高血压性脑出血中国多学科诊治指南

高血压性脑出血中国多学科诊治指南﹏﹏﹏﹏引用文本：中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学, 2020, 40(8): 689-702.一概述高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。

HICH具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点。

HICH的防治需要急诊科、影像科、神经内科、神经外科、重症医学科及康复科等多学科的合作。

2015年中华医学会神经外科学分会、中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会组织国内多学科专家，共同制定了《自发性脑出血诊断治疗中国多学科专家共识》，对指导和规范我国自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH) 的诊治起到了重要作用。

近五年来，随着大量多学科研究进展和新的循证医学证据的发表，依据我国基本国情，将共识升级为指南将有助于国内各级医疗单位在临床实践过程中更好地制定决策。

本指南主要针对我国SICH中最常见、诊治争议较多的HICH进行介绍，并参照2015年美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA) SICH指南的证据级别予以推荐：推荐级别为Ⅰ级(应当实施)、Ⅱa及(实施是适当的)、Ⅱb级(可以考虑)和Ⅲ级(无益或有害)，证据级别为A级(多中心或多项随机对照试验)、B级(单中心单项随机对照试验或多项非随机对照试验)和C级(专家意见，病例研究)。

二急救处理及神经影像学检查1院前急救HICH早期进展迅速，容易出现神经功能恶化，规范的院前急救对于预后至关重要。

中国脑出血诊治指南脑出血是一种常见的神经系统疾病，常见的原因包括高血压、动脉瘤、脑部感染等。

由于脑出血的发病率极高，给患者和医护人员带来了很大的负担，因此，提高对脑出血的认识和诊治水平对于发展医疗卫生事业和提高人民健康水平具有重要意义。

为此，我国制定了中华医学会神经病学分会编写的《中国脑出血诊治指南》。

一、诊断标准《中国脑出血诊治指南》明确了对脑出血的诊断标准。

其诊断标准包括发病急骤、头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔不等大等。

二、危险因素评估脑出血是一种潜在的致命疾病，因此，如何及时识别出危险因素，有助于预防其发生。

《中国脑出血诊治指南》列举出了脑出血的危险因素：高血压、动脉硬化、中风以及不良的习惯。

指南建议，对于那些存在危险因素的高危群体，应该及时进行筛查。

三、治疗方案1.急诊处理：目前，尚没有能够立即治疗脑出血的方法，但是，护理、检查和治疗应该尽早进行。

对于急性脑出血的患者，应该采用手术、药物等治疗方法。

2.药物治疗：在药物治疗方面，目前尚无特效药。

常用的药物包括降压药、抗凝剂、抗高胆固醇药、神经保护剂等。

但是，需要注意的是，治疗前需要进行全面评估，避免治疗过程中出现一系列不良反应。

3.手术治疗：对于脑出血患者，手术治疗是一种比较常用的方法。

手术治疗的目的是在减少颅内压的同时，将血液清除。

手术治疗方式包括开颅、冷冻治疗等。

但是，需要注意的是，对于老年人或者患有其他疾病的患者，手术治疗的风险较大，需要仔细权衡。

四、预防与护理预防和护理是脑出血疾病综合治疗的核心。

预防措施包括控制血压、改善饮食、管控不良习惯、定期进行体检等。

护理方面应该尽量让患者保持安静和卧床休息，避免剧烈运动和过度劳累。

同时，应该密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

结语综合来看，《中国脑出血诊治指南》在诊断标准、危险因素评估、治疗方案、预防与护理四个方面，为脑出血患者提供了全面系统的诊断和治疗方案。

虽然目前尚没有一种治疗脑出血的特效药物，但是及早发现危险因素、改善饮食习惯、适当的药物治疗和手术治疗等多种治疗方案可以有效地预防和治疗脑出血，使患者更好地恢复健康。

中国脑出血诊治指南(2019完整版)般的体格检查和神经系统体格检查，包括意识状态、瞳孔大小和对光反应、肢体运动和感觉、语言和视力等方面。

同时评估患者的病情严重程度，如采用Glasgow昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）nal Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS）评分工具等。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应全面收集病史和进行体格检查和神经系统体格检查，并评估病情严重程度（I级推荐，C级证据）。

影像学检查影像学检查是脑出血诊断的重要手段。

常用的影像学检查包括头颅CT、MRI、脑血管造影等。

头颅CT是最常用的影像学检查方法，可快速诊断脑出血并评估出血范围、体积和病变类型等。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应尽快进行头颅CT检查以诊断脑出血（I级推荐，A级证据）。

实验室检查实验室检查主要包括血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等。

血常规和凝血功能检查可评估出血倾向和凝血状态，生化指标和电解质检查可评估肝肾功能和水电解质平衡。

推荐意见：对疑似脑出血患者，应进行血常规、凝血功能、生化指标、血糖、电解质等实验室检查（I级推荐，C级证据）。

疾病诊断及病因分型脑出血的疾病诊断和病因分型是指根据病史、体征、影像学检查、实验室检查等综合评估结果，确定脑出血的病因和病理类型。

常见的病因包括高血压、动脉瘤、血管畸形、脑动静脉畸形、血液病、药物滥用等。

推荐意见：对脑出血患者应进行疾病诊断和病因分型，以指导后续治疗和预后评估（I级推荐，C级证据）。

治疗脑出血的治疗包括急性期治疗和恢复期治疗。

急性期治疗的目的是控制出血、降低颅内压、维持脑灌注和预防并发症等。

恢复期治疗的目的是促进神经功能恢复和预防再发。

急性期治疗1•一般治疗一般治疗包括加强监护、维持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、控制高血压和降低颅内压等。

对于颅内压明显升高的患者，可采用脑室内或硬膜外引流等手段降低颅内压。

潍坊医学院附属医院欧阳光明（2021.03.07）高血压脑出血诊疗规范【适应症】1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。

2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。

幕下血肿量＞10ml，有脑干或第四脑室受压者。

3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。

【禁忌症】1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。

2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。

3．病人和家属拒绝手术者。

【术前准备】1．复习CT或MRI资料，如手术时间距检查时间较长或考虑血肿增大者可复查。

2．血压严重升高的病人应适当降低血压。

3．出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。

【操作方法及程序】1．麻醉一般为气管内插管全身麻醉。

2．体位、切口与入路取侧卧位或仰卧位，病变侧肩部垫高，病变侧朝上。

以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做1个平行于外侧裂投影线的长4~5cm的切口，达骨膜，用乳突牵开器牵开，颞骨钻孔后扩大成直径为2.5~3cm的小骨窗，硬脑膜呈“十”字形切开。

3．血肿定位与清除在颞上回或颞中回先用脑针穿刺证实血肿部位后，做皮质切口，长1~2cm，向深部分离。

在直视下轻轻吸除固体和液体状的血肿，并用双极电凝镊凝固出血点。

生理盐水反复冲洗，确定无出血点后，可在血肿腔内留置一根硅胶引流管。

4．切口关闭硬脑膜严密缝合，硬脑膜外贴敷明胶海绵，分层缝合各层头皮。

高血压脑出血诊疗指南【流行病学】每年每10万人中大约有12~15人发病。

最新的统计资料显示脑内出血的发病率是蛛网膜下腔出血的两倍。

通常是运动活动中发病，这可能与血压升高或脑血流量增加有关。

【血肿部位】基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、脑桥、小脑、大脑皮质、脑干。

脑内出血的常见供血动脉：1．豆纹动脉壳核出血的常见供血动脉（可能继发于Charcot-Bouchard动脉瘤）。

2020《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》要点高血压性脑出血（HICH）指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。

2020年该指南主要针对我国自发性脑出血（SICH）中最常见、诊治争议较多的高血压性脑出血（HICH）进行介绍，我们总结了主要推荐意见如下。

急救处理和神经影像学检查01院前急救对突然出现的疑似HICH患者，急救人员应迅速评估，并进行现场因地制宜的紧急处理后，尽快将患者转送至附近有救治条件的医院(Ⅰ级推荐，C级证据)。

02急诊处理急诊对疑似出血性卒中患者应快速地进行初诊、评估，稳定生命体征，进行头颅CT等影像学检查明确HICH诊断，完成急诊必要的实验室检查(Ⅰ级推荐，A级证据)。

神经影像学检查接诊后尽早行头颅CT或MRI检查，明确HICH诊断(Ⅰ级推荐，A 级证据) 。

CTA、MRI、MR A、MRV及DSA可用于诊断或排除动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、烟雾病及颅内静脉血栓形成等引发的继发性脑出血(Ⅰ级推荐，B级证据)。

有条件的单位应该常规行CTA检查，在排除继发性脑出血的同时，其显示的“斑点征”可用以预测血肿扩大的风险(Ⅱa级推荐，A级证据)。

平扫CT上显示的“黑洞征”“混杂征”及“岛征”可能有助于预测血肿扩大的风险(Ⅱb级推荐，B级证据)。

评估血肿扩大风险应综合考虑基线血肿体积、口服抗凝药史、发病至首次行头颅CT检查时间等因素(Ⅰ级推荐，A级证据)。

HIGH的诊断和鉴别诊断HICH诊断缺乏金标准，主要依靠排除性诊断。

确诊HICH需要行全面相关检查，排除其他各种继发性脑出血疾病(Ⅰ级推荐，C级证据)。

HIGH的专科非手术治疗01降低颅内压（ICP）的监测与治疗对所有HICH患者都应进行ICP的评估和判断，及时对颅内高压进行处理，防止发生严重高颅压甚至脑疝(Ⅰ级推荐，B级证据)。

2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识(完整版)高血压性脑出血（HICH）是一种疾病，由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，血管壁弹性削弱导致血管破裂出血。

情绪激动、过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。

HICH是高血压病严重的并发症之一，欧美国家发病率占脑卒中的9%-28%，中国的发病率占脑卒中的19-48%。

HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。

HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。

2019年XXX报道了1999~2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。

因此，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。

目前，XXX已被列入《健康中国行动（2019—203年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。

随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查手段。

CT具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。

HICH的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。

保守治疗方式较为单一，而手术治疗方式则有多种选择，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等。

手术适应证和手术时机的选择是成功治疗HICH的关键。

神经内镜手术结合了显微神经外科技术、神经导航和术中超声等技术，充分发挥了定位准确、创伤小、疗效好等优势。

在神经内镜手术过程中，内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。

高清图像有助于辨识活动性出血点，有利于止血，减少二次出血的风险。

随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。