申请单位基本情况表

排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。

《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。

两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。

第二章项目申请单位基本情况2.1企业概况2.1.1基本情况武汉市天畅车辆灯具有限公司是一家专业从事车辆配套灯具及其他内置零部件加工的生产企业。

企业成立于1986年6月，注册资本41.4万元，注册地是为武汉市江夏区黄家湖大道，企业注册类为集体所有制，法定代表人胡爱荣，经营范围主要为列车灯具制造及加工。

目前，企业共有员工100人，其中大专以上学历35人占总人数的35%，中级以上职称员工26人，占总员工数的26%。

企业总资产1085万元、总负债414万元、年总收入1857万元、净利润189万元、上缴税金6万元。

武汉市天畅车辆灯具有限公司拥有二十多年的生产历史经验和技术，现已通过ISO9001；2000及国家强制性3C产品认证，具备一定的研发能力。

企业以“抓质量、求生存、抓管理、求效益”为经营理念，严格管理，刻苦经营，多年来保持了良好的发展态势，近年来，企业逐渐加大了研发投入，企业经营产品增加到几十个品种。

由于产品性能稳定，经营状况良好。

企业经营效益逐年增长。

多年来，凭借“合标准、零缺陷、高满意”的产品质量，武汉天畅车辆灯具有限公司于全国各铁路车辆工厂、各铁路局材料厂、上海江森鹤华车零总件公司、长江车辆公司、以及总后3303工厂、9603工厂均保持着良好的长期合作关系。

展望未来，随着我国高速铁路建设和汽车工业的快速发展，武汉天畅车辆灯具有限公司决心不断开拓创新，进一步提升专业化、规模化制造水平，以优异的产品和完善的服务为我国铁路和汽车工业做出应有的贡献。

2.1.2企业经营状况近几年来，武汉天畅车辆灯具有限公司步入快速发展的轨道，生产规模逐年扩大，营业收入逐年大幅度攀升，盈利能力逐年增强，企业目前正处于一个稳固发展阶段，企业近三年经营状况见表2-1。

2.1.3改造前企业年能源及资源消耗量项目实施前的主要能源种类为电力和水。

电能主要用于生产、检测、控制设备及照明等，年耗量为16万kwh；水资源消耗主要用于清洗模具用水及办公生活用水，年耗量为1100 m³。

平安单位申报表填写范本
一、申报单位基本情况
单位名称：XXXXXX
单位地址：XXXXXX
联系人：XXXXXX
联系电话：XXXXXX
二、平安单位建设情况
1.组织领导情况
单位成立了平安单位建设领导小组，由主要负责人任组长，明确专人负责平安单位建设工作，定期召开会议研究部署平安单位建设工作，制定具体措施并抓好落实。

1.制度建设情况
单位建立健全了各项安全管理制度，包括安全值班、安全检查、消防安全管理、应急处置等制度，并严格执行。

同时，定期开展安全培训和演练，提高员工的安全意识和应急处置能力。

1.安全防范情况
单位加强了人防、物防、技防措施的落实，配备了相应的安全防范设施和器材，定期进行检查和维护。

同时，积极开展
安全隐患排查整改工作，及时消除安全隐患，确保单位安全稳定。

1.矛盾纠纷调处情况
单位建立健全了矛盾纠纷排查调处机制，及时发现和化解矛盾纠纷。

同时，积极配合有关部门开展调解工作，有效维护了单位内部的和谐稳定。

1.宣传教育情况
单位积极开展平安建设宣传教育活动，通过多种形式普及安全知识，提高员工的安全意识和法律意识。

同时，加强了对新员工的教育培训工作，确保新员工能够快速融入单位的安全文化。

三、申报理由和承诺
综上所述，我单位符合平安单位申报条件，现申请认定为平安单位。

我单位承诺将进一步加强组织领导、完善制度建设、强化安全防范、深化矛盾纠纷排查调处和宣传教育工作，为维护社会稳定做出更大的贡献。

附件1乙类大型医用设备配置许可申请表设备名称申请单位（盖章）所在省（区、市）填表人联系方式填报日期年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实填报本表。

2.申请单位是医疗机构的，“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“申请单位地址”按照《医疗机构执业许可证》填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床位数。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政部门核定等级填写。

7.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其他组织身份识别的唯一代码。

8.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住院人数”、“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年手术量”、“上一年放射治疗患者收治数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”、“上一年总收入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。

9.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无”。

10.“申请配置设备名称” 填写申请配置设备的中文和英文名称，“主要性能和用途”填写申请配置设备的性能和用途，“资金来源”填写财政资金和自筹资金数额等。

11.“可行性研究”论述申请配置设备的必要性和依据、申请配置设备的技术发展前景、技术先进性、产品可靠性、质量安全性、在临床和科研工作中的作用、项目投资分析、申请配置设备需要的主要临床和技术人员情况、学科队伍建设、申请配置设备预期使用情况、社会效益和经济效益分析等。

可另附页。

12.“申请单位功能定位”按照申请单位所承担的医疗、科研、教学等任务实际情况填写，一般分为：一是提供所在省域内常见病、多发病诊疗，体检等基本医疗服务；二是提供省域内急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，人才培养；三是区域医疗中心，提供跨省域疑难危重症诊疗和专科医疗服务，承担人才培养、医学科研等任务和技术支撑，带动区域医疗服务发展和整体水平提升；四是国家医学中心，承担全国层面疑难危重症诊断与治疗、高层次医学人才培养、高水平基础医学研究、相关疾病诊疗标准制定、相关专业技术研发等；五是社会办医疗机构等。

排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：造纸生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表（2）xxxx年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《关于印发生态环境保护规划的通知》（〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（〔2013〕41号）和《办公厅关于加强环境监管执法的通知》要求，经地方依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

投资项目备案申请表--范例项目名称：XXX投资项目一、申报单位基本情况1.申报单位全称：2.统一社会信用代码（营业执照）：5.申报单位法定代表人姓名：6.申报单位经办人姓名：二、投资项目基本情况1.项目名称：2.项目所在地：3.项目规模（投资金额）：4.项目主要内容：5.项目计划开工时间：6.项目计划竣工时间：7.项目所需用地面积：8.项目土地使用权属方式：9.项目用地取得方式：10.项目所需配套设施：11.项目建设周期：12.项目预期收益情况：13.项目带动就业岗位数量：14.项目主要技术指标：15.项目环境影响评价情况：1.投资比例及金额：2.自有资金投入情况：3.贷款资金投入情况：四、项目实施主体1.项目实施主体全称：2.统一社会信用代码（营业执照）：5.实施主体法定代表人姓名：6.实施主体经办人姓名：五、项目风险分析请简要描述项目可能面临的风险和应对措施。

六、其他需要说明的情况请在此处填写项目备案申请中其他需要补充说明的情况。

七、附件清单请将以下文件按照顺序逐个列明，并与本备案申请表一起提交。

1.申报单位营业执照副本复印件；2.项目规划书或可行性研究报告；3.项目土地使用权证书复印件；4.环境影响评价报告及批复文件。

八、申报单位声明本人就上述内容的真实性与准确性负责，如有不实，愿承担相应的法律责任。

申报单位法定代表人签名：日期：年月日经办人签名：日期：年月日-------------------------------------------------------------------------以上是投资项目备案申请表的一个范例，申请人可根据自身实际情况进行相应的修改和补充。

申请人在填写时需确保提供的信息真实准确，并按照相关规定提交所需的附件。

拟成立民办非企业单位情况简介（俱乐部申请表）
俱乐部申报表
（拟成立民办非企业单位情况简介）
一、名称：xx省xx类型俱乐部
二、举办单位或个人及简介（由个人发起的举办人2人以上）
xx 职称荣获什么奖励辅导哪些人获得什么成就或升入什么高级的部门
三、宗旨：
业务范围：详尽些
四、住所:
五、六、拟任负责人（理事长、副理事长、执行机构负责人）
理事长：xx 岁数工作单位职位
副理事长：xx 岁数工作单位职位
执行机构负责人：xx 岁数工作单位职位
七、开办资金数额及来源:
由xx个人出资10万（省上的俱乐部最低下限）或者由哪个公司赞助多少钱
八、业务主管单位：
联系人：联系电话：
电子邮箱：。

药品销毁申请表一、申请单位基本情况1. 单位名称：____________________2. 单位地址：____________________3. 联系人：____________________4. 联系电话：____________________5. 邮箱地址：____________________二、药品销毁原因（以下内容请详细阐述，字数不少于2000字）1. 药品名称：____________________2. 药品规格：____________________3. 生产厂家：____________________4. 生产批号：____________________5. 有效期：____________________一、药品销毁原因概述根据我国《药品管理法》及其实施条例的规定，药品销售企业、医疗机构等药品使用单位在药品使用过程中，若发现药品存在质量问题、过期失效、破损污染等情况，应当及时报告并采取措施进行处理。

为了保障人民群众的用药安全，现将我单位库存的某批次药品进行销毁处理，现将销毁原因详细阐述如下：1. 药品质量问题在药品使用过程中，我们发现该批次药品存在以下质量问题：（1）包装破损：部分药品包装存在破损、变形、污染等情况，严重影响药品的密封性和有效性。

（2）药品变质：部分药品在储存过程中，由于温度、湿度等环境因素影响，导致药品变质、变色、结晶等现象。

（3）含量不准：部分药品含量与标示含量不符，可能影响治疗效果。

2. 药品过期失效根据药品的有效期规定，该批次药品已过期，继续使用可能对人体健康造成危害。

为确保患者用药安全，我们决定对该批次药品进行销毁。

3. 药品破损污染在药品运输、储存过程中，部分药品因包装破损、污染等原因，已无法保证药品的纯净度和有效性。

二、药品销毁具体原因1. 药品质量问题详细描述（1）包装破损原因分析：由于运输过程中包装不规范、储存条件不达标等原因，导致部分药品包装破损。