问卷编码□□□□□□□□□
内蒙古自治区居民健康素养调查问卷
调查地点：
______市______区（县）_______街道（镇）__________居委会（村）
首先，我们想了解一下您的个人情况。
选项编码（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
□001. 性别：①男②女001
□□002. 您今年周岁002
003 □003. 您的民族：
①汉族②回族③满族④维吾尔族⑤蒙古族⑥其他
004 □004. 您的文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上
005 □005. 您现在的职业：
①国家机关、党群组织负责人②企事业单位负责人③专业技术人员
④办事人员和有关人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥商业和服务业人员⑦生产及运输设备操作工人
⑧学生⑨失业人员及下岗人员
⑩离退休人员⑪农民工⑫其他
006 □006. 您的婚姻状况：
①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他
007 □007 您是否从事的是医疗卫生方面的工作
①是②否
□□008. 您的家庭常住人口数______人（指每年在家居住半年以上）008
009 □009. 去年，您全家的平均月收入是多少？
①<500元②500～999元③1000～1999元④2000～4999元
⑤5000～9999元⑥10000以上⑦不清楚
现在，我们想问您几个与健康有关的问题。
101. 在日常生活中，每个人对“健康”都有着自己的理解，以下关于健康的
说法，您持哪种态度？（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）
101a □
101b □
101c □
102 □102.打针比吃药好得快，生病了就应该尽量打针，你认为这种说法：
①对②错③不知道
103 □103. 健康成年人一次献血200毫升对健康无害，你认为这种说法：
①对②错③不知道
104 □104. 心理问题不算病，无需去看医生，你认为这种说法：
①对②错③不知道
105 □105.体重快速减轻是癌症的早期信号之一，你认为这种说法：
①对②错③不知道
106 □106洗手有助于预防流行性感冒, 你认为这种说法
①对②错③不知道
107. 艾滋病是一种由艾滋病病毒引起的严重传染病，您认为下列途径是否能
传播艾滋病病毒？（请在选项上打“√”，并将答案填入右侧的□内）：
107a □
107b □
107c □
107d □
107e □
108□108. 您认为以下哪组数据属于正常血压值（高压/低压）范围？
①140/95毫米汞柱②120/80毫米汞柱③150/100毫米汞柱④不知道
□109. 您认为成年人腋下体温正常值范围是哪一项？109
①35～36℃②36～37℃③37～38℃④不知道
110. 您认为成年人的正常脉搏次数是多少？
①30～50次/分钟②60～100次/分钟③100～120次/分钟④不知道
110□
111. 您知道我国有专门保护从事有毒有害工作的劳动者权利的法律吗？
①有②没有③不知道
111□
112. 您认为按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？
①传染病②慢性病③营养不良④不知道
112□
113. 出现咳嗽、咳痰两周以上或咯血、低热、乏力、盗汗等症状时，哪种做
法是最好的？
①先扛着，感觉严重时再看病②自己买些感冒药吃
③立即去医院看病④不知道
113□
114. 您认为肺结核病病人可以享受免费抗结核药物治疗吗？
①可以②不可以③不一定④不知道
114□
115. 蚊子、苍蝇、老鼠和蟑螂分别能传播哪一种疾病？（请在调查对象给出
的选项上打“√”，并在右侧的□里填写对应的数字）
115a □
115b □
115c □
115d □下面的题目您可以选择多个答案（多选题的填写方法请详见问卷说明。）
116. 您认为健康的生活方式包括哪些内容：
a. 戒烟、限酒□
b. 平衡膳食□
c. 与人和睦相处□
d. 多吃保健品、营养品□
e. 控制体重□
f. 多吃多睡□
g. 经常运动□
h. 不知道□116a □116b □116c □116d □116e □116f□116g □116h □
117. 您认为被动吸烟会引发下列哪些疾病? 117a
□
117b □
a. 肺癌□
b. 冠心病□
c. 慢性阻塞性肺病□
d. 龋齿□
e. 白内障□
f. 影响胎儿发育□
g. 不知道□117c □117d □117e □117f□117g □
118 关于戒烟，您认为下列说法哪些正确：
a. 戒烟越早越好□
b. 只要戒烟，就对健康有好处□
c. 烟瘾是无法戒掉的□
d. 老年人没必要戒烟□
e. 不知道□118a □118b □118c □118d □118e □
下面我们想问您一些关于您日常行为习惯的问题。（每题只选一个答案）
请您根据您的日常生活习惯来判断以下几个问题：
201. 您是否能做到不与他人共用毛巾？
①能②不能
201□
202．您是否能做到每年进行一次健康体检?
①能②不能
202□
203. 您一般什么时候刷牙？
①早晨刷②晚上刷③早晚都刷④很少刷
203□
204. 成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过：
①25克（半两）②50克（1两）③100克（2两）
④200克（4两）⑤自己的酒量⑥不知道
204□
205. 为了预防高血压，一般成年人每天吃盐不能超过多少克？
①2克②6克③9克④12克⑤不知道
205□
206. 以下关于抗生素的几种说法，您认为正确的是：
①感冒必须马上吃抗生素②抗生素可以根据病情，自行购买
③抗生素应在医生指导下使用④抗生素既能杀灭细菌又能杀灭病毒
⑤不知道
206□
207. 您认为下列说法正确的是：
①蔬菜和生肉应该与熟肉、凉菜用不同的砧板
②切完蔬菜的刀，用水冲后可以切熟肉
③切生肉的砧板，用水冲后可以切熟肉④不知道
207□
