颈椎病病例模板89083

颈椎病病历范文患者XXX，女性，40岁，农民工。

主诉颈椎酸胀疼痛、头晕眼花三年，加重一周，伴颈部僵硬，右上肢无力。

病史：患者三年前无明显诱因出现颈椎酸胀疼痛、头晕眼花症状，曾到当地医院就诊，被诊断为颈椎病，但症状未能缓解。

近一周来，患者感觉颈椎酸痛疼痛加重，并伴有颈部僵硬感和右上肢无力感，影响到正常劳动。

家族史及个人史：无。

体格检查：一般情况可，神经系统未见明显异常。

辅助检查：颈椎正位、侧位平片显示C4-C6椎间盘突出，C5-C6椎间孔狭窄，神经根受压。

初步诊断：颈椎病，C5-C6椎间盘突出，神经根受压。

治疗计划及措施：①针对疼痛症状，给予止痛药物口服，如布洛芬，每日三次，餐后服用，也可外用乳膏进行局部按摩缓解疼痛。

②针对颈椎僵硬，推荐患者进行颈椎牵引治疗，每天一次，每次15-30分钟，连续进行十天。

③针对神经根受压，患者可尝试颈椎气囊操纵治疗，以减轻椎间盘压迫神经根的情况。

每日1次，每次20分钟，连续进行五天。

④针对患者的颈椎病程度和症状，建议患者进行物理治疗，包括理疗、针灸等。

⑤患者需积极参与康复锻炼，加强颈部的力量和稳定性，增加颈椎的灵活性，减轻症状的发生和加重。

病情观察及随访：定期对患者进行随访，了解病情进展和治疗效果。

根据患者的症状和体征，适时调整治疗方案。

关注患者的生活和劳动环境，提醒患者注意颈椎的保护。

患者有需求时，可进行康复指导，帮助患者恢复功能。

预后评估：颈椎病是一种慢性疾病，治疗过程需要有耐心和坚持。

随着治疗的进行，症状可能逐渐缓解，但也有可能反复发作。

患者需要定期随访，及时调整治疗方案，控制病情进展，提高生活质量。

总结：颈椎病是一种常见病，多见于中老年人。

患者应积极采取治疗措施，并注意颈椎的保护，避免重复劳动和长时间保持一个姿势。

合理的治疗方案和良好的生活习惯对于控制病情的发展和维护颈椎健康非常重要。

颈椎病病历模板
病历模板
基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系电话：
家庭住址：
主诉：
患者因颈部疼痛、僵硬为主诉就诊。

现病史：
患者起病于**年**月**日，突然出现颈部疼痛、僵硬，症状逐
渐加重，且伴有下肢疲乏感、手指感觉异常等症状。

未及时就诊，自行服用镇痛药、抗炎药等，疗效不佳。

**年**月**日**患者再
次就诊，经MRI等检查发现颈椎病，遂开始规范治疗，但症状仍未缓解。

既往史：
患有高血压、心脑血管疾病等，长期食用降压药、心脑血管药等。

个人史：
无饮酒、吸烟等恶习。

体格检查：
患者神志清楚，面色稍显苍白，颈部肌肉紧张，活动受限，可见颈椎关节压痛、叩击痛等，肢体无明显运动、感觉障碍。

辅助检查：
MRI显示颈椎椎间盘膨出、脊髓受压，颈椎生物学诊断、颈部X线片等。

诊断：
颈椎病
治疗：
综合治疗，包括物理治疗、药物治疗等，有效缓解颈部疼痛、僵硬等症状。

患者需注意休息，避免长时间低头操作，建立良好的颈椎保健意识。

预后：
需长期规范治疗，避免劳累、学习操作不当等，预后较好。

随访：
2周后复诊，症状明显缓解，继续规范治疗，注意生活方式改变。

颈椎病病历模板
病历信息
患者基本信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•职业：
•住址：
•联系方式：
•病例号：
就诊医生信息
•医生姓名：
•就诊日期：
主诉
（患者的病情自述，包括疼痛部位、时间、症状等详细描述）
现病史
（包括疼痛产生原因、持续时间、疼痛的特点、加重或缓解因素等）
既往史
（包括与颈椎疾病相关的既往病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（包括生活习惯、职业、饮食情况、体育锻炼等可能与颈
椎疾病有关的个人信息）
家族史
（是否有家族中存在颈椎疾病的病例）
体格检查
一般情况
•患者意识清楚，精神状态良好，体力状况（正常/弱）颈部
•颈部弯曲、伸展、旋转受限情况
•颈部深浅血肿、肿块、畸形
•增压症状：颈部轻压后是否产生放射性疼痛或麻木
感
•压痛点：颈椎各关节是否存在压痛点
神经系统检查
•感觉：是否存在触痛、麻木
•肌力：手握力、踝部拇长伸肌力、尖头伤害反射、巴宾斯基征等测试项目
辅助检查
（包括影像学检查、实验室检查等）
诊断
（根据病史、体格检查和辅助检查结果进行诊断）
治疗方案
（包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等，以及具体的治疗方法和用药说明）
随访计划
（包括随访时间、内容、随访周期等）
注意事项
（对于患者的家庭护理、饮食注意事项、活动限制等的指导与建议）
本病历模板根据颈椎病的诊疗规范和临床经验编写，以标准化病历记录，方便医生进行诊断和治疗，同时保护患者的隐私。

对于具体的病情还需要医生根据实际情况进行综合评估和诊治。

颈椎病门诊病历书写范文# 颈椎病门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如办公室职员、司机等]主诉：脖子疼得像被人掐住了命运的咽喉，还老觉得头晕晕乎乎的，就像脑袋上顶了个棉花球，时不时还有手麻，麻起来感觉像无数只小蚂蚁在手上爬来爬去，这种情况已经有[X]个月了。

现病史：这几个月啊，一开始就是脖子有点不舒服，以为是落枕了，没太当回事儿。

可是呢，这脖子越来越不老实，疼得越来越厉害，而且这个头晕啊，就跟着凑热闹，比如说低头看会儿手机或者在电脑前坐久了，那头晕就像潮水一样涌上来。

手麻也是，有时候拿个东西都感觉不太对劲。

自己在家贴了些膏药，就像给大海里扔了个小石子，一点用都没有。

既往史：以前身体还凑合，没什么大病。

不过呢，这工作性质啊，得长时间低着头，不是对着电脑敲键盘，就是看文件，一忙起来几个小时都不带动弹的。

体格检查：颈部：脖子这儿肌肉硬邦邦的，就像石头一样，尤其是两侧的肌肉，压痛特别明显，感觉就像按在一个痛点开关上，一按那疼就“嗖”地传到脑袋上。

活动也受限，向左向右转头的时候，就像生锈的机器人一样，“咔咔”作响。

上肢：胳膊倒没看出有啥肿胀，但是牵拉手臂的时候，手麻的感觉就更明显了，就像有人把麻筋儿给挑起来了一样。

神经系统：做了些简单的检查，感觉胳膊和手的力量还可以，不过手指尖的感觉有点迟钝，就像戴了一层薄手套似的。

辅助检查：颈椎X线：片子上颈椎的生理曲度都变直了，就像本来弯弯的小桥突然变成了直的木板，而且椎体边缘还有些骨质增生，就像长了些小刺儿一样。

初步诊断：颈椎病（神经根型可能性大，结合临床症状及检查结果推测）处理意见：药物治疗：开了些消炎止痛、营养神经的药。

这药啊，就像给脖子和神经派去的小救兵，看看能不能把那些捣乱的疼痛和麻木给赶跑。

具体是[药名1]，一天[X]次，一次[X]片；[药名2]，一天[X]次，一次[X]粒，按照说明书吃就成。

物理治疗：建议去做理疗，像按摩、热敷还有牵引。

颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。

二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。

三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。

四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。

2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。

3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。

4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。

五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。

六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。

2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。

3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。

4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。

颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。

三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。

四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。

五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。

（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。

（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。

（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。

六、实验室检查未进行实验室检查。

七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。

八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。

九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。

十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。

继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。

颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。

在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。

如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。

祝患者早日康复！。

颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。

主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。

既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。

个人史，无特殊。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。

颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。

中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。

中医诊断，颈椎病。

治疗原则，祛风除湿，活血通络。

治疗方案，针刺配合中药熏洗。

处方，逍遥散加减。

医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。

2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。

3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。

4.遵医嘱用药，定期复诊。

随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。

注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。

颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。

2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。

3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。

4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。

二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。

2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。

肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。

手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。

3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。

三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。

2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。

四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。

运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。

2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。

喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。

六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。

有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。

2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。

颈椎病门诊病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如办公室白领、出租车司机等]二、初诊日期。

[具体年月日]，[星期X]，[上午/下午/晚上]三、主诉。

患者晃晃悠悠走进诊室，一坐下就开始倒苦水：“大夫啊，我这脖子啊，就像被施了魔法一样，又酸又痛，还感觉特别僵，就跟那生锈的机器人似的，转头都费劲，这情况都持续好一阵子了。

”四、现病史。

患者自述这种脖子不舒服的情况大概是从[具体时长，如几个月前开始一份新工作后]开始的。

刚开始的时候只是偶尔有点轻微的酸痛，没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。

可是啊，这脖子就像个调皮的小孩，越来越不听话，疼痛和僵硬的感觉越来越严重，尤其是在长时间低头看手机（患者不好意思地挠挠头说自己是个手机控，没事就爱刷短视频）或者伏案工作（患者提到每天对着电脑的时间至少得有[X]个小时）之后，那感觉就像有人在脖子上勒了根绳子，又紧又难受。

有时候晚上睡觉姿势不对，第二天早上起来脖子简直就像不是自己的了，疼得要命，得缓好一会儿才能稍微活动活动。

患者还提到，最近感觉肩膀也开始跟着凑热闹，有点酸痛，好像脖子的疼痛还会往肩膀上串，就像电流似的，一阵一阵的。

五、既往史。

患者想了想，说自己身体还算可以，没什么大毛病。

就是以前上学的时候体育不太好，不爱运动（又挠挠头，有点不好意思）。

也没做过什么大手术，不过偶尔会感冒发烧，吃点药就好了。

对了，患者说自己的工作压力比较大，经常加班，精神一直处于比较紧张的状态，感觉这也可能和脖子疼有点关系吧。

六、体格检查。

1. 颈部外观。

患者颈部肌肉看起来比较紧张，就像一根根绷紧的小皮筋。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的曲线（给患者比划了一下正常的生理曲度）。

2. 活动度检查。

让患者做低头、仰头、左右转头的动作，患者做这些动作的时候那叫一个痛苦，速度特别慢，还不停地喊疼。

低头的时候，下巴只能勉强碰到胸骨柄上缘一点；仰头的时候，后脑勺和后背的夹角也比正常小很多；左右转头的时候，两边都只能转到大概[X]度（正常能转到[正常度数]度左右）。

颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。

“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。

而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。

”三、现病史。

患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。

可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。

现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。

白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。

头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。

那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。

这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。

而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。

没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。

不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。

平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。

颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。

触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。

肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。

活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。

颈椎病病历模板患者基本信息。

姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。

患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。

现病史。

患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。

未特殊诱因，未接受过相关治疗。

既往史。

患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。

个人史。

患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。

家族史。

患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。

生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。

头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。

神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。

其他，未见异常。

辅助检查。

颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。

诊断。

颈椎病。

治疗经过。

患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。

患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。

随访情况。

患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。

结语。

颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。

希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。

颈椎病病历书写模板患者基本信息。

姓名，XX 性别，男年龄，45岁。

主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。

现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。

疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。

头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。

近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。

未在其他医疗机构就诊。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。

个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查。

患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。

辅助检查。

颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。

诊断。

颈椎病。

治疗方案。

1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。

2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。

3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。

随访计划。

患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。

加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。

如症状加重或出现新的不适，及时就诊。

患者教育。

1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。

2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。

3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。

4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。

5. 定期复诊，及时调整治疗方案。

患者签字，日期，年月日。

医生签字，日期，年月日。

以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。

如有疑问，请及时咨询医生。

颈椎病门诊病历书写范文# 颈椎病门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

脖子啊，就像被施了魔法一样，又僵又疼，这脑袋也跟着晕乎乎的，得有个[时长，例如“两三周”]了，感觉自己就像个生锈的机器人，难受得很呐。

二、现病史。

这脖子刚开始就是有点小别扭，没太在意，寻思着可能是睡觉落枕了。

谁知道啊，它越来越不像话，现在不光是僵得像根木棍，疼起来就像有小针在扎一样。

尤其是低头看手机或者在电脑前坐久了，那简直就是“酷刑”。

脑袋也跟着凑热闹，时不时就晕起来，就像喝了几杯小酒似的，晕乎乎的，走起路来都有点飘。

这几天晚上睡觉也不安生，翻个身都得小心翼翼的，生怕脖子再抗议。

三、既往史。

以前身体还算可以，没什么大病。

就是上班老是对着电脑，一坐就是大半天，偶尔会觉得脖子酸，但是活动活动就好了。

也没什么药物过敏史，平时感冒啥的吃点药就好了，也没进过医院几次。

四、体格检查。

1. 颈部。

外观：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，就像拉紧的橡皮筋一样。

活动度：前屈、后伸、侧屈、旋转都受限，感觉脖子不是自己的了。

前屈的时候只能到下巴离胸骨大概两指的距离（正常应该能贴近），后伸只能仰起一点点，侧屈和旋转也是只能做小幅度的动作，稍微动大一点就疼得龇牙咧嘴。

压痛：在颈椎[具体椎节，如C4 5、C5 6]两侧的肌肉有明显的压痛，一按就“哎呀”叫出声来，就像按到了疼痛的开关一样。

2. 神经系统。

上肢肌力：双侧上肢肌力还可以，没有明显的减弱，能正常握拳、抬手，但是感觉有点发沉，就像手上绑了个小沙袋似的。

感觉：双侧上肢的感觉基本正常，没有麻木或者感觉减退的区域，就是有时候会有点隐隐的不舒服，像是有小蚂蚁在爬，但是又不确切。

反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射都正常，没有亢进或者减弱的情况。

五、辅助检查。

建议患者去做个颈椎X线片和颈椎磁共振（MRI）。

六、初步诊断。

颈椎病（神经根型可能性大）七、处理意见。

颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。

二、现病史。

患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。

可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。

而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。

这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。

经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。

患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。

有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。

这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。

三、既往史。

患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。

没得过什么大病，也没有做过什么手术。

患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。

四、过敏史。

患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。

五、体格检查。

1. 颈部检查。

望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。

从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。

触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。

肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。

在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。

活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。

低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。

颈椎病病历模板范文颈椎病是一种常见的疾病，它主要是由于颈椎长期受到不良姿势、过度使用或外伤等因素的影响而引起的。

颈椎病病历模板是医生在诊断和治疗颈椎病患者时所使用的一种重要文书，它记录了患者的基本信息、病史、临床表现、诊断结果、治疗方案等内容。

下面就让我们来看一份颈椎病病历模板范文。

第一部分：基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：45岁职业：教师联系方式：XXXXXX 住址：XXXXXXXXX第二部分：主诉患者主诉颈部疼痛、僵硬，伴有头晕、头痛、上肢无力等症状，症状已持续半年。

第三部分：病史患者有长期低头工作的习惯，近半年来工作压力较大，睡眠质量较差，饮食不规律，体重略有增加。

无明显外伤史，无家族遗传史。

第四部分：既往史患者有高血压病史10年，定期口服降压药物控制血压，无手术史。

第五部分：个人史患者无吸烟、饮酒等不良嗜好，定期参加体育锻炼。

第六部分：家族史患者无家族成员有类似病史。

第七部分：体格检查一般情况可，神志清楚，步态正常。

颈部生理曲度减少，活动受限，压痛阳性，肌力减弱。

第八部分：辅助检查颈椎正侧位X线片示：颈椎生理曲度减少，C4/5、C5/6椎间盘突出，C6椎体边缘骨赘形成。

第九部分：诊断颈椎病，颈椎间盘突出症，颈椎骨赘形成。

第十部分：治疗方案1. 休息：建议患者减少低头工作时间，保持颈部适当休息，避免长时间保持同一姿势。

2. 药物治疗：口服非甾体抗炎药物缓解疼痛，口服神经营养药物改善神经功能。

3. 物理治疗：颈部理疗、牵引治疗，促进颈椎功能康复。

4. 中医治疗：针灸、推拿等中医手法治疗，改善颈部循环，缓解疼痛。

5. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗。

第十一部分：随访计划患者定期复诊，观察症状变化，调整治疗方案。

以上就是一份颈椎病病历模板范文，通过这份病历模板，医生可以清晰地了解患者的病史、临床表现、诊断结果和治疗方案，为患者提供更加科学、个性化的治疗方案。

同时，患者在接受治疗时也要配合医生的治疗建议，积极配合治疗，避免不良的生活习惯，促进康复。

颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。

现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。

疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。

无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。

既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。

个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。

家族史：
无遗传病史。

体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。

生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。

辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。

神经电生理学检查提示颈椎病变。

诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。

随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。

观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。

签名：医师签字
日期：年月日。

颈椎病住院病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，颈部疼痛、头晕、手麻。

现病史，患者自述约半年前起，出现颈部疼痛、头晕、手麻的症状，疼痛部位位于颈部后方，呈持续性钝痛，伴有局部僵硬感。

头晕时有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。

手麻主要表现为双手指尖感觉减退、握力减弱。

平素曾服用止痛药物缓解症状，但效果不佳。

近期症状逐渐加重，因疼痛影响日常生活，遂来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。

个人史，平素体健，无不良嗜好。

家族史，否认遗传病史。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态正常。

颈部活动受限，颈椎生理曲度减小，局部压痛明显。

生理反射存在，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级，双侧Tinel征、Phalen征阴性。

实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等均在正常范围内。

辅助检查，颈椎X线片示，颈椎生理曲度减小，C5/6、C6/7椎间盘突出，C5～C7椎间孔狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗经过，入院后，患者给予颈部局部热敷、颈椎牵引、保守治疗，并给予镇痛、改善血液循环的药物治疗。

经过一周的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，手麻症状有所改善，头晕症状明显减轻。

患者情绪稳定，饮食、睡眠良好，大便正常。

患者病情稳定后，于今日出院，建议继续康复治疗，避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉，加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

出院医嘱，1.避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉。

2.加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。

3.定期复查，遵医嘱用药。

以上为本次就诊情况，患者病情已经得到缓解，希望患者能够按照医嘱进行康复治疗，祝患者早日康复。

颈椎病病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。

主诉，颈部疼痛、僵硬。

现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。

伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。

曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

个人史，否认吸烟、饮酒史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。

辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。

诊断，颈椎病。

治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。

注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。

医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。

以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。

因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。

同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。

希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。