吴鞠通五承气方对仲景承气类方的继承与发展

1566　环球中医药2019年10月第12卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2019,Vol.12,No.10㊃争鸣㊃基金项目:北京中医药科技发展资金(JJ 2016⁃74)作者单位:100700　北京中医药大学[李亚楠(硕士研究生)㊁安荣荣(硕士研究生)㊁苑文佳(硕士研究生)㊁孟言(硕士研究生)㊁张重阳(硕士研究生)㊁许德皓(硕士研究生)㊁潘婷(硕士研究生)];河南中医药大学针灸推拿学院[杨天闯(本科生)];北京中医药大学东直门医院针灸科(白鹏);第一作者:李亚楠(1994-),女,2018级在读研究生㊂研究方向:腧穴主治特异性和针灸时效关系的研究㊂E⁃mail:1452804531@通信作者:白鹏(1978-),博士,主任医师㊂研究方向:腧穴主治特异性和针灸时效关系的研究㊂E⁃mail:baipeng1978@浅述‘伤寒杂病论“类方间的三种联系李亚楠　白鹏　安荣荣　苑文佳　孟言　张重阳　许德皓　潘婷　杨天闯【摘要】　类方是十八世纪以来学者探究仲景学术思想的一种趋势[1],然而因个体对方剂的认识不唯一,分类标准随之不同,类方间的联系也就变得很复杂,但皆有其合理性㊂笔者通过对比不同医家的多种分类结果发现,类方或是治法相似,或是主药相同,基本关系可以分为三种㊂叠用关系,即方剂的联合使用,指两个或两个以上基础方剂合为一个方剂㊂量效关系,即方剂中药物剂量和疗效的关系,指药物组成种类不变,通过变化药味剂量,进而改变方剂的整体疗效,同时改变了该药物剂量占整首方剂中比重㊂基衍关系,即基础和衍生关系,通过对方剂中药物种类的增减㊁替换变化,组成新的方剂㊂如若结合现有丰富的药物体系去运用这些规律,可以进一步扩大经方的临床应用㊂【关键词】　伤寒杂病论;　类方;　配伍;　方剂;　关系【中图分类号】　R222　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.10.032 ‘伤寒杂病论“所载方剂药简效宏,对后世影响深远,有 方书之祖”的美誉㊂然其方剂众多,错综复杂,开展研究颇为棘手,近代医家如柯韵伯㊁徐灵胎㊁吉益东洞㊁喜多村直宽㊁左季云㊁姜佐景等,相继采用类方研究思路,整理分析经方,揭示了方剂应用所蕴藏的规律,即一组方药配合不同的药物或者调整其内部关系从而形成一定的治法,以应对不同状态下失衡的人体㊂然而美中不足的是医家在分类方剂时,直接给出了结果,没有阐述为什么放在此类,移到彼类是否可行㊂随着历史的发展,人们在经方的基础上创立了不少新方,对其体系的认识也更加系统化㊁规范化㊂为此笔者尝试探究类方内部的联系规律,兼以参考后世对其理解和运用,得出了三个基本关系㊂叠用关系,类似于传统的合方;量效关系,类似于传统的剂型变化;基衍关系,类似于传统方剂的加减㊂具体试述如下:1　叠用关系例如厚朴七物汤㊁桂枝去芍药汤㊁小承气汤之间的关系㊂厚朴七物汤来源于‘金匮要略㊃腹满寒疝宿食病脉证并治“,厚朴(半斤)㊁甘草㊁大黄(各三两)㊁大枣(十枚)㊁枳实(五枚)㊁桂枝(二两)㊁生姜(五两)㊁上七味,以水一斗,煮取四升,温服八合,日三服㊂呕者加半夏五合,下利去大黄,寒多者加生姜至半斤;桂枝去芍药汤来自‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治上“,桂枝三两(去皮)㊁甘草二两(炙)㊁生姜三两(切)㊁大枣十二枚(擘),上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升;小承气汤源于‘伤寒论㊃辨阳明病脉证并治“大黄四两(酒洗)㊁厚朴二两(炙,去皮)㊁枳实三枚(大者,炙)㊂对比发现,厚朴七物汤是由桂枝去芍药汤和小承气汤组合而成,即两方 叠用”㊂方剂的叠用,和病情的复杂程度有关,若病情本来单一,医者辨证不清,使用复方,不仅不能快速起效,反而会延误病情㊂俗言 单方一味,气煞名医”㊂后世沿用了叠用方剂组成新方的做法,如宋朝医学家王硕在‘易简方“中把参苏饮和四物汤叠用组成了新的方剂 茯苓补心汤;清朝医学家陈歧在‘医学传灯“中把补中益气汤和二母散叠用组成了新的方剂 二母补中汤[2]㊂当然,‘伤寒杂病论“通过叠用组成新方的例子还有很多,如桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤㊁桂枝麻黄各半汤㊁桂枝二麻黄一汤㊁桂枝二越婢一汤㊁柴胡桂枝汤等㊂值得注意的是,这并不意味着‘伤寒论“方剂叠用的终结㊂相反,这里面还有很大的发展空间,如清朝吴谦叠用‘伤寒论“方剂组成了桂枝白虎汤,清代吴鞠通叠用‘伤寒论“方剂组成了承气合小陷胸汤,皆形成了固定的传世之方㊂2　量效关系例如乌头桂枝汤㊁桂枝加附子汤之间的关系㊂乌头桂枝汤来源于‘金匮要略㊃腹满寒疝宿食病脉证并治“,乌头,上一味,以蜜二斤,煎减半,去滓,以桂枝汤五合解之,令得一升后,初服二合,不知,即服三合,又不知,复加至五合㊂其知者环球中医药2019年10月第12卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2019,Vol.12,No.101567如醉状,得吐者为中病㊂桂枝汤方:桂枝(三两,去皮)㊁芍药(三两)㊁甘草(二两,炙)㊁生姜(三两)㊁大枣(十二枚)上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓;桂枝加附子汤来源于‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治“,桂枝三两(去皮)㊁芍药三两㊁甘草三两(炙)㊁生姜三两(切)㊁大枣十二枚(擘)㊁附子一枚(炮,去皮,破八片)㊂从组成上来看,两者的所含的中药种类完全相同,但是主治有所差别,桂枝加附子汤主治表虚未解,卫表失固,发挥了解肌袪风㊁扶阳固表的作用㊂乌头桂枝汤主治阴寒内盛,风寒外感,起到了峻逐阴寒㊁散寒解表的疗效,后世所谓的 异病同治”和 量效关系”有着高度的相似性㊂后世亦沿袭了这一方法,例如‘丹溪心法“收录的左金丸,黄连和吴茱萸的比例是6∶1,主治肝火犯胃,起到了清肝泻火,降逆止呕的作用;‘圣济总录“收录的甘露散方,黄连和吴茱萸的比例为2∶1,主治暑气;‘太平圣惠方㊃治水泻诸方“收录的萸连丸,黄连和吴茱萸的比例为1∶1,主治虚寒下利水泻[3]㊂‘伤寒论“中通过改变方剂内部药物构成比例组成新的方剂不止一例,还有桂枝汤和桂枝加桂汤㊁桂枝加芍药汤;四逆汤和通脉四逆汤,厚朴三物汤和小承气汤;桂枝去芍药加附子汤和桂枝附子汤;桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤;抵当汤和抵当丸;半夏泻心汤和甘草泻心汤㊂值得注意的是,这些相似方剂的功效和证治并不完全相同㊂此外,‘伤寒论“中还有名称㊁主治类似的方剂,但其组成却不同,如大陷胸汤和大陷胸丸㊂虽然可以通过改变药物在方剂内所占的比例组成新的方剂,但是药物剂量在方剂内的比例改动需要谨慎,中医界有句俗语: 中医不传之秘在于剂量”,有时盲目变动经典剂量,非但欲速则不达,甚至会造成不良后果㊂以临床疗效著称的王幸福先生也认为药不在贵,而在于量,病重药亦重,则当显效㊂例如在运用天麻钩藤饮治疗高血压时,时下成人临床常规用量在30g左右,然而王幸福先生钩藤用量往往在50~150g之间,屡屡收效[4]㊂3　基衍关系3.1　基衍替换例如麻黄汤㊁麻杏石甘汤㊁麻杏薏甘汤㊂麻黄汤和麻杏石甘汤分别来源于‘伤寒论㊃辨太阳病脉证并治中“,麻黄汤方:麻黄三两(去节)㊁桂枝二两(去皮)㊁甘草一两(炙)㊁杏仁七十个(去皮尖);麻黄杏仁甘草石膏汤方:麻黄四两(去节)㊁杏仁五十个(去皮尖)㊁甘草二两(炙)㊁石膏半斤(碎㊁绵裹)㊂麻杏薏甘汤来源于‘金匮要略㊃痉湿暍病脉诊并治“,麻黄(去节,半两,汤泡)㊁甘草(一两,炙)㊁薏苡仁(半两)㊁杏仁(十个,去皮尖,炒)㊂显然,麻杏石甘汤和麻杏薏甘汤均来源于麻黄汤,三者都只有一味药的替换变化,分别是石膏㊁薏苡仁和桂枝;从另一方面讲,这三者实际上是平行关系,三方均可以作为变化的源头,把麻黄汤作为源头只是人们的习惯做法㊂后世对基衍替换的发展有很多,基本成为当今中医处方的常规思路之一㊂例如吴鞠通‘温病条辨“中加减复脉汤和一甲复脉汤只是麻仁和牡蛎的互换,其余方药不变;此外益元散㊁碧玉散㊁鸡苏散㊁玉泉散;砂半理中汤㊁丁萸理中汤㊁桂附理中汤;圣愈汤㊁胶艾汤㊁地骨皮汤也属于基衍替换类方㊂‘伤寒杂病论“中类似的方剂还有苓桂术甘汤㊁茯苓甘草汤㊁苓桂味甘汤㊁苓桂枣甘汤;百合知母汤㊁百合地黄汤㊁百合鸡子黄汤㊁百合滑石散;附子汤㊁真武汤㊁麻黄附子细辛汤㊁麻黄附子甘草汤㊁大黄附子细辛汤等㊂从一定程度上讲,替换可以发生在每一首方剂之中,医者根据病人体质㊁药房库存㊁自然因素等条件的限制灵活变动处方,即所谓的 因人制宜”㊂但若要形成固定的经典传世之方,却有一段距离㊂3.2　基衍加减例如小承气汤㊁大承气汤㊂小承气汤和大承气汤来源于‘伤寒论㊃辨阳明病脉证并治“,大承气汤:大黄四两(酒洗)㊁厚朴半斤(炙,去皮)㊁枳实五枚(炙)㊁芒硝三合;小承气汤:大黄四两(酒洗)㊁厚朴二两(炙,去皮)㊁枳实三枚(大者,炙)㊂可见大承气汤是小承气汤加芒硝组成,两者之间是递进关系㊂‘伤寒杂病论“中类似的方剂还有苓甘五味姜辛汤㊁苓甘五味姜辛夏汤㊁苓甘五味姜辛夏杏汤㊁苓甘五味姜辛夏仁黄汤;甘草干姜汤㊁四逆汤㊁四逆加猪胆汁汤;四逆汤㊁四逆加人参汤㊁茯苓四逆汤;桂枝汤㊁桂枝加葛根汤;瓜蒌薤白白酒汤㊁瓜蒌薤白半夏汤㊂但是加减之法也有不确定之处,需要 观其脉证,知犯何逆,随证治之”㊂在‘伤寒论“原文中也有具体的论述,如小青龙汤:麻黄(去节)三两㊁芍药三两㊁细辛三两㊁干姜三两㊁甘草(炙)三两㊁桂枝(去皮)三两㊁五味子半㊁半夏(洗)半升,上八味,以水一升,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,取三升,去滓,温服一升㊂若渴者,去半夏,加栝蒌根三两;若微利者,去麻黄,加荛花(如一鸡子,熬令赤色);若噎者,去麻黄,加附子一枚(炮),若小便不利㊁少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘者,去麻黄,加杏仁半升(去皮尖)㊂且荛花不治利,麻黄主喘㊂今此语反之,疑非仲景意㊂臣(林)亿等谨按:小青龙汤,大要治水㊂又按‘本草“,荛花下十二水㊂水若去,利则止也㊂又按‘千金“,形肿者,应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也㊂以此证之,岂非仲景意也㊂可见小青龙汤中的麻黄是否使用需要随病人的情况决定㊂在‘伤寒论“中类似的方剂还有小柴胡汤㊁真武汤㊁理中丸㊁四逆散㊁通脉四逆汤,具体可观原文㊂后世对基衍加减多有发挥,基本上就是常规处方的一种形式,例如二妙散和三妙散㊁四妙丸,四君子汤类方,六味地黄丸㊂一般依据症状㊁病势㊁体质㊁病情进行加减,也有依据或然症加减或随症加减[4⁃5]㊂在以下情况下则不必加减㊂一㊁方证相应,不必加减㊂二㊁证有典型性和非典型性,非典型性方证不必加减㊂三㊁多经病证并见时不必加减,抓主症投原方即可[5⁃6]㊂南京中医药大学黄煌教授提出的药物㊁方剂体质学说,从某种程度上来说,也是对一类基础方剂的君药的提炼和方剂基衍关系的另外一种表达,例如桂枝体质㊁柴胡体质㊁桂枝茯苓丸体质㊁大柴胡汤体质其本质就是适合以桂枝和柴胡为君药的方剂的一类人统称,也是对类方的一1568　环球中医药2019年10月第12卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2019,Vol.12,No.10种延续㊂4　讨论‘伤寒杂病论“有很多方,药物简单㊂有的只有一味药,如‘伤寒论“中的文蛤散㊁烧裤散㊁蜜煎导方,大猪胆汁汤,‘金匮要略“的诃黎勒散㊁鸡屎白散㊁红蓝花酒㊂有的只有两味药㊁如‘伤寒论“的桂枝甘草汤,芍药甘草汤,桔梗甘草汤,甘草干姜汤,‘金匮要略“的麻黄甘草汤㊁大黄甘草汤等㊂甘草有 国老”之称,起调和药性之功效,若是把甘草视为溶剂,这些方剂也是由单味药组成㊂在与‘伤寒杂病论“同时代的经典药物学著作‘神农本草经“中药物也是单独治病,如上药第一味记载 菖蒲治风寒湿痹,咳逆上气㊂开心孔,补五脏,通九窍,明耳目,出音声”[6⁃7]㊂药物功效的记载简单朴素,即名称加主治症状,后世总结的药物功效均与治法㊁治则㊁病因㊁病机㊁脏器㊁生理功能㊁病理产物等因素有关,如菖蒲 开窍宁神,化湿和胃”,背离‘神农本草经“甚远,故单味药可以理解为原始的方剂㊂‘伤寒论“的方剂系统会随原始方剂的引入变得更加复杂,如芍药甘草汤加附子成芍药甘草附子汤,加黄芪㊁大枣成黄芩汤,加枳实㊁柴胡成四逆散,加甘遂㊁半夏成甘遂半夏汤;桂枝甘草汤加麻黄㊁杏仁成麻黄汤,加半夏成半夏散及汤,加茯苓㊁大枣成苓桂草枣汤,加茯苓㊁白术成苓桂术甘汤,加茯苓㊁生姜成茯苓甘草汤,加龙骨㊁牡蛎成桂枝甘草龙骨牡蛎汤,加附子㊁白术成甘草附子汤,加防己㊁防风㊁生地成防己地黄汤,加防己㊁黄芪㊁茯苓成防己茯苓汤㊁加茯苓㊁五味子成苓桂味草汤,还可以继续向下延伸㊂从另一角度来看,两首方剂或许无表面的直观联系,但是实际上一首方剂可能是另一方剂的改造产物,如桂枝汤中把桂枝扶阳换成石膏攻阳,芍药扶阴换成麻黄攻营,就成了越婢汤;再如桂枝汤与真武汤的组方思路,桂枝汤中桂枝㊁芍药作用于营卫以发散,真武汤中附子㊁芍药作用于阴阳以收敛,前者方中的生姜㊁大枣㊁炙甘草的中焦组合扶助汗源,后者所含的茯苓㊁白术㊁生姜的中焦组合培土制水,两者具有异曲同工之妙㊂此外,同一首方剂从不同角度观察会有不同的结果㊂如桂枝去桂加茯苓白术汤既可以看做是桂枝汤的加减方,也可以看做是由桂枝汤去君药桂枝和真武汤去君药附子合方而成㊂此外,一方既出,医者和旁观者由于自身因素的限制,解读又不尽相同,如真武汤和甘草附子汤合方,其组成和真武汤叠用桂枝甘草汤完全一样,但是意蕴相差甚大,这也是中医学习需跟师的原因之一㊂5　小结综上所述,‘伤寒杂病论“中类方间基本关系可以分为三种,叠用关系㊁量效关系㊁基衍关系㊂实际上,受学识和经验的限制,即使是同一方剂,不同的人所见㊁所思也不尽相同㊂但是经方是一个开放和发展的体系,方剂可以根据病人的需要去变化,做到经方大师胡希恕所言的方证相应最大化,时方也可以运用经方的规律,经方和时方也可以结合使用,医者根据需要自组效方也未尝不可㊂例如已故国医大师李可在应对急危重症疑难病中,灵活运用经方和时方自制了上百首验方,如破格救心汤㊁攻毒承气汤,同时其经验专辑中含有时方66首,经方58首,可谓融经方与时方为一炉[8],为我们树立了榜样㊂阅读分析‘周易“卦象时,需要注意联系本卦的反卦㊁覆卦㊁内部连互卦,判断每一爻与相应爻的中㊁正㊁乘㊁承㊁比㊁应㊁据等关系,再依据‘说卦传“对八经卦进行延伸拓展,考虑到方方面面,才能客观的解读一卦㊂实际上每一首方剂都需要用类似的方法去解读,那么方剂的内部和外部将会产生无穷无尽的变化,充满生命的活力和灵性㊂参考文献[1]　黄煌.论‘伤寒论“类方研究的学术意义[J].南京中医药大学学报,1995,11(2):18⁃20.[2]　贾春华,王庆国.合方源流论[J].北京中医药大学学报,2003,26(1):16⁃17.[3]　李盛青,黄兆胜,黄耀权.黄连与吴茱萸不同比例组成的方剂的不同药理作用研究[J].广州中医药大学学报,2002,19(1): 48⁃51.[4]　王幸福.杏林薪传[M].北京:中国科学技术出版社,2018:207⁃210[5]　梁华龙,郭芳.‘伤寒论“方加减用药六法浅析[J].江苏中医药,1990,34(4):35⁃36.[6]　马玉红.‘伤寒论“方剂不必加减的几种情况[J].国医论坛,2005,20(3):5.[7]　马继兴.神农本草经辑注[M].北京:人民卫生出版社,2013:33⁃34.[8]　孙其新.经时兼收创新方[J].中医药通报,2010,9(1):20⁃28(收稿日期:2019⁃04⁃24)(本文编辑:王馨瑶)。

【绪论】复习思考题1.温病学发展经历的几个阶段？各个阶段有何特征？2.温病学成长阶段主要医家的学术观点是什么？3.刘河间和王安道对温病学的发展有哪些贡献？4.为什么说明清时期是温病学形成阶段？5.吴又可、叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英各自的代表著作及学术成就有哪些？【第一章】温病的概念复习思考题1.温病病理演变的规律性是什么？2.温病有哪些特殊的临床表现？3.试述温病的范围，界定它有何意义？4. 现代医学疾病中哪些疾病名可归于温病的范围？5.温病的分类依据有哪些？各有什么临床意义？6.温病与广义伤寒及狭义伤寒的关系是什么？7.温病与温疫有什么区别？其意义如何？8.温毒的病变特点是什么？【第二章】温病的病因与发病复习思考题1.温邪的共性有哪些？2.风热、暑热、湿热、燥热病邪及温热病邪、疠气各自的致病特点是什么？3.湿热病邪病变为什么以中焦脾胃为中心？4.温病发病的三大因素及两种感邪途径是什么？5.新感温病与伏邪温病如何鉴别？【第三章】温病的辨证复习思考题1.试述温病卫气营血辨证纲领的形成。

2.卫气营血分证的病理特点与辨证要点各是什么？3.影响卫气营血证候传变的四大因素是什么？4.试述三焦辨证的病理与辨证要点，在临床上有何意义？【第四章】温病常用诊法复习思考题1．温病各种发热类型的表现特征及其病机是什么？2．温病出现大汗的病机有几种？3．试述温病各种神志异常的病机及临床表现？4．实风内动与虚风内动的病因病机、临床表现及治法方药的比较。

5．对温病重症患者血压观测的方法与意义是什么？6．辨斑疹的临床意义是什么？7．如何理解“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”含义？10．白的形态及其治则是什么？11．舌苔之薄白而腻、白厚而腻、白厚而干燥、白腻而质红绛、白霉苔及黄白相兼、苔黄腻、苔黑腻的病变机理各是什么？12．舌质之纯绛鲜泽、镜面舌、绛而不鲜干枯而萎及杨梅舌猪肝舌的病变机理各是什么？【第五章】温病的治疗复习思考题1．如何理解温病祛邪的重要性？2．如何理解“在卫汗之可也，到气才可清气，入营……散血”与“治上焦如羽，治中焦……不沉”治疗原则的含义？3．如何理解温病扶正的重要性？4．泄卫透表法、清解气热法、祛湿清热法、通下逐邪法、清营凉血法、滋阴生津法各自的具体治法及其代表方剂是什么？5．应用泄卫透表法、祛湿清热法、通下逐邪法的注意事项有哪些？6.泄卫透表法、通下逐邪法及滋阴生津法的现代药理作用有哪些？7.如何理解温病养阴的重要性？【第六章】温病的预防复习思考题1．试述温病预防思想的现实意义。

吴鞠通《温病条辨》学术思想与临床价值吴鞠通承叶氏之学，自成体系；《温病条辨》创三焦辨证，方药周详刘景源赵进喜李建民马晓北张保春董宜华贾海忠摘要：吴鞠通是清代著名的温病学家，所著《温病条辨》作为一部系统的温病学著作，专门论述温病包括温热类和湿热类温病等，以三焦谋篇，穿插卫气营血与脏腑经络辨证方法，理法方药完备，切合临床实用。

全面学习、深刻领会吴鞠通的学术思想，不仅有利于理解温病学理法，更有利于提高临床各科疾病疗效。

关键词：吴鞠通；温病条辨；三焦辨证；经典《温病条辨》是清代吴鞠通所著，在温病学学术发展中居于重要地位。

吴鞠通一生经历多次瘟疫流行，眼见至爱亲朋病亡，痛心于时医以长沙法救之而致人于死，潜心钻研《内经》、《伤寒论》诸书，参阅吴又可、叶天士等前贤宏论，结合自己的临证体验，著成《温病条辨》，确立系统的温病学诊治体系，创立了三焦辨证方法，影响深远。

如何理解《温病条辨》的辨证方法，深刻领会其学术思想，以提高临床疗效？本期“铿锵中医行”, 北京中医药大学东直门医院中医内科教研室组织专家, 对此展开了热烈讨论, 现总结如下。

一、《温病条辨》内容丰富，自成体系刘景源教授：《温病条辨》是温病学跨时代的著作，具有非常重要的临床意义。

作者吴瑭，字佩衡，号鞠通。

鞠通19岁时其父病死，四年之后，其侄又因温病误治夭亡。

26岁时来到北京，参与《四库全书》抄写和校对，有机会看到了很多医书，“有志采辑历代名贤著述”，“去其驳杂，取其精微”。

认真学习前贤尤其是叶天士之学，结合自己在京城温病流行期间的实践经验，终于写成《温病条辨》。

《温病条辨》体例非常特殊，一共分为七卷，卷首叫《原病篇》，源于《内经》条文。

卷一开始是《上焦篇》，强调“凡一切温病之属上焦者系之”，而心肺和心包皆属上焦。

卷二是中焦篇，“凡温病之属中焦者系之”，凡中焦的温病，即脾胃、大肠病变。

卷三是下焦篇，“凡温病之属下焦者系之”，主要是病位在肝、肾下焦温病。

三焦篇总共238法，198方。

从张仲景到张从正再到吴鞠通,从下法三大家下法是中医的八法之一，来自张仲景的《伤寒论》三承气，扩大于张从正的《儒门事亲》，精细至吴鞠通的《温病条辨》,明白此三家，则下法毕矣.一、寒下：以攻下为主1、大承气汤:《伤寒论》辨阳明病脉证并治方。

组成:大黄四两（酒洗)，厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙）,芒硝三合。

以水一斗，先煮二物，取五升，去滓纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。

得下，余勿服.主治：（1）阳明腑实证；(2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥(肠有燥屎,干结不下）、实（腹中硬满,痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。

“釜底抽薪，急下存阴”.“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”.张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”.2、小承气汤：组成:大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮)，枳实三枚（大者，炙）。

上三味，以水四升，煮取一升二合,去滓，分温二服。

初服当更衣,不尔者尽饮之,若更衣者勿服之。

主治：阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证.本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。

《伤寒寻源》“小承气以大黄为君．微加枳朴以开气结．不用芒硝迅走下焦．经所谓微和胃气．勿令大泄下也．故曰小．凡矢未定成硬．未可与大承气者．可先以小承气试之．腹中转矢气者．大便已硬．乃可攻也．不转矢气者．但初头硬．后必溏也．同一承气而有大小之分者．大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻．小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下．故里证急者宜大承气．里证不甚急者宜小承气．是当细辨”.3、调胃承气汤：组成：大黄（五钱）甘草（三钱）芒硝（一钱半）。

以水三升，煮二物至一升，去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之，以调胃气。

主治：阳明病胃肠燥热证。

大便不通,口渴心烦，蒸蒸发热,或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄,脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等.大黄苦寒以泄热通便,荡涤肠胃;芒硝咸寒以泻下除热,软坚润燥；以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓.邹澍云本方其所以名「调胃承气」，其承气之功皆在于大黄。

1956年资料2 关於“承气汤”的初步研讨.txt 张德超中药是祖国劳动人民从疾病斗争的实践经验中所产生的，是保卫人民健康战胜疾病的有效武器，再经过劳动人民不断地精密研究，将这些有效药物进一步的组成了方剂，相传发源于伊尹(汤液经)，推演于仲景(金匮、伤寒)，故称仲景为“众方之祖”，其组成之原则，君、臣、佐使，颇有深意，中医几千年来，其方剂宝藏之多，难计其数，在临床运用，真可谓:“取之无尽，用之不竭”。

为了响应党和政府的明确指示，“发扬祖国医学遗产”，因此将祖国有效方剂之一“承气汤”，提出来作为抛砖引玉的谈一下，并希望同道们多加指教。

一、使用承气汤的目的(1)通便作用:增加大肠之蠕动，溶解粪便，以排除肠内容物，用于各种便秘者。

(2)排毒作用:用于各种热病中，肠中燥屎所产生之有害物质之毒素，为消化器之吸收，带人血行，影响于神经系而产生神经中毒症状(如头痛、头晕甚则谵语等)，即所谓自家中毒者。

(3)诱导作用:(一)诱导的降血作用:刺激大肠，使之充血，可消退他部充血症状，故用于脑充血、颜面充血、鼻衄、充血性齿龈炎等症；(二)诱导的消炎作用:又因其诱导作用，用于身体他部发炎。

(4)用于胃肠消化不良，食物发酵腐败，刺激肠壁而发之肠炎下利，用以排除肠内发酵之腐物，以及痢疾滞下等。

(5)疏通血行作用:用于局所之凝血，如瘀血、蓄血及月经困难等。

(6)排除异物作用:用于胎盘残留等。

(叶橘泉先生将桃仁承气用于胎盘残留，颇有卓见。

(注)作用未明的，用于衝冲心型脚气颇效。

二、承气汤的适应症(1)大承气汤适应症:伤寒论云:阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汁出，汗出者，此大便已鞕也，“大承气汤”主之。

又云:伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日以上，至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸牀，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死，微者但发潮热，谵语者“大承气汤”主之。

承气汤类方的临床应用
郭永洁;胡静
【期刊名称】《江苏中医药》
【年(卷),期】2008(040)003
【摘要】吴鞠通是清代著名的温病学家,是温病学派的主要代表人物之一。

《温病条辨》是其所著的一部论述温热病辨证论治的里程碑式专著。

吴鞠通在《温病条辨》中对《伤寒论》中三承气汤进行发挥,创立了宣白承气汤、导赤承气汤、护胃承气汤、承气合小陷胸汤、加减桃仁承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤等，在临床中灵活运用。

【总页数】1页(P8-8)
【作者】郭永洁;胡静
【作者单位】上海中医药大学,上海,201203;上海中医药大学,上海,201203
【正文语种】中文
【中图分类】R289.5
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1.谈“肺肠相关”对承气汤及其类方临床应用的指导 [J], 徐晓琳;李鹏英;王雪茜;
程发峰
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湖北中医药大学《温病学》考试试题一、名词解释：（每小题2分，共20分）1．温病学：2．身热不扬3．湿温4．卫分证5．膜原6．滋阴生津法7．顺传8．神志昏蒙9．伏邪自发10. 分消走泄二、填空题：（每小空0.5分，共20分）1．依据发病的迟早可将温病分为（）和（）两类。

2．温病前期阶段的病变，多以（）为主，后期阶段的病变则以（）。

3．三焦辨证中温病的初期阶段，病变在（）；极期阶段，病变在（）；末期阶段病变在（）。

4．宣表化湿法主治（），代表方剂为（）。

5．湿温的治疗总以（）为原则；湿郁上焦者以（）为主，湿阻中焦者以（）为主；湿留下焦者以（）为主。

6．温病过程中汗出异常的主要原因是由于（），或（），或（）。

7．春温总的治则是以（）为主，并注意（），（）。

8．通下逐邪法的作用是（），（），（）。

9．一般认为春温外因是（），内因是（）。

10．苔色老黄焦燥起刺为（）之征象；焦紫起刺状如杨梅为（）之征象。

11．温病后期肝肾阴虚，邪少虚多的热型为（），余邪留伏阴分的热型为（）。

12．风温邪热壅肺，治宜（），代表方为（）。

13．温毒病邪的致病特点是①（），②（）。

14．温邪（），首先( )，逆传( )。

肺( )、心( )，辨卫气营血虽与伤寒相同，若论治法( )。

三、单项选择题：（每小题1分，共16分）1．《温热经纬》的作者是：（）A吴又可B叶天士C陈平伯D王孟英2．下列哪项不是湿热病邪的致病特点：（）A发病较缓B传变较慢C病变始终以脾胃为中心D易困阻清阳3．卫分证的病理特点是：（）A温邪袭表，肺卫失宣B邪正剧争，里热蒸腾C邪束肌表，卫阳被郁D邪热壅肺，肺气失宣4．疹的病位在：（）A气分B营分C气营D气血5．具有透解邪热，宣通气机作用，能达到外解里和目的的治法是：（）A清解气热法B和解表里法C祛湿清热法D通下逐瘀法6．下列哪个方剂组成中没有石膏：（）A清瘟败毒饮B普济消毒饮C清燥救肺汤D宣白承气汤7．治疗春温真阴亏损宜用：（）A复脉汤B青蒿鳖甲汤C三甲复脉汤D加减复脉汤8．首先确定春温以苦寒直清里热为主要治法的医家是：（）A王叔和B郭壅C王安道D叶天士9．下列哪项不属于暑热病邪的致病特点：（）A径犯阳明B只耗伤津液C可直中心包D易兼挟湿邪10．提出“中气实则病在明阳，中气虚则病在太阴”的医家是：（）A叶天士B薛生白C吴鞠通D王孟英11．宣白承气汤适用于风温（）A邪热壅肺B肺热腑实C肺热移肠D肺热发疹12．下列哪项不属于温热类温病（）A风温、春温B暑温兼湿、伏暑C暑温本证、秋燥D秋燥、冬温13．《温热论》中“两阳相劫”中的“两阳”是指：（）A太阳与阳明B阳明与少阳C太阳与少阳D风邪与温邪14．风温初起兼挟温毒而颈肿咽痛者,适宜的处方是银翘散加( ) A青蒿、虎杖B石斛、花粉C杏仁、瓜蒌D玄参、马勃15．湿温的病名首见于：（）A《内经》B《难经》C《脉经》D《伤寒论》16．湿热相搏，浊邪上泛的舌象是：（）A苔黄白相兼B苔薄黄不燥C苔白厚干燥D苔白厚粘腻四、多项选择题：（每小题1.5分，共9分）1．风热病邪和燥热病邪共有的特点是：（）A先犯肺卫B易逆传心包C多见肺胃阴伤D初起津液干燥明显E易从火化2．春温热灼真阴的证型包括有：（）A真阴亏损B邪留阴分C虚风内动D热结阴亏E阴虚火炽3．血分证的形成有哪几种途径：（）A营热传入B卫分邪热内陷C温邪直中D气分邪热内陷E血分伏热外发4．湿温的病因与下列哪些因素有关：（）A湿热病邪B阴精先亏C湿饮停聚D暑湿内蕴E卫外不固5．下列哪些舌象属肾阴耗损：（）A猪肝舌B镜面舌C杨梅舌D黑苔薄而干燥E舌绛不鲜，干枯而萎6．下列提法中正确的有：（）A风温初起以手太阴肺经为多见B春温一年四季都可发生C胃热阴伤证宜用白虎加人参汤D湿温的病变过程既可伤阴又可伤阳E风温初起可以大剂辛温发汗五、问答题：（25分）1. 简述卫气营血各分证的辨证要点和病理特点？（4分）2.实风与虚风应如何鉴别？（形成机理、临床表现）（5分）3.如何理解湿温病的初起“三禁”？（6分）4.分述吴鞠通五个加减承气汤证的病机、症候、治法及方药组成？（10分）六、病案分析：（10分）姜某，男，26岁，2000年3月24日就诊患者于三天前春游归来，即感全身不适，头痛、怕冷、发热。

刘完素寒凉治法对温病学派治疗学的影响冯瑞雪;张紫微;张再康【摘要】辛凉宣透法、甘寒清热泻火法、苦寒清热泻火法、淡渗利湿泻火法、通腑泄热法、甘寒养津法、滋养肝肾阴液法为温病学派大家治疗温病的7种常用方法。

笔者对河间学派刘完素寒凉治法与上述7种方法的源流关系加以梳理，以便从治疗学角度审视河间学派对温病学派产生的巨大影响和温病学派对河间学派的创新发展，从而促进温病学理论和临床诊治水平的提高。

%The following7 methods, releasing exterior with pungent-cool, clearing heat-fire with sweet-cold, eliminating dampness and clearing fire with bland medicinal , relaxing bowels and discharging heat , nourishing liquid with sweet-cold and nourishing liver and kidney, are the most commonly used methods in treating seasonal prevalent diseases by School of Seasonal Febrile Diseases .The writer, from the point of therapeutics , reorganized the treatment with pungent-cold and pungent-cool by LIU Wan-su of School of Hejian , and the 7 methods above , aiming to explore the great influence-of Hejian School on School of Seasonal Febrile Diseases , also the reform and de-velopment of the latter to the former so as to improve the theory-of warm diseases and clinical diagnosis and treatment.【期刊名称】《河北中医药学报》【年(卷),期】2014(000)003【总页数】3页(P11-13)【关键词】刘完素;寒凉治法;温病学派;治疗学;影响【作者】冯瑞雪;张紫微;张再康【作者单位】河北中医学院石家庄050091;河北中医学院石家庄050091;河北中医学院石家庄050091【正文语种】中文【中图分类】R249.2/.7刘完素为金元四大家之首，学术上倡导“火热论”，擅用寒凉治法，为后世温病学派的形成和发展奠定了重要基础。

光明中医2020年12月第35卷第24期CJGMCM December 2020. Vol 35. 24・3873・《温病条辨》学验传承精要**基金项目：国家中医药管理局全国名老中医药专家刘景源传承工作室项目作者单位：l.长春中医药大学温病教研室（吉林 长春130117） ；2.北京知医堂门诊中和国医馆（北京100031 ）；3.中华中医药学会光明中医杂志社（北京100036） ；4.北京中医药大学 名老中医刘景源传承工作室（北京100100）△通讯作者:E-mail ：jianyu66@ 163. com※指导老师——中原版《温病条辨》导读精编岳冬辉'杨建宇"A 李杨2" 刘言言'刘景源*摘要:《温病条辨》是中医温病学（含瘟疫）的临床基础典籍，学习《温病条辨》的三焦辨证、运气论病、经方发挥、理法方药等，必 须要牢记条文，传承精华，联系临床，以经解经，把握核心，守正创新，才能在瘟疫面前，沉着应对，药到病除。

关键词：《温病条辨》；吴鞠通；温病学；瘟疫学doi ：10. 3969/j. issn. 1003-8914. 2020. 24.014 文章编号：1003-8914（2020）-24-3873-03《温病条辨》作为温病学的一部代表著作，系统阐述了温病学的重要理论，对各种常见温病提出了具体 的诊治和理法方药，具有重要的理论引领价值和临床指导实用价值。

该书不仅是诊治温病的重要参考书， 而且近来被作为中医的重要典籍，成为学习、研究和掌 握中医的必读之书⑴。

1 概要《温病条辨》作者为吴鞠通，名璃，字佩術，号鞠 通，生于1758年，殁于1836年，江苏淮阴人士。

吴氏少习儒学，19岁时，父患病年余，终至不治，此颇觉愧 恨难名，以为父病而不知医，无颜立于天地间。

于是“慨然弃举子业，专事方术”，广购医书，发愤学医。

越四载，在其23岁时，犹子巧官病温终不治至发黄而死， 因其初学，未敢亲试而愧恨。

吴鞠通对张仲景复脉汤之继承与发挥
谷劼楠;王国为;王永涛;田笑新;彭彬;徐世杰
【期刊名称】《环球中医药》
【年(卷),期】2024(17)4
【摘要】复脉汤是张仲景在《伤寒论》中用以治疗心动悸脉结代的方剂。

吴鞠通在复脉汤的基础上进行化裁,去其温阳益气的成分,形成加减复脉汤系列方,以补阴为主,适用于温病下焦证。

本文通过对吴鞠通化裁复脉汤的分析,深入理解复脉汤之机理。

第一,养阴为复脉之本,吴鞠通保留复脉汤养阴药之生地、麦冬、阿胶、麻仁。

第二,脉动有阴阳之分,张仲景取桂枝温卫阳以复脉,吴鞠通取芍药以补营阴而复脉。

第三,温病发热不伤阳气,故吴鞠通加减复脉汤不用参姜枣。

在此基础上加入三甲(牡蛎、鳖甲、龟板),以应对阴虚而成的变证阴虚风动,配入鸡子黄、五味子以防阴阳离决等,这扩大了复脉汤的适应范围。

通过机理的深化和拓展,使复脉汤在温病治疗中发挥更广泛作用。

【总页数】3页(P630-632)
【作者】谷劼楠;王国为;王永涛;田笑新;彭彬;徐世杰
【作者单位】中国中医科学院中医基础理论研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R249
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***成无己***承，顺也。

伤寒邪气入胃者，谓之入府。

府之为言聚也。

胃为水谷之海，荣卫之源。

水谷会聚于胃，变化而为荣卫。

邪气入于胃也。

胃中气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。

本草曰：通可以去滞，泄可以去邪。

塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。

王冰曰：宜下必以苦，宜补必以酸。

言酸收而苦泄也。

枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实为君。

厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。

芒硝味咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实。

咸寒之物，以除消热实，故以芒硝为佐。

大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。

是以大黄有将军之号也。

承气汤，下药也。

用之尤宜审焉。

审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。

如非大满，则犹生寒热而病不除，况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣。

是以《脉经》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。

(《伤寒明理论》)***许宏***议曰：中满者，泄之于内，此方乃通泄之剂也。

伤寒之邪；自表传里，若至阳明，则为内实之盛也。

……仲景所用大承气者二十五症，虽曰各异，然即下泄之法也。

其法虽多，不出大满大热大实，其脉浮实滑者之所当用也。

(《金镜内台方议》)***方有执***承气者，承上以逮下，推陈以致新之谓也。

曰大者大实大满非此不效也。

枳实泄满也，厚朴导滞也，芒硝软坚也，大黄荡热也，陈之推新之所以致也。

(《伤寒论条辨》)***不著撰人***论曰：朴去痞，枳泄满，硝软坚，黄去实。

海藏谓必痞满燥实四证全而后可用，不易之论矣。

总以大便实为主。

便实必以手足濈然汗出为第一证验。

盖表解后周身无汗而手足濈然，非燥屎热气不能使诸阳之本独蒸蒸而润也。

(《伤寒方论*下剂》)***喻昌***或问承气汤，仲景有大、小、调胃之名，何也?然伤寒邪热传受入里，谓之入府。

1、斑疹：斑为点大成片，有触目之形，无碍手之质，压之不褪色，疹为小而琐碎，形如粟米，突出于皮面，抚之碍手，疹退后常有皮屑脱落，温病过程中出现斑疹，均提示热邪深入营血。

2、温病：是感受温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重、易化燥伤阴的一类外感热病的总称。

3、秋燥：感受燥热病邪所致的急性外感热病，其特点为初起以邪在肺卫见证为主，并具有津液枯燥的表现。

本病发生在秋季，多见于立秋至小雪之间。

4、神志昏蒙：指神志不清，时清时昧，似清似昧，呼之能应，或时有谵语。

多为湿热类病证湿热郁蒸于气分，病位重在中焦脾胃，湿热酿痰，蒙蔽清窍所致。

伴见身热、胸脘痞满、舌黄腻、脉象濡滑而数。

5、辛开苦降: 湿温病，见湿热并重，困阻中焦证。

治以黄连、山栀－苦寒－－降泄里热，配合厚朴、半夏－苦辛〔温〕－－开泄化湿，寒温同用，苦辛并进，分解中焦湿热，调节脾胃功能的治法，即所谓辛开苦降法。

6、身热不扬：指身热稽留而热象不显，初扪皮肤不觉发热，久扪始感体温升高。

可伴见面色淡黄、足冷等症，为湿温初起，邪在卫气，湿中蕴热，热为湿遏之征象。

7、昏愦不语：指意识完全丧失，昏迷不语，属于神志异常中最严重者。

多为痰热阻闭心包所致。

假设热闭心包而兼阳气外脱者，多伴见肢体厥冷、面色灰惨、舌质淡白、脉微细欲绝等症。

8、温毒〔病〕：一指病名，一指病因。

作为病名，是感受温毒病邪所引起的具有独特表现的一类温病，除具有一般温病的根本临床表现外，尚有局部红肿热痛及溃烂，或肌肤斑疹等特征，多具有传染性和流行性，多发于冬春两季，如大头瘟、烂喉痧、缠喉风、痄腮等。

9、战汗：指在温病开展过程中突见肢冷爪青，脉沉伏，全身战栗，继而全身大汗淋漓的表现。

多为热邪留连气分日久，邪正相持，正气奋起鼓邪外出的表现。

战汗之后，假设脉静身凉，为邪随汗出，病情向愈；战汗之后，身热不退，烦躁不安，脉象急疾或神志萎靡，甚至昏迷，为邪盛正衰，病情危重。

此外，还有全身战栗而无汗出者，多因正气亏虚，不能托邪外达所致，预后较差。