知情同意书.doc

曲阜市中医院陵城院区

患者授权委托书

委托人（患者）性别年龄岁住院号

受托人（委托代理人）性别年龄岁住院号

与患者关系

本人（委托人）于年月日因病住院，在本次住院期间，有关本人病情的告

知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的委托代理人，代为行使本人住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权

代表本人签字，委托代理人的签字视同本人的签字。委托代理人签署同意书后产生的后果，

由本人承担。

在本次住院期间，本人有权撤销或变更授权委托，但必须以书面形式告知主管医护人员。

患者签名

委托代理人签名（手印）

（手印）

年

年

月

月

日

日

曲阜市中医院陵城院区

输血（血液制品）治疗同意书

患者姓名性别年龄病历号签署日期

疾病介绍和治疗建议：

根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/ 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得

以顺利进行的有效措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

1、患者基本情况：

诊断：血型：

输血史：有无妊娠史：无孕产

输血前有关检查结果：□ALT U/L□抗-HCV□HIV□乙肝五项定性

□乙肝五项定量□梅毒

2、输血指征：拟输血成分/血液制品名称：

3、拟实施的输血方案：□输异体血□输自体血□输异体+自体血□其他：

治疗潜在的风险和对策：

在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能

存在的风险。医院为患者提供的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但受到

当前科技水平的限制，现在的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液（血液制品），仍有可能发生经血（血液制品）传播传染性疾

病，同时，也可能发生不良反应。

医师告知我，如下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体问题和特

殊问题。

1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其他潜在血源感染。

2、发生输血反应、过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、

凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。

3、其他输血不良反应。

一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。

医师陈述：我已经告知患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）

治疗可能存在的风险和不良反应，并解答了有关输血（血液制品）治疗相关的问题。

医师签名：

患者（患方）知情选择：

有关输血（血液制品）治疗的原因、必要性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反

应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血（血液制品）过程中

上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血（血液制品）治疗并自主、自愿承担可能出现的风

险，若在输血（血液制品）治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。

患方签名（手印）与患者关系签署地点

曲阜市中医院陵城院区

病危（重）通知书

患者姓名性别年龄住院号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：

您好！您的家人（委托人）现在我院科住院治疗。

目前诊断为。

虽经医护人员积极救治，目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时出现危及生命

的并发症。

上述情况一旦发生将会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸

机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据相关法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患

者先采取抢救措施，并使用应急救治所必须的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以

理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原

因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行

的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、委托人详细告知。

医师签名签名日期年月日时分

患方意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救

治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，

不同意划×）

□气管切开□呼吸机辅助呼吸□电除颤□临时起搏器□心脏按压

□其他有创救治措施□药物性治疗

对拒绝救治所发生的一切后果我们自行承担责任。

患方签名与患者关系准确联系方式

签名日期年月日时分注：病危（重）通知书一式两份，一份归病历中保存，另一份交患方保存。

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拒绝或放弃医学治疗告知书

患者姓名性别年龄住院号签署日期

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、委托代理人：

根据患者目前的疾病状况，医护人员认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但患方现在拒绝或者放弃医护人员建议的一下医疗措施：

特此告知可能出现的后果，请患方认真斟酌后决定。

1、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重，

从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可

能促进或者导致患者死亡；

2、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重，

伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或壮壮持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、拒绝或者放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不

良后果；

4、拒绝或者放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。

5、拒绝或者放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

6、其他：

医护人员陈述：

我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患方详

细告知，并解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

医护人员签名

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满 18 周岁并具有完全民事行为能力，我拒绝或者放弃医院对患者的上述医学治疗服务。医护人员已向我解释了接受医学治疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并

且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后

果与医院及医护人员无关。

患方签名（手印）与患者关系签署时间时分