2020年以等级医院评审标准为工作标准模板可编辑
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2024年医院等级评审实施方案范文(2篇)
2024年医院等级评审实施方案范文一、背景医院等级评审旨在提升医院的服务质量和管理水平，为患者提供更加安全、高效、权威的医疗服务。
为了贯彻落实国家卫生健康委员会的相关政策和要求，进一步推动医院等级评审工作，特制定本实施方案。
二、评审目标评审目标是根据医院的综合能力和服务水平，评定医院的等级评审等级，并提供具体的改进意见和建议。
评审结果将用于医院管理、医保支付、医保定点、医联体评定等方面，对医院及其医务人员绩效考核以及患者选择提供重要参考。
三、评审内容1. 医院基础条件评审：包括医院规模、设施设备、人员素质等方面，主要考察医院的基本硬件条件。
2. 医院服务能力评审：包括科室设置、医疗技术、医疗质量控制等方面，主要考察医院的医疗服务水平和治疗能力。
3. 医院管理水平评审：包括医院管理制度、人事管理、财务管理等方面，主要考察医院的管理水平和运营能力。
四、评审程序1. 开展前准备工作：确定评审委员会组成，编制评审指南和评审表，明确评审的具体要求和标准。
2. 评审申请阶段：医院提出评审申请，填写申请表，并提交相关材料。
3. 评审准备阶段：评审委员会组织专家进行评审准备工作，研究医院的申请材料，明确评审的重点和重要事项。
4. 现场评审阶段：评审委员会组织专家进行现场评审，对医院的基础条件、服务能力和管理水平进行实地查看和评估。
5. 评审结果公示阶段：评审委员会根据评审结果，对医院进行评审等级的确认，并向医院颁发评审证书。
6. 结果反馈及改进建议阶段：评审委员会向医院反馈评审结果，并提出改进建议和意见。
五、评审标准和等级划分1. 医院基础条件评审标准：根据医院的规模、设施设备、人员素质等方面的实际情况，评估医院的基础条件是否达到要求。
2. 医院服务能力评审标准：根据医院的科室设置、医疗技术水平、医疗质量控制等方面的实际情况，评估医院的服务能力是否达到要求。
3. 医院管理水平评审标准：根据医院的管理制度、人事管理、财务管理等方面的实际情况，评估医院的管理水平是否达到要求。
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑
2020年三级综合医院评审标准任务分解模板可编辑三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全⾯推进深化医药卫⽣体制改⾰，积极稳妥推进公⽴医院改⾰，逐步建⽴我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强⾃⾝建设和管理，不断提⾼医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履⾏社会职责和义务，提⾼医疗⾏业整体服务⽔平与服务能⼒，满⾜⼈民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第⼀周期医院评审和医院管理年活动等⼯作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强⽇常管理与持续质量改进，为各级卫⽣⾏政部门加强⾏业监管与评审⼯作提供依据，制定本细则。
⼀、本细则适⽤范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适⽤于三级综合性公⽴医院，其余各级各类医院可参照使⽤。
本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。
第⼀章⾄第六章共67节342条636款标准，⽤于对三级综合医院实地评审，并作为医院⾃我评价与改进之⽤；在本说明的各章节中带“★”为“核⼼条款”，共48项。
第七章共6节36条监测指标，⽤于对三级综合医院的医院运⾏、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
⼆、细则的项⽬分类（⼀）基本标准适⽤于所有三级综合医院。
（⼆）核⼼条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常⽤、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核⼼条款”，带有★标志。
（三）可选项⽬主要是指可能由于区域卫⽣规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，⽽不能由医院⾃⾏决定即可开展的项⽬。
表1 第⼀章⾄第六章各章节的条款分布三、评审结果表2 第⼀章⾄第六章评审结果⽬录第⼀章坚持医院公益性 (1)⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求 (1)⼆、医院内部管理机制科学规范 (3)三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务 (8)四、应急管理 (13)五、临床医学教育 (17)六、科研及其成果推⼴ (20)第⼆章医院服务 (24)⼀、预约诊疗服务 (24)⼆、门诊流程管理 (25)三、急诊绿⾊通道管理 (29)四、住院、转诊、转科服务流程管理 (32)五、基本医疗保障服务管理 (34)六、患者的合法权益 (36)七、投诉管理 (39)⼋、就诊环境管理 (42)第三章患者安全 (46)⼀、确⽴查对制度，识别患者⾝份 (46)⼆、确⽴在特殊情况下医务⼈员之间有效沟通的程序、步骤 (48)三、确⽴⼿术安全核查制度，防⽌⼿术患者、⼿术部位及术式发⽣错误 (50)四、执⾏⼿卫⽣规范，落实医院感染控制的基本要求 (52)五、特殊药物的管理，提⾼⽤药安全 (53)六、临床“危急值”报告制度 (55)七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发⽣ (57)⼋、防范与减少患者压疮发⽣ (58)九、妥善处理医疗安全（不良）事件 (59)⼗、患者参与医疗安全 (61)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (63)⼀、质量与安全管理组织 (63)⼆、医疗质量管理与持续改进 (66)三、医疗技术管理 (73)四、临床路径与单病种质量管理与持续改进 (78)五、住院诊疗管理与持续改进 (82)六、⼿术治疗管理与持续改进 (95)七、⿇醉管理与持续改进 (104)⼋、急诊管理与持续改进 (115)九、重症医学科管理与持续改进 (125)⼗、感染性疾病管理与持续改进 (130)⼗⼀、中医管理与持续改进 (137)⼗⼆、康复治疗管理与持续改进 (140)⼗三、疼痛治疗管理与持续改进 (146)⼗四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） (149)⼗五、药事和药物使⽤管理与持续改进 (154)⼗六、临床检验管理与持续改进 (176)⼗七、病理管理与持续改进 (193)⼗⼋、医学影像管理与持续改进 (212)⼗九、输⾎管理与持续改进 (219)⼆⼗、医院感染管理与持续改进 (234)⼆⼗⼀、介⼊诊疗管理与持续改进 (246)⼆⼗⼆、⾎液净化管理与持续改进 (254)⼆⼗三、临床营养管理与持续改进 (267)⼆⼗四、医⽤氧舱管理与持续改进（可选） (272)⼆⼗五、放射治疗管理与持续改进（可选） (278)⼆⼗六、其他特殊诊疗管理与持续改进 (285)⼆⼗七、病历（案）管理与持续改进 (293)第五章护理管理与质量持续改进 (304)⼀、确⽴护理管理组织体系 (304)⼆、护理⼈⼒资源管理 (308)三、临床护理质量管理与改进 (314)四、护理安全管理 (321)五、特殊护理单元质量管理与监测 (325)第六章医院管理 (335)⼀、依法执业 (335)⼆、明确管理职责与决策执⾏机制，实⾏管理问责制 (338)三、依据医院的功能任务，确定医院的发展⽬标和中长期发展规划 (342)四、⼈⼒资源管理 (345)五、信息与图书管理 (352)六、财务与价格管理 (358)七、医德医风管理 (366)⼋、后勤保障管理 (369)九、医学装备管理 (380)⼗、院务公开管理 (389)⼗⼀、医院社会评价 (392)第七章⽇常统计学评价 (395)第⼀节医院运⾏基本监测指标 (396)第⼆节住院患者医疗质量与安全监测指标 (398)第三节单病种质量指标 (420)第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 (435)第五节合理⽤药监测指标 (440)第六节医院感染控制质量监测指标 (442)第⼀章坚持医院公益性⼀、医院设置、功能和任务符合区域卫⽣规划和医疗机构设置规划的定位和要求⼆、医院内部管理机制科学规范三、承担公⽴医院与基层医疗机构对⼝协作等政府指令性任务四、应急管理。
【可编辑版本】三级医院评审标准(2020年版)专科医院实施细则(传染专科)
三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）说明我委结合传染专科实际，遵循“标准只升不降，周期全程追踪”的原则，根据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》及我委《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》（以下简称《综合医院实施细则》）制定《三级医院评审标准（2020年版）广东省专科医院实施细则（传染专科）》，共设3个部分108节669条标准和监测指标。
适用于三级传染病医院，二级传染病医院参照使用。
一、第一部分为前置要求。
共3节30条，与《综合医院实施细则》完全一致。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
二、第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据。
共设5章77节449条631个监测指标。
内容包括医院内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。
第一章资源配置与运行数据指标，共5节16条33个指标。
第二章医疗服务能力与医院质量安全指标，包含3节46条56个监个监测指标。
第四章单病种（术种）质量控制指标，共52 节213条213个监测指标。
第五章，重点医疗技术临床应用质量控制指标，共3节33条116个监控指标。
此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各医疗机构要保证客观数据的真实性，涉及到数据核查存在问题的，视情节严重程度，予以惩罚性扣分直至按照“第一部分前置要求”中第二节第五条采取“一票否决”处理。
单病种（术种）、限制类技术等根据评审医院实际开展技术情况进行评审。
三、第三部分现场检查。
在《综合医院实施细则》的基础上，减少了精神、肿瘤化疗及放疗、核医学、康复、高压氧专业、技术的相应条款和内容，调整了康复、病理、中药等专业相关条款，共设28节190条362款标准。
用于对三级传染病医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。
XXXX二甲医院评审标准
XXXX二甲医院评审标准本文档旨在提供XXXX二甲医院的评审标准，以确保医院的服务质量和治疗水平能够达到行业标准。
评审标准将从医院设施、医务人员、医疗设备和服务质量等方面进行考核。
医院需要根据评审标准进行自我评估，并接受监管机构的评估和审查。
一、医院设施1.1 医院环境•医院应具备清洁、整洁、通风良好的环境。
•病房、手术室、候诊区等应符合卫生和安全要求。
•医院应配备适量的洗手间和卫生间，方便患者和员工使用。
•医院应提供舒适的休息区域，为患者和家属提供良好的休息环境。
1.2 舒适设施•医院应配备适量的床位，以满足患者的入住需求。
•医院设施应符合人体工程学原则，保证病患的舒适度。
•医院应提供适当的光线和温度调节，以保持舒适的医疗环境。
•医院需要配备足够数量的座椅、桌子等设施，以方便患者和家属的使用。
二、医务人员2.1 医生资质•医生应持有相应的医学执业资格证书，并具备相关专业知识和技能。
•医院应定期审核医生的执业资格，并记录相关信息。
•医生应定期参加相关培训，以更新医疗知识和技术。
2.2 护士资质•护士应持有相关的护理资格证书，并具备基本的护理知识和技能。
•医院应定期审核护士的资质证书，并记录相关信息。
•护士应具备沟通技巧和团队合作能力，为患者提供高质量的护理服务。
2.3 医务人员配备•医院应根据实际需求合理安排医生和护士的数量。
•医院需保证医务人员的工作负荷合理，以保证医疗质量和患者安全。
•医院应鼓励医务人员参加学术交流和继续教育活动，提升专业水平。
三、医疗设备3.1 检测设备•医院应配备常见的检测设备，如X光机、超声波设备等。
•设备应具备良好的性能和精度，以确保诊断的准确性。
•医院需定期维护设备，确保其正常运行和安全使用。
3.2 手术设备•医院应配备符合卫生和安全要求的手术设备。
•手术设备应具备先进的功能和操作便捷性。
•医院需定期维护手术设备，确保其安全和可靠性。
3.3 医用耗材•医院应使用符合国家标准的医用耗材。
2020年XXXX新二级医院评审标准医疗组模板可编辑
外科应设普外、泌尿、骨科、神外 、心胸外等专业科室（专业组）至少 四个，其中应有一个独立的二级专科
妇产科应设妇科、产科与计划生育 等专业科室（专业组）
儿科应设儿内、新生儿等专业科室( 专业组）
中医科内科、外科、妇产科、儿科 、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科 等专业科室（专业组）中至少二个
二级专业科（组）各有病床 12张以上
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”
•
•
• 科室质控小组对医疗质量及安全 定期总结分析、评价
• 相关工作统计指标： • 急诊患者总例数与死亡例数 • 进入急诊抢救室总人数与死亡例
独立的二级科室有独立的护 理单元
各专业科室主任应具有主治 医师以上职称，且从事相关专业六 年以上
重点专科建设
应有卫生行政部门批准的临床重 点专科和院级重点专科至少各两个。 在卫生行政部门批准的重点专科中内 科、外科至少各一个
每科（专业组）病床15张以上
• 重点专科建设发展规划 • 人才培训计划、合理的人才梯队 • 学科带头人选拔与激励机制 • 有临床重点专科培育与支持措施
》
• 学科建设 • 医疗技术管理 • 临床路径与单病种质量管理 • 手术安全管理 • 技术能力判定 • 病历质量管理
学科建设
• 学科建设是医院四大建设之首
• 学科建设是医院支撑
• 学科是体现医院功能，完成医院任务的 平台
• 学科建设是把医院建成有特色、有实力 ，能在市场经济竞争中立于不败之地的举 措
妇产科应设妇科、产科与计划生育 等专业科室（专业组）
儿科应设儿内、新生儿等专业科室( 专业组）
中医科内科、外科、妇产科、儿科 、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科 等专业科室（专业组）中至少二个
二级专业科（组）各有病床 12张以上
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 对急诊创伤患者实施“严重程度 评估”
•
•
• 科室质控小组对医疗质量及安全 定期总结分析、评价
• 相关工作统计指标： • 急诊患者总例数与死亡例数 • 进入急诊抢救室总人数与死亡例
独立的二级科室有独立的护 理单元
各专业科室主任应具有主治 医师以上职称，且从事相关专业六 年以上
重点专科建设
应有卫生行政部门批准的临床重 点专科和院级重点专科至少各两个。 在卫生行政部门批准的重点专科中内 科、外科至少各一个
每科（专业组）病床15张以上
• 重点专科建设发展规划 • 人才培训计划、合理的人才梯队 • 学科带头人选拔与激励机制 • 有临床重点专科培育与支持措施
》
• 学科建设 • 医疗技术管理 • 临床路径与单病种质量管理 • 手术安全管理 • 技术能力判定 • 病历质量管理
学科建设
• 学科建设是医院四大建设之首
• 学科建设是医院支撑
• 学科是体现医院功能，完成医院任务的 平台
• 学科建设是把医院建成有特色、有实力 ，能在市场经济竞争中立于不败之地的举 措
2024年医院护士年终工作总结标准范本(八篇)
医院护士年终工作总结标准范本时光飞逝, ____年过去了。
回顾过去的一年, 我不禁感慨。
这一年, 在医院领导、科室主任、护士长的关心和直接领导下, 在同事的关心和帮助下, 努力提高理论知识, 掌握各种临床操作技能, 充分发挥岗位职能。
各级医院领导交办的护理工作做得很好。
在同志们的关心、支持和帮助下, 思想、学习和工作都取得了新的进展。
目前的工作总结如下：一、在思想政治方面。
积极支持医院的政策、规章制度, 以患者为中心, 严格满足优秀合格护士的要求, 视患者为亲人, 坚持以质量为核心, 以患者满意为标准, 牢固树立团队精神。
二、积极学习新技术、新业务。
作为外科护士, 在工作中严格执行各项操作规程, 遵守医院科室规章制度, 时刻保持无菌观念, 认真负责地对待工作, 一丝不苟, 加班加点, 树立高度的集体责任感和荣誉感, 团结同志, 一切以工作为重。
为患者提供全方位优质服务。
三、工作积极进取, 严格把关, 严谨细致, 杜绝失误和事故。
在这一年的工作中, 我会克服自己的一切缺点, 取长补短, 戒骄戒躁, 不断提升自己, 提高业务水平, 努力在新的一年里取得各方面的辉煌成就。
四、为了做好基础工作, 坚持严格要求自己, 注意以身作则, 老老实实待人。
第一, 热爱本职工作, 爱岗敬业。
我对自己的工作和价值有正确的认识, 正确处理苦乐、得失、个人利益和集体利益的关系, 坚持敬业、诚信、奉献, 提高自己的技能。
经过一年的学习和锻炼, 我认真学习别人的长处, 改变自己的不足, 虚心向领导、工程师、同事求教, 通过不断的学习和探索, 提高自己的技能。
五、严格依法办事, 不断加强作风建设。
一年来, 我对自己提出了严格的要求, 始终以平实的包容、愿意付出、默默无闻为自己的标准, 始终专注于严谨、细致、踏实、踏实、努力。
在工作中, 用制度和纪律规范自己的一切言行, 严格遵守各项规章制度, 尊重领导, 团结同志, 谦虚谨慎, 不断改进工作作风；坚持做不利于团队的事情。
2020等级医院评审标准(护理部分)
各项指标符合要求：
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
C
查阅分层级管理相关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追踪护士晋级考核的落实；访谈护士各岗位层级上下流动情况。
任何一项指标未达到，不得“C”
1、医院有护理岗位管理制度，护理岗位符合《医院护理岗位设置名录（2013
版）》，明确岗位职责和工作标准。
2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统
1、有分层级护理人员在职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。
2、培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的
特点。
3、通过实施临床护士能力考核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。
4、护理人员在职教育培训经费列入医院年度预算并执行。
符合“C”，并：
B
查阅资料、现场查看与访谈
各项指标符合要求：
C
查阅人事、护理部门绩效分配和考核相关资料、实地访谈合同制护士
任何一项指标未达到，不得“C”
1、建立科学合理的护士薪酬分配机制，薪酬分配重点向高风险、高强度、任
务重的临床一线护士岗位倾斜。
2、有基于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分配和考核方案，绩效考核结果与评优、晋升晋级、薪酬挂钩，并落
5-1-1-1 有在院长
（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
各项指标符合要求：
C
查阅资料（发展规划、协调机制），访谈，现场查看落实
任何一项指标未达到，不得“C”
1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作
机制，定期专题研究护理工作。
2、有护理工作中长期规划、年度计划，贯彻我省《关于促进我省护理事业改
医院等级与评审[五篇范文]
医院等级与评审[五篇范文]第一篇：医院等级与评审搞要：卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。
按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
关键词 : 医院等级划分标准评审一．医院等级与评审：１．卫生厅将根据医疗质量综合考评标准将医院按功能、任务的不同划分为一、二、三级；各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级10等。
按等级高低依次排序为：特等、三甲、三乙、三丙；二甲、二乙、二丙；一甲、一乙、一丙。
一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
（主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院）二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
（主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医院）三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
（主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院）企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。
２．医院等级评审的主要内容包括：医院行政管理、医疗质量管理、医疗安全、医院服务、医院绩效、医教科研、技术水平等七个方面。
而评审不合格的医院，原则上一年内不再予以评审。
也就是说，医院的“级数”高低由医院床位规模、医疗硬件决定；但“患者满意度”将作为确定医院等次重要的评审指标，医院等级评定将实行一年一评，打破“终身制”，医院硬件达到三级标准后，具体等次要由患者根据“医疗质量安全、服务质量、合理用药、医德医风”等情况打分来决定，而原来无级别的民营医院也将参与评级。
2020年三级甲中医院评审标准及解读医疗组模板可编辑
对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与 评价指标
复评标准。
评价方法 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 评分细则 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许
可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
四、其他科室质量管理（95分） （一）手术治疗管理（15分）
监管，并建立多部门质量管理协调机制。
评价方法 查阅评审前3年相关资料
无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）
制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技 评价指标
术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。 评价方法 查阅近1年相关资料
评分细则 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。
3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
3.2.1.1 依法规开展医疗技术服务（2分）
依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工 评价指标
作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
评价方法 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管 评分细则 理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。
3.2.1.2 医疗技术伦理审核工作（2分）
复评标准。
评价方法 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 评分细则 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分；无资格许
可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
四、其他科室质量管理（95分） （一）手术治疗管理（15分）
监管，并建立多部门质量管理协调机制。
评价方法 查阅评审前3年相关资料
无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1 评分细则 分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。
第三章 医疗质量（190分）
二、医疗技术管理（15分）
医疗技术管理
3.2.1标准要求（4分） 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术
3.2.4.1高风险技术操作的管理（3分）
制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技 评价指标
术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录。 评价方法 查阅近1年相关资料
评分细则 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。
3.2.4.2资格许可授权的监管（3分）
服务，符合法律、法规、部门规章和行业 规范的要求，符合医学伦理原则，技术应 用安全、有效。
3.2.1.1 依法规开展医疗技术服务（2分）
依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工 评价指标
作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
评价方法 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管 评分细则 理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。
3.2.1.2 医疗技术伦理审核工作（2分）
2020年民族医院评审标准12427模板可编辑
二、综合服务 能力（350分）
一、发挥 民族医药 特色优势 的措施 （30分）
➢发展战略和中长期发展规划 ➢年度工作计划 ➢鼓励考核制度 ➢对口支援工作
（一）发展战略和中长期发展规划
体现发挥民族医药特色优势的
医院发展方向，有明确的发展目标， 重在提高民族医药临床疗效。
（二）年度工作计划
体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥民族 医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。
（二）民族医预防保健服务提供平台建
★具有设提供民族医预防保健服务的平台，健康状态
辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康 干预区域、辅助区域等区域定位明确。
人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医 护人员不少于6人，民族医人员不低于70%，其中应当 有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的民族 医执业医师。
➢ 队伍建设规划和计划
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➢ 医su师ch定as期AV考I, M核PE与G,继WM续V教, 3育GP
and so on
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（一）人员配备 执业助理医师）占执业医师比例≥70%。 2.中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师 （含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床 科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不 得招聘非中医类别执业医师。 3.民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比 例≥60%。 4.护理人员系统接受民族药技能岗位培训（培训 时间≥100学时）的比例≥70%。
（九）民族药制剂
• 常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准 （藏、蒙、维≥ 90种，其他≥20种）。
• ★门诊处方中，民族药处方占处方总数比例≥70%。
一、发挥 民族医药 特色优势 的措施 （30分）
➢发展战略和中长期发展规划 ➢年度工作计划 ➢鼓励考核制度 ➢对口支援工作
（一）发展战略和中长期发展规划
体现发挥民族医药特色优势的
医院发展方向，有明确的发展目标， 重在提高民族医药临床疗效。
（二）年度工作计划
体现医院发展战略和中长期发展规划，有发挥民族 医药特色优势和提高民族医药临床疗效的具体措施。
（二）民族医预防保健服务提供平台建
★具有设提供民族医预防保健服务的平台，健康状态
辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康 干预区域、辅助区域等区域定位明确。
人员配备满足“治未病”服务功能的需要，专职医 护人员不少于6人，民族医人员不低于70%，其中应当 有一名具备副主任以上专业技术职务任职资格的民族 医执业医师。
➢ 队伍建设规划和计划
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➢ 医su师ch定as期AV考I, M核PE与G,继WM续V教, 3育GP
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（一）人员配备 执业助理医师）占执业医师比例≥70%。 2.中医类别民族医和中医专业医师资格执业医师 （含执业助理医师）占执业医师比例＜70%，临床 科室（急诊科、口腔科、手术科室除外，下同）不 得招聘非中医类别执业医师。 3.民族药专业技术人员占药学专业技术人员的比 例≥60%。 4.护理人员系统接受民族药技能岗位培训（培训 时间≥100学时）的比例≥70%。
（九）民族药制剂
• 常年应用的医疗机构民族药制剂应达到相关标准 （藏、蒙、维≥ 90种，其他≥20种）。
• ★门诊处方中，民族药处方占处方总数比例≥70%。
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突出质量管理、患者安全
• 质量管理的章节占三分之二以上； • 患者安全独立成章； • 鼓励不良事件无责报告；
新三级医院标准拟实现的目标（1）
实现三个提高：
• 提高效率 • 提高质量 • 提高待遇
新三级医院标准拟实现的目标（2）
实现三个转变： • 转变发展方式 规模扩张型—质量效益型 • 转变管理模式 粗放式行政化管理—精细的信
记录，上报--不能打A • 护理打到D不一定是护理部的问题，可能是院长问题
追踪方法学介绍
• 个案追踪法 • 系统追踪法
追踪方法
接受服务的感受、措施落实、腕带、健康教 患者 育、随访、预约、手术体表标识
人
医护 资质、能力、病情知晓、患者识别、危急值
报告、不良事件上报、同工同酬、口头医嘱
机
仪器设备
仪器保养、维护及使用记录、报警值设置、 异常情况处理、应急预案的落实情况
以等级医院评审标准为工作标准 持续改进护理质量
主要内容
等级医院评审标准简介 护理相关条款解读 如何开展工作
新三级医院评审标准说明
条款数 三级综合医院省651，国家636 三级传染病医院？ 护理主要标准、工作理念及工作方法与综合医院一 致
新三级医院标准说明
• 新标准启用了发 者
料
物品、药品、血液
物品保存、有效期、正确合理使 用、终末处理
法 制度、流程、规范
制度、流程、常规
环境 布局合理、整洁、安静、安全、隐私保护
环
环节 入出院办理、转科、手术交接
测 制度、流程、规范
培训、考核、质控
护理相关条款解读
• 第五章 53条款 • 第三章 患者安全 大部分条款 • 第四章 第9（感染性疾病管理与持续改进)、11（
• 内容：正常上班日、节假日、突发公共卫生事件
第五章部分条款解读
• 护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及 抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与 处理、紧急处置能力等
• 备：危重患者护理质控标准、护士的准入条件（ 护理危重患者）
第五章部分条款解读
• 根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施 监测
输血管理
• 输血科、医务处联合对用血适应症、医疗记录、 输血不良反应。。。督查
• 血库记录发血时间（配血单） • 血液发出后30分钟内输入、4小时内输完、血袋
保存 24小时 • 医疗记录输血前的评估、过程记录、效果观察 • 护理记录
如何开展工作
等级医院标准的精髓---PDCA，即质量持续改进 P：制定制度、流程、规范---写你所做 D：培训制定好的制度，确保做你所写 C：检查所做的 A：纠正做错的----改进与提高
息化管理 • 转变投资方式 硬件建设—扩大分配，提高医
务人员收入待遇
新三级医院标准拟实现的目标（3）
• 重要的是查找不足 • 找到不足改进点 • 重点看持续改进 • 打DCBA
转变发展方式---规模转向内涵
• ICU床位比例 • 不数床位，看出入标准是否严格，ICU住
的是什么病人，考察出入标准把握到位， 再看床位比例把握
第五章部分条款解读
• 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良 ）事件制度，激励机制
• 制度、上报流程
第五章部分条款解读
• 护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件 统一报告网络，统一管理
• 全院集中上报归口到一个部门
第五章部分条款解读
• 护理不良事件有成因分析与讨论
• 有成因分析讨论制度、记录，持续改进案例
第五章部分条款解读
• 职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括 工作数量、工作质量等内容
• 工作量：分管病人。。。。。 • 质量：岗位标准加考核结果
第五章部分条款解读
• 护士分管患者护理级别符合护士能级水平 • 危重病人由能级高护士直接分管
第五章部分条款解读
• 护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规 定，有执行方案
• 例如：神经内科：误吸发生率。。。。
第五章部分条款解读
• 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制 度与流程
• 输血质控标准、输血过程记录
第五章部分条款解读
• 有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、 健康促进等资料，方便护士使用
• 健康教育单、出院指导单
第五章部分条款解读
• 对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 • 制度、会诊底单
转变管理模式---粗放转向细化
• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查反 馈、整改、落实、成效
• 一件事如果没有记下来，那它就没有发生过
理念
• 分工与合作的整合理念 多科，多部门跨专业，跨领域
• 侧重执行力
强调执行过程科学性、有效性
• 强调管理设计 要坚持发展、动态、变化的思维方式
（如：制度修订） • 不良事件上报 如：跌倒—护理记录、上报医疗病历
第五章部分条款解读
• 护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告
• 一年的分类，总结分析
第五章部分条款解读
• 护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结 果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实 培训
• 能看到改进过流程与制度
第五章部分条款解读
• 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规 范
康复治疗管理与持续改进）、18（输血管理与持 续改进）、19（感染管理与持续改进）、20（血 液净化管理与持续改进）
第五章部分条款解读
• 有统一管理的护士分级管理档案。 • 分级、基本情况、培训、考核等
第五章部分条款解读
• 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程 序。
• 内容包括：修订时间、时机、格式、流程
• 各地可拓展内容，不能随意更改核心指标；否则 甲省调到乙省的医生不会工作，要做到都能衔接
新三级医院标准说明
• 新标准借鉴美国JCI标准、日本、台湾、 香港评审标准
• 医院管理年活动、质量万里行活动、大 型医院巡查、平安医院建设
• 相关专业质量安全规范、指南、标准
两条主线 • 质量与安全 • 医院运行管理
• 如口腔护理、静脉输液等
第五章部分条款解读
• 护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、 鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流 程。
并发症手册、常见的并发症知晓
第五章部分条款解读
• 对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本 采集、围术期管理 、安全管理等）有应急预案
• 用药错误、标本采集错误等应急预案