福建省房屋安全隐患自查排查记录表(2019年3月版)(钢结构)【模板】

附件1 自建房安全隐患排查表
注：1.建成时间（建造年代）一栏，填写首次建造时间，如有加盖、扩建等情况，改造时间填写至改造情况一栏，若时间久远不确定具体年份，可填写建造年代。

（如80年代）
2 .在“口”中打“表示存在此种情形。

如需补充说明填写备注；
3 .人数一栏，居住人数为自住人数加出租住宿人数，固定上班人数为经营性场所营业时的固定上班人数，如需补
充说明填写备注；
4 .层数一栏以地上层数为准（如地上3层，地下1层，选择3层以下（含3层）），具体地上、地下层数填写备
注；
5 .建筑面积一栏填写建筑物各层水平面积的总和，如需补充说明填写备注；
6 .用途一栏，只要有从事经营的场所，均为经营性房屋，若房屋为复杂用途，选择混合（如房屋一楼为餐馆，二
楼自住，三楼仓储，选择混合）。

如需补充说明填写备注；
7 .改造情况一栏，若房屋改造内容为两种及以上，选择复合改造（如房屋既加层又改变主体结构）。

若房屋经多
次改造，如需补充说明填写备注；
8 .产权人、使用人、实际使用人三栏，若产权人A将房屋出租给B,B二次出租给C,则C为房屋实际使用人，B为
使用人。

若无二次出租情况，使用人一栏可不填；
9 .此表由社区排查人员实地排查时填写。

泉州市房屋安全隐患自查排查记录表
（钢结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
建成时间
年月
联系人电话
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□2.9悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀
□2.10屋架支撑系统缺失，或已出现变形
3．暂无危险：不属于重大危险或危险情形的
结论
□重大危险：应立即采取撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.3框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎
□1.4主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，或宽度大于1.0mm
□1.5主梁端出现斜裂缝
2.危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
现使用用途
□经营性（包括但不限于餐馆、旅馆、教育培训、商业等各类经营性房屋）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露
□2.1地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.2构件或连接件有裂缝或锐角缺口
□2.3受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
□2.4梁、板等水平构件明显下挠
□2.5梁明显侧弯
□2.6柱明显变形
□2.7屋架明显下挠
□2.8屋架支撑系统松动失稳，已导致屋架倾斜
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1柱梁连接节点或柱脚节点出现焊缝撕裂、螺栓松动、变形等严重损坏
□1.2钢柱明显变形且柱间无支撑
□1.3无下弦拉杆的人字屋架，屋架明显侧倾且屋架间无支撑
2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形的或同种情形存在三个构件（处）及以上的

擅自改扩建 擅自改扩建
农房
用于经营（人员密集）
擅自改扩建
暂定安全等级 A 级 B 级 C 级 D 级
现场勘查情况 1、 周边环境情况
临近建筑施工：是 否 具体情况：无 临近高切坡、挡土墙、堆土等：是 具体情况：无
否
2、地基：严重下沉 明显下沉 稍有下沉
无下沉
3、基础：老化 腐蚀 酥碎 折断 滑动
4、墙体构件裂缝： 裂缝示意图：
11、木屋架：下挠 变形 腐朽 劈裂 连接松动
12、木柱：侧弯变形 柱顶劈裂 柱身断裂 柱脚腐朽
13、坍塌：局部坍塌 整体坍塌 墙体开洞 屋顶部分掉落 已重建 14、安全状况：属于危房
不属于危房，但存在安全隐患
15、主要隐患（险情、危险点）情况：
16、处理建议： 正常使用 正常使用并加强日常检查和维护 对损坏部位进行维修、加固或 更换 采取安全技术措施后观察使用 停止使用 减少结构使用荷载 其他 17、其他：
房屋安全隐患排查表
房屋名称
居住人数
房屋地址
建筑面积
产权人
产权性质
Hale Waihona Puke 使用人建成年代结构类型 砖混 砖木 框架 铁皮围建 层数
基础型式
檐口高度
原设计用途
现用途
安全状况 有安全隐患 无安全隐患
是否为六类重点 对象
是
否
城中村 3 层及以 上自建房
自住
经营（含出租）
乡镇 3 层及以上 自建房
自住
经营（含出租）
人员密集 人员密集
有修补痕迹
5、外墙体：单面 多面 倾斜 弓凸 鼓闪 抹灰脱落 水迹 抹灰缝 条 风化 风化面积 % 结构缝 条 6、内墙体：单面抹灰脱落 倾斜 水迹 抹灰缝 条 结构缝 条 7、破墙开洞： 窗洞扩大 门洞扩大 内墙或外墙新开门窗洞 窗洞改为门洞，未扩大 窗洞改为门洞，并扩大 楼梯间墙体新开洞 整片墙体拆除 8、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 损坏程度：完好 稍有 一般 严重 危险 损坏：缺损 脱落 露筋 锈蚀 变形 开洞 其他 9、砼构件：梁 板 柱 挑梁 空心板 预制楼梯 现浇楼梯 裂缝：无裂缝 有裂缝 裂缝宽： mm；裂缝： 条 裂缝形式：钢筋锈蚀裂缝 受拉区裂缝 支座剪切斜裂缝 其他 10、木构件：心腐 腐朽 虫蛀 空鼓 劈裂 变形 连接松动

口梁跨中上宽下窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的
2/3,且梁底裂缝宽度大于0.5mm
□梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝
钢屋架或网架：
口端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、 变形、滑移、松动、剪坏等损坏
口锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上
潜在 危险
□私自拆改主体结构
□擅自改变使用功能导致荷载增加 口勘察、设计和工程验收资料缺失
一、房屋基本信息
房屋名称
所属市（区）县
房屋地址
产权单位 或管理者
总层数
建筑面积
结构类型
口砌体结构口钢筋混凝土结构
口底部框架一抗震墙结构口内框架结构
口砖木结构口空旷砖房
□其他（混杂结构）
设计年份
竣工年份
修缮年份
修缮内容
建筑立面照片
二、房屋场址安全排查
排查结论
□危险口潜在危险口暂无危险
依据
危险
□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等
依据
危险
口违章违规建造、加层
墙体：
口墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向 裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝；或墙 体交接处出现断裂成通缝
口支撑大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已
超过1mm
口墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75%
屋架：
口无下弦拉杆的人字形屋架
□危险口潜在危险口暂无危险
依据
危险
口违章违规建造、加层
混凝土构件：
口柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成涨裂，缝宽大于1mm口柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露，锈蚀 口柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压 碎，钢筋外露、锈蚀

房屋安全排查表格模板
房屋地址：XXXXXXXXXXXX
排查日期：XXXXXXXXXXXXX
排查人员：XXXX
序号
排查项目
排查内容
排查结果
备注
1
结构安全
检查承重墙、梁、柱是否有裂缝、变形
XXXXX
2
屋顶安全
检查屋顶是否有漏水、破损、裂缝
XXXXX
3
地面安全
检查地面是否平整、无下沉、裂缝
XXXXX
4
电气安全
检查电线、插座、开关是否老化、破损
XXXXX
5
燃气安全
检查燃气管道、阀门、连接处是否漏气
XXXXX

排水安全
检查排水管道是否畅通、无堵塞、漏水
XXXXX
7
消防设施
检查灭火器、消防栓、烟雾报警器等是否完好有效
XXXXX
8
其他安全
检查其他可能存在的安全隐患
XXXXX
备注：
1.请根据实际情况填写排查项目和排查内容。
2.排查结果可以使用“正常”、“异常”、“待修复”等描述。
3.如有异常或待修复项，请在备注栏中详细说明情况，并提出相应的处理建议。
此模板为房屋安全排查的基本表格，可以根据具体的房屋结构和安全要求进行调整。确保在排查过程中，对每个项目都进行仔细的检查，并详细记录排查结果，以便及时发现和处理潜在的安全隐患。

建筑结构安全隐患排查表
一、建筑概况
1. 建筑名称：
2. 建筑用途：
3. 建筑结构类型：
4. 建筑层数：
5. 建筑面积：
二、建筑结构安全隐患排查
1. 地基基础
- [ ] 地基沉降、沉降是否超标
- [ ] 地基承载力是否合格
- [ ] 地基排水是否良好
- [ ] 地基是否存在裂缝或变形
2. 结构构件
- [ ] 柱、梁是否存在裂缝
- [ ] 结构构件变形情况
- [ ] 结构构件是否存在腐蚀或腐朽
- [ ] 楼板是否存在裂缝
3. 墙体
- [ ] 墙体是否存在渗漏
- [ ] 墙体是否存在裂缝
- [ ] 墙体是否存在结构松动
4. 屋面
- [ ] 屋面是否存在渗漏
- [ ] 屋面是否存在局部坍塌- [ ] 屋面是否存在老化或腐蚀
5. 玻璃幕墙
- [ ] 幕墙是否存在渗漏
- [ ] 幕墙是否存在玻璃破损- [ ] 幕墙是否存在结构松动
6. 钢结构
- [ ] 钢结构是否存在锈蚀
- [ ] 钢结构是否存在结构松动
- [ ] 钢结构是否存在损伤
7. 消防通道
- [ ] 消防通道是否畅通
- [ ] 消防通道是否存在堵塞物品
- [ ] 消防通道是否存在破损或变形
三、排查结果
请详细记录排查各项安全隐患的情况，并根据需要提出相应的整改建议。

四、备注
请在此处填写其他需要补充说明的事项。

注意：以上为建筑结构安全隐患排查表的模板，具体的隐患项目和相关内容需要根据实际情况进行调整和补充。

该文档的目的是帮助排查建筑结构安全隐患，并记录排查结果以便进行整改和维护工作。

地址： 序号
自查类别
业主姓名： 自查项目
房屋安全隐患自查表
自查时间： 隐患情况描述
1
建造时间、结构形式及房屋性质
房屋建筑面积及高度（层数）
房屋基本情况 外观及变形情况
居住及使用情况
周边环境不安全情况
消防通道是否阻塞，无法使用等
情况
消火栓是否能正常使用，正常出
消防设施情况
水 灭火器是否失效，配置数量是否
符合建筑防火设计规范
消防喷淋系统是否有效
房屋是否出现明显倾斜或墙体出
现斜裂缝
框架柱是都出现竖向裂缝，且钢
筋外露
其他重大安全 框架柱是否出现水平裂缝，且混
隐患
凝主土梁被跨压中碎出现下款上窄的竖向裂
缝达梁高的2/3，或宽度大于
1ห้องสมุดไป่ตู้0mm
主梁端出现斜裂缝
治理意见
自查人：
整改责 整改完成 整改确 任人 时限 认人

四、上部结构安全排查（多层砌体房屋、单层空旷房屋）
排查结论
□危险□潜在危险□暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
墙体：
□墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝
□支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm
□阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝
暂无
危险
□不属于危险状态也不属于潜在危险状态
排查人
（签字）
排查日期
房屋结构安全排查表（续2）
四、上部结构安全排查（钢筋混凝土房屋）
排查结论
□危险□潜在危险□暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
混凝土构件：
□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm
□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落可能
潜在
危险
□私自拆改主体结构
□擅自改变使用功能导致荷载增加
□勘察、设计和工程验收资料缺失
墙体：
□多处出现裂缝，但未达到危险程度
屋架：
□连接节点松动
□连接铁件锈蚀
□木构件劈裂
□钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开
□钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度
附属构件：
排查人
（签字）
排查日期
房屋结构安全排查表（续2）
四、上部结构安全排查（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋）
பைடு நூலகம்排查结论
□危险□潜在危险□暂无危险
依据
危险
□违章违规建造、加层
混凝土构件：
□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基
□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜
口5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.Omm（仅单条裂缝时）或超过5∙Omm（多条裂缝时）
5.2∙般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值
5.3暂未发现安全隐患：口不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的
2.3.3竣工验收手续：口是口否2.3.4房屋登记手续：□是口否
2.3.5经营审批手续：□是口否
第三部分I改造情况
排查要点
3.1重大安全隐患：存在以下情形之一的
口3.11擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等
□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途
□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形
2其他隐患或问题排查结论
□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理
其他需要说明的问题
排查人（签字）：排查复核人（签字）：日期：年月日
注：1、本次排查不包含农村三层以下，300m2以下的使用功能仅为自用住宅的房屋。
2、排查时，在各部分对应情形的相应“口”中打“
3、排查中发现结构存在不包含在本表格中的其他异常情况，在“其他需要说明的问题”一栏中填写。
第六部分：上部结构
排查要点
6.1重大安全隐患：存在以下情形之一的
口6.11柱梁连接节点或柱脚节点有裂缝或锐角切口、焊缝拉开、螺栓松动、变形等严重损坏
□6.1.2柱明显平面内或平面外变形和弯曲现象
口6.13梁明显侧向弯曲
□6.1.4屋架明显侧倾或屋架支撑系统松动或缺失
□6.1.5钢柱、钢梁的各连接焊缝存在明显外观质量问题（如未焊满、点焊、明显不均匀不饱满等）
3.2一般安全隐患：存在以下情形之一的

钢结构工程施工自查表一、前期工作自查1、施工前对工程现场进行调查，核实设计图纸和现场实际情况是否一致。

2、查看土地使用证和施工许可证是否齐全，是否符合相关规定。

3、核实工程勘察报告、设计文件是否齐全，是否符合规范及要求。

4、检查场地平整度和标高是否符合施工要求。

5、查验地基处理、基础回填情况，是否符合规范要求。

二、钢结构材料自查1、检查材料进场前是否进行验收，并填写相应的检测记录。

2、检查钢材的品种、规格、数量是否符合设计要求。

3、检查钢材表面是否有损坏、腐蚀和裂纹等缺陷。

4、检查焊材的合格证书和检验报告是否齐全。

5、检查进行焊接的钢材是否经过预处理，是否符合规范要求。

6、检查隐蔽的焊接部位是否做好防护措施，保护焊缝不受损。

7、检查起重机械的合格证书和检验报告是否齐全。

8、检查吊装设备和工装的质量和合格证书。

三、钢结构制作和安装自查1、检查焊接工艺规程及焊接作业人员的证书是否符合要求。

2、检查焊接接头的焊接质量和规范是否符合要求。

3、检查焊缝的外观质量和内部质量，是否存在气孔、裂纹和未熔透现象。

4、检查焊接工艺是否符合规范要求，是否有焊接变形和应变裂缝。

5、检查金属材料热处理前、后的硬度测试结果是否符合规范要求。

6、检查热处理作业的操作规程及作业人员的证书是否符合规范要求。

7、检查更换、修复的焊工和质量是否符合规范要求。

8、检查焊接工艺与装配工艺是否合理。

9、检查安装质量控制规程及其执行情况。

10、检查安装过程中的地基处理和水平调整情况。

11、检查结构连接的质量及其连接件的使用情况。

12、检查预制构件的安装情况及其质量。

13、检查钢结构的表面处理质量及其防腐保护情况。

14、检查结构变形情况及其控制措施。

15、检查水平、竖直、轴线方向、偏差及其调整情况。

16、检查起重设备的使用情况和安全操作情况。

17、检查有关安全生产的规章制度、操作规程是否执行。

18、检查安全管理的措施和保障情况。

四、竣工验收自查1、检查竣工验收资料的齐全性。

房屋安全隐患自查排查记录表（月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
□暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护
自（排）查人（签字）：日期：月日
注：在“□”中打“√”或打“×”，打“√”表示存在此种情形，打“×”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合”□其它：
自（排）查情况
.重大危险：存在以下情形之的为重大危险
□.房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□.墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过0mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高/（仅单条裂缝时）或未超过层高/（多条裂缝时）
□.纵横墙连接处出现竖向通缝
□.支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过.0mm
□.5墙体出现缝长超过/墙长的水平裂缝
□.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于0mm
□.墙体出现缝宽大于.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高/（仅单条裂缝时）或超过层高/（多条裂缝时）

□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂
缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或
未超过层咼1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
□1.2墙体出现斜裂缝，且裂缝宽度超过10mm（仅单条裂缝时）或超过5mm（多条裂缝时）
□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超
过层高1/3（多条裂缝时）
2•危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及 以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷） 号
联系人电话
是否贫困户
□是□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层建筑面积 Nhomakorabeanf建成时间
基础类型
□条形基础 □独立基础□桩基础 □其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏
3.暂无危险：不属于重大危险或危险情形的

□未经正规设计：□有施工草图□无施工草图
改造情况
□建成后未经改造
□建成后曾改造，改造时间：，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构
用途
□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等）
□自住□租赁□生产□居住、仓储、加工“三合一”□其它：
自（排）查情况
1.重大危险：存在以下情形之一的为重大危险
□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝
□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm（仅单条裂缝时）或未超过5mm（多条裂缝时）
□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2（仅单条裂缝时）或未超过层高1/3（多条裂缝时）
□2.3纵横墙连接处出现竖向通缝
□2.4支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm
福建省房屋安全隐患自查排查记录表（2019年3月版）
（砖混结构）
业主
房屋地点
市县（区）街道（乡镇）
社区（村）路（街巷）号
联系人电话
是否贫困户
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□否
房屋类别
□城市房屋□农村房屋
层数
共层，地下层、地上层
建筑面积
m2
建成时间
基础类型
□条形基础□独立基础□桩基础□其它：
设计情况
□经有资质单位设计，设计单位：
□2.5墙体出现缝长超过1/2墙长的水平裂缝
□2.6墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝
□2.7地基产生滑移，地面平行于边坡的缝隙量大于10mm
□2.8砌体风化达断面尺寸15%以上
□2.9人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑
□2.10钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

照片编号
房屋地址
拍摄位置
拍摄日期
照片描述
1
2
3
四、整改跟踪表
序号
房屋地址
整改项目
整改开始日期
整改完成日期
整改责任人
整改费用（元）
验收结果
验收日期
1
2
3
房屋排查记录
一、房屋基本信息表
序号
房屋地址
产权人姓名
联系电话
房屋用途
建筑年代
建筑结构
房屋层数
建筑面积（平方米）
1
2
3
...
...
...
...
...
...
...
...
...
二、排查项目及结果表
序号
排查项目
排查标准
结果（是 / 否 / 未查）
详情描述
照片编号
整改建议
整改期限
Hale Waihona Puke 复查结果复查日期1
房屋外观 - 墙体裂缝
无明显裂缝，裂缝宽度不超过 [X] mm
2
房屋外观 - 墙面剥落
无大面积剥落现象
3
房屋外观 - 屋顶渗漏
屋顶无积水、渗漏点
4
主体结构 - 基础沉降
基础无明显沉降，沉降差不超过 [X] mm
5
主体结构 - 梁变形
梁无明显弯曲、裂缝
6
主体结构 - 柱裂缝
柱无裂缝，或裂缝宽度不超过 [X] mm
7
内部设施 - 门窗开启
门窗开启灵活，关闭紧密
8
内部设施 - 电气线路老化
线路无老化、破损、裸露现象
9
内部设施 - 给排水管道渗漏
管道无渗漏、堵塞现象