泾川一中心理健康指导中心
心理咨询免责协议书
本协议是泾川一中心理健康指导中心与来访者就心理咨询服务签订的责任规范协议。我中心心理咨询师不会带有任何的偏见，秉持无条件接纳、无条件关注的心理咨询原则为来访者提供专业的服务。
为了保证心理咨询的效果，以下是心理健康指导中心和来访者建立心理咨询与治疗关系将要涉及的一些基本问题，请来访者仔细审核。如有异议，请当场提出并与中心商定。协议一经双方签字确认，将是双方的共同约定，具有法律效力。
一、心理咨询的局限性
心理咨询与治疗的效果取决于心理咨询师和来访者的共同努力。在此过程中，来访者可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程，心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦和不适的感受。所以，对于特别需要系统心理咨询与治疗的个案，需要来访者在时间、心理等方面都有相应的准备。
心理咨询师不同于执业心理医师，心理咨询师为来访者提供的是心理咨询与治疗服务。如果来访者需要服用药物，请咨询临床心理医师。心理咨询师不会对来访者的药物使用方面的问题提供专业指导。
二、心理危机免责
来访者须保证在接受心理咨询期间不发生任何故意伤害自己或故意危害他人人身安全的行为。如果来访者在这之前有过自杀或伤害他人的倾向与行为，心理咨询师会尽所能帮助，但不能保证心理咨询
与治疗期间来访者的冲动会马上减缓，也不能保证其今后不再有自杀或伤害他人的行为与倾向。如果来访者最终选择自杀或伤害他人，作为一个完全民事与刑事行为人，来访者承担全部责任与行为后果，心理咨询师不承担任何连带民事或刑事责任。
三、推荐就医免责
心理健康指导中心的咨询范围是有限制的，主要是解决本校师生的一般心理问题至没有器质性病变的严重心理问题，如新生对学校生活、人际交往等的不适应，师生在学习、交友、生涯规划、情绪情感等方面出现的问题。
经过中心的评估后，如果认定来访者症状为不属于心理咨询范围的神经症或者精神疾病人群，例如严重心理障碍患者、精神分裂症患者、人格障碍患者或其他严重情绪障碍患者、脑器质性病变引起的心理或精神活动异常的患者，或者咨询问题是与心理咨询无关的来访者，中心将及时转介相关医院或者帮助联络其他部门协调处理问题。
属于精神疾病及器质性病变者，中心将推荐其及时就医进行临床治疗，如果需要帮助，在征得本人及家属的同意后，中心可以帮助预约挂号。在医院进行临床治疗期间，中心将随时了解治疗进展状况，如果家属或者本人希望进行辅助心理咨询，咨询师本人也愿意为其咨询，可以在服药期间进行心理咨询。医嘱需要家属全程陪同的，家属必须认真陪同，防止出现意外事故。
如果就医期间发生自杀及伤害他人或其他重大疾病、人身问题，本中心不承担任何责任。
四、纠纷投诉处置
在心理咨询过程中，来访者认为心理咨询师有违职业道德言行，不符合《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规规定，可质询心理咨询师，或向中心和主管部门投诉。
来访者如认为在咨询过程中存在问题或意见，可向心理中心和主管部门反映，但严禁对咨询师进行言语诽谤或人身攻击，如有发生，本中心将追究其违规责任及法律责任。
如因来访者故意隐瞒或提供虚假信息导致心理咨询的效果受到影响，心理咨询师将不承担任何道义和良心上的责任。
心理咨询师在心理咨询中和心理咨询后均不对来访者的任何个人行为承担法律和道义上的责任。
五、咨询后的约定
在心理咨询后心理咨询师可以继续回访，促进心理咨询效果的巩固；如果来访者不同意回访请说明。
六、法律效力申明
此协议一式两份，为双方共同约定，且承诺信守。未尽事宜，双方商议解决。对于上述内容确认无误、双方签字后本协议即生效。
以上协议来访者用化名签订与真名签订具有同等法律效力。
来访者：心理咨询师：
签字日期：年月日签字日期：年月日
[温馨提醒：合同协议是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，最好找专业律师起草或审核后使用。范文供参考，期待你的好评与关注]
