广东省病历书写规范课件

• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、病 历记录、化验单、影像检查资料等
• 门诊病历封面应包括病人姓名、性别、 年龄（出生年月）、民族、婚姻状况、 职业、工作单位或住址、药物过敏史等
1、初诊病历内容及要求
– – – – – 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分 就诊科别 主 诉：主要症状及持续时间 病 史：注意询问有关过去史 体 检： ①选择性测T、P、R、BP ②阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征 ③辅助检查结果
单位、时间
• 度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm （厘米），mg（毫克）, ml（毫升）等
• 各项记录必须有完整日期，按“年、月、 日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时 间以24小时表示。
例：2006-07-25-17：30
修改、改错
• 修改时一律用红笔
• 修改者应注明修改日期并签署全名，各 项记录每页修改达五处以上者应重抄
– 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断或修正 诊断 – 处理意见：同初诊病历 – 医师签名：同初诊病历
3、急诊病历内容及要求
• 基本要求同门诊病历
• 重点突出本病情变化和处理时间、专科疾 病阳性体征和阴性体征 • 抢救危重患者时，病历中应有抢救记录(6小 时以内补记)
4、观察室病历内容及要求
• 基本要求同急诊病历
1、初诊病历内容及要求
– 诊 断：诊断或初步诊断 – 处理意见：
①药品名称及使用方法 ②辅助检查
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给假时间
– 医师签名：经治医师签全名
2、复诊病历内容及要求
– 日期：同初诊病历 – 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应
– 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的 阳性体征 – 辅助检查：补充的检查结果
患者一般情况
包括：
姓名、性别、年龄、婚姻状况、职 业、出生地（籍贯）、民族、入院日 期、记录日期、病史陈述者、可靠程 度
主 诉
– 简洁明了，一般不超过20字 – Байду номын сангаас整：症状+部位+时间 – 能导致第一诊断
现 病 史
– 应与主诉一致。 – 五要素： • 起病诱因； • 发病情况，主要症状特点及发展变化、伴随症状； • 发病后诊疗经过及结果； • 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料； • 一般情况。 – 如同时患有其它疾病，与本次疾病无关但仍需治疗， 可在现病史中另起一行予以记录。 – 再次或多次住院者，先对历次住院经过进行 小结，再写本次现病史
书写、文字
• 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。
• 文字工整、字迹清楚、表述准确、语句 通顺、标点正确。 • 使用规范汉字，简体字、异体字按《新 华字典》为准，杜绝错别字。
• 词句中数字可使用汉字，双位数以上则 一律使用阿拉伯数字。
用笔、用语
• 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水， 门（急）诊病历和需要复写的资料可使用蓝 色或黑色油水的园珠笔。 • 病历的书写应当使用中文和医学术语，通用 的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 • 药名一律用中文或英文书写，不能用代替性 符号或缩写，一种药名不能中英文混写。
• 改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、 涂。 • 保持原记录清楚可辨
病历书写权限
• 住院志及首次病程必须是由具有注册医师资 格的医师完成。 • 大病历及一般病程可以让实习同学、进修医 师及本院医师书写。但必须经本单位上级医 师审阅、修改并签名。
病历书写权限
• 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写
• 手术记录由实施手术的医师书写，特殊情况 下可由第一助手书写，但术者必须签名。 • 医嘱由医师书写，执行护士书写 执行时间。 • 各项护理记录由护理人员按有关要求书写。
体 检
要求按系统循序进行书写

一般项目齐全。
各系统检查有序、齐全。 阳性体征及与诊断有关的阴性体征详细 记录。 有专科或重点检查。



辅 助 检 查
– 指入院前所做的与本次疾病相关的主要 检查结果
– 应标明检查日期 – 如在其它医疗机构所做的辅助检查，应 标明其它医疗机构名称。
诊 断
–诊 断：可以明确的
• 每次诊查应有日期、病情记录、医嘱、 执行时间及签名
• 急危病人病情变化、抢救记录、上级医 师的指导意见 • 病重、急危患者应记录病情告知情况及 患方签名
（一） 住院病案首页（略）
（二） 住 院 志
住院志的形式及完成时间
– 入院记录 – 再次或多次入院记录 应在患者入院后24小时内完成 – 24小时内入出院记录 – 24小时内入院死亡记录 应在患者出院(死亡)后24小时内完成
1、首次病程记录
– 由经治医师或值班医师书写 • 患者入院8小时内完成 • 首行：居中注明“首次病程记录” • 次行：日期、时间(顶格书写) – 一、病例特点： • 一般情况 • 现病史摘要 • 阳性体征和有鉴别意义的阴性体征 • 辅助检查结果
1、首次病程记录
– 二、诊断及鉴别诊断 • 诊断(应与住院志的初步诊断一致) • 诊断依据 • 鉴别诊断 – 三、诊疗计划 • 检查计划 • 治疗原则(拟行的主要治疗、手术方案及主 要药物) • 必要时书写注意事项 – 四、主治医师审核签名
既 往 史
– 一般健康状况 – 一般疾病史 – 传染病史 – 预防接种史 – 手术外伤史 – 输血史 – 药物过敏史（用红笔书写）
• 个人史及婚育史：出生地及居留地，生活 情况与习惯(烟酒嗜好程度，有无特殊嗜 好)，劳动职业必要时说明工作环境与条 件；婚否，配偶健康情况，死亡原因 • 月经及生育史：女性患者 • 家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康情 况，死亡原因 (注意：遗传性、免疫性、 精神性疾病史)
– 初步诊断：尚不能确诊的，要求一周内 确诊
– 修正诊断：必须有上级医师签名并记录 时间
– 补充诊断：经治医师补充、签名并记录 时间
（三） 病 程 记 录
病程记录的内容
– 患者病情变化情况。 – 重要的辅助检查结果及其临床意义。 – 上级医师查房意见、会诊意见、医师分析 讨论意见。 – 所采取的诊疗措施及效果。 – 重要医嘱的更改及理由。 – 向患者及其近亲属告知的重要事项 – 补充、修改诊断的依据。