一部分）为进一步规范营养支持治疗的流程，以指导临床和科研工作，由中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）牵头，邀请国内近百位包涵外科、内科、重症医学科、临床营养、护理、循证医学和统计学等相关领域的专家，进行《中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023版）》的修订工作。

本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则，指南修订工作遵循国际指南编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则》（2023版）中的临床诊疗指南制订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注册申请。

本指南的制定将成为临床医生进行营养治疗的重要参考，可更好地规范临床营养治疗，使更多患者获益。

二.指南提出的问题及推荐意见问题1:哪些患者需要进行营养筛查和评估？推荐意见1：住院患者均应进行营养筛查；对于存在营养风险或营养不良风险的患者，应进行营养评估。

门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估（证据B,强推荐，100.0%）o营养不良是指由于摄入不足或利用障碍引起能量或营养素缺乏的状态，进而导致人体组分改变，生理功能和精神状态下降，有可能导致不良临床结局。

住院患者常发生营养不良，近年来国内多中心调查研究显示，住院患者入院时营养不良发生率为14.67%~31.02%其发生与患者年龄、基础疾病和手术因素等有关；营养不良也是导致不良临床结局的主要因素，包括住院时间延长、并发症发生率和死亡率增加等。

通过对近年席卷全球的新型冠状病毒感染的相关研究进行系统评价及荟萃分析显示，新型冠状病毒感染住院患者营养不良发生率达49.11%,合并营养不良的新型冠状病毒感染患者的死亡率是营养良好患者的10倍。

多项研究证实对存在营养风险的患者进行营养支持治疗可改善其预后，如减少并发症、缩短住院时间及减少医疗费用等。

首次营养筛查应当在患者入院后24h内与问诊、体格检查等同时进行。

经筛查存在营养风险的应及时进行营养评估。

ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。

对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。

本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。

一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。

它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。

ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。

二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。

2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。

3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。

4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。

5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。

三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。

2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。

3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。

4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。

肠外营养液(TPN)的配置及临床应用一、TPN的定义即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。

二、TPN的适应症及禁忌症1、适应症：（1）胃肠道梗阻；（2）胃肠道吸收功能障碍；（3）重症胰腺炎；（4）高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等；（5）严重营养不良的肿瘤病人。

2、禁忌症：(1)胃肠道功能正常，适应肠内营养。

(2)心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。

(3)需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。

(4)不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人三、TPN的处方组成TPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分，此外可根据病情需要加入胰岛素等药物。

通常情况TPN的处方总液量为1.5L-2.5L。

1.糖类：是主要热能来源，每克葡萄糖代谢可产热量4.1Kcal。

TPN处方中葡萄糖含量为5％-25％。

对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为4-8克糖比1个单位胰岛素。

2.脂肪：脂肪乳一般浓度为10％、20％，每克可产热量9.3Kcal，且可帮助脂溶性维生素的吸收。

3.氨基酸:人体所需氨基酸可分为必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三类。

为使人体保持正氮平衡．所输氨基酸输液中必须含有各一定比例的复方制剂，即非必需氨基酸与必需氨基酸总氮盈之比为2：l或3：1。

4. 维生素：在体内作为辅酶或辅基的组成成分参于代谢过程，使机体各有关生化反应能正常进行。

分脂溶性和水溶性两大类。

现在常用于TPN的多数为复合维生素制剂。

5. 电解质：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。

成人每天的输入量分别为Na+40~160 mmol。

K+60~100mmol。

6. 微量元素:长期TPN支持的患者可因微量元素的摄入不足而导致机体不适。

现在使用的一般为多种微量元素的复合制剂。

四、TPN的配置(一) 配制前准备：1、与药品有关的准备及检查(1)根据医嘱单准备所需药品；(2)检查药物的有效期，有无浑浊、变质、沉淀、松裂等，核对营养配方，包括床号、姓名、年龄、性别等；(3)检查“三升袋”的效期、消毒时间、有无漏气等。