手术记录书写要求及格式

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。

入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。

病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。

病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术安全核查记录书写要求及格式一、手术安全核查记录书写要求(一)手术安全核査记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(二)手术安全核查必须依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作。

由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后,分别在《手术安全核查表》上签名。

二、《手术安全核查表》格式内容××医院手术安全核查表科别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 麻醉方式: 手术方式:X X医院介入手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉名称：手术名称：术者：是否急诊手术：是否手术日期：消毒铺单前核对手术开始前离开介入手术室前患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口手术部位及手术医嘱确认：是口否口手术知情同意书：是口否口手术审批单：是口否口一次性卫生材料单：是口否口皮肤是否完整：是口否口导管入径：股动脉口横动脉口其他口入径方式：经皮穿刺口血管切开口静脉通道建立完成：是口否口患者是否有过敏史：是口否口仪器、设备安全检查确认：是口否口诊疗器材确认：是口否口相关影像资料：是口否口其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口手术方式确认：是口否口手术部位确认：是口否口手术前常规检查确认：是口否口手术医师陈述：预计手术时间口手术关注点口介入技师陈述：仪器、设备口介入手术室护士陈述：物品灭菌合格口急救药物准备确认口诊疗器材确认口其他口其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口实际手术方式确认：是口否口皮肤是否完整：是口否口手术用药、输血的核查是口否口手术用物清点正确：是口否口静脉通路确认：是口否口患者去向恢复室口病房口ICU病房口急诊口离院口其他：介入技师签名：手术医师签名：介入护士签名：手术医师签名：介入技师签名：介入护士签名：介入护士签名：手术医师签名：介入技师签名：。

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24h 内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后 24h 内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间、术前诊断。

手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。

外科手术记录书写规范摘要本文档旨在说明外科手术记录的书写规范，以确保手术信息准确、清晰、完整。

准确的手术记录对于医疗工作的顺利进行至关重要，可以提供参考和证据，并确保患者的安全和医疗质量。

1. 书写要求- 手术记录应使用规范的医学术语和英语缩写，以便专业人员理解和交流。

- 记录应使用清晰、简洁的语句和句式，避免使用表意模糊或具有多种解释的词汇。

- 书写应尽量避免错别字和语法错误，以提高阅读和理解的准确性。

2. 内容要点以下是外科手术记录的一些基本内容要点，但请根据实际情况适当补充和调整：- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

- 手术时间：准确记录手术开始时间和结束时间。

- 手术人员：记录参与手术的医生、护士、麻醉师等人员信息。

- 手术过程：详细描述手术过程、所用器械、药物、镜下观察等关键信息。

- 操作记录：准确记录手术中的重要操作步骤和使用的技术。

- 术中事件：记录术中出现的重要事件、问题或并发症，并采取的相应措施。

- 输血情况：记录术中是否有输血，并注明输血类型和数量。

- 结果评价：记录手术结果评价，如切口愈合情况、血管通畅度等。

- 术后处理：记录手术后对患者的处理和注意事项。

3. 其他要求- 手术记录应遵守医疗机构的相关规定和标准，确保信息安全和保密。

- 手术记录应及时完成，并加盖医院的公章或专用章，以保证记录的合法性和有效性。

本文档旨在提供一些基本的外科手术记录书写规范建议，但并不穷尽所有可能情况。

根据实际需要，医疗机构可以进一步制定更加详细和具体的规范。

正确规范的手术记录对于提高医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。

手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。

为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。

病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。

后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。

注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。

在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。

手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。

同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。

骨科手术记录填写要点一、患者基本信息手术记录的第一部分是填写患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。

这些信息的准确性对于手术过程的追溯以及医疗质量的评估至关重要。

二、手术数据1. 手术日期和时间：记录手术开始和结束的确切时间，以便于后续复查和监测。

2. 手术名称及类型：明确手术的具体名称和类型，例如截骨术、关节置换术等。

3. 手术部位：清楚标示手术的具体部位，如股骨、胫骨等。

4. 手术方式：描写手术的操作方式，如开放手术、腔镜手术等。

5. 手术人员：记录主刀医生、助手和麻醉医生的姓名及职称，可追溯责任和查找相关资料。

6. 手术用具：列举使用的手术器械和材料，包括钢板、螺钉、骨水泥等，以保证手术操作的规范和安全。

三、麻醉记录详细记录患者的麻醉过程，包括麻醉方法、用药剂量、监护情况等。

麻醉记录是手术过程中重要的组成部分，能够及时反映患者的麻醉效果和监测指标。

四、手术过程描述1. 手术切口：描述手术使用的切口位置、大小和形状，例如线性切口、横切口等。

2. 切开层次：按层次描述手术过程中经过的组织层次，如皮肤、皮下组织、肌肉层等。

3. 骨切削和矫正：对于骨科手术，详细描述每一步骤中对骨骼的切削和矫正操作，以及使用的相关器械和技术。

4. 钢板和螺钉安放：记录钢板和螺钉的型号、长度、角度等，确保手术操作的准确性和完整性。

5. 修复方法和材料：描述手术中使用的修复方法和材料，如使用骨水泥、人工关节等。

6. 引流：若手术过程中有引流操作，则需要详细描述引流的位置、方法和结果。

五、术后处理1. 引导语：简要描述手术结束后的患者情况，如手术完成，患者平稳转入恢复室等。

2. 术后止血：记录止血措施和效果，如使用止血钳、缝线等。

3. 术后封闭：描述术后切口的封闭方法，如皮肤缝合、皮肤胶带固定等。

4. 术后引流：如术后有引流装置的使用，需记录引流的位置、种类和引流液量。

5. 术后密切监测：描述术后的患者观察和监测情况，如血压、心率、体温等生命体征。

骨科手术记录模板的规范要求手术记录是骨科手术中十分重要的一部分，它记录了手术过程中的关键信息和操作流程，对于患者的治疗和术后随访都具有至关重要的作用。

为了保证手术记录的准确性和可读性，以下是骨科手术记录模板的规范要求。

1. 患者信息在手术记录的开头部分，应明确记录患者的信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，以确保该记录与正确的患者相关联。

2. 主刀医生信息在患者信息之后，应注明主刀医生的姓名和职称，确保手术记录与责任医生对应。

3. 手术时间明确记录手术的具体日期和时间，确保手术记录与实际手术操作相符。

4. 麻醉方式在手术记录中，应详细描述患者的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等，确保手术过程中麻醉的准确性。

5. 手术部位和手术方法明确记录手术的具体部位和手术方法，比如关节镜手术、切开引流等，确保手术的准确性和操作标准化。

6. 手术器械和材料在手术记录中，应详细列出使用的手术器械和材料的名称和规格，确保手术过程中使用的器械和材料的准确性和可追溯性。

7. 手术过程在手术记录中，应详细记录手术的整个过程，包括患者体位、切口位置、切口大小、骨折复位情况、骨内固定方式等，以确保完整记录手术过程中的关键信息。

8. 出血量和输血情况在手术记录中，应详细记录手术过程中出血的情况和输血的情况，包括出血量的估计和输血量的具体数据，以确保对于患者血流动态的全面了解。

9. 并发症和处理措施如手术过程中发生了并发症，应详细记录并同时记录相应的处理措施，以便后续随访和进一步的治疗。

10. 术后处理在手术记录的最后部分，应详细记录术后处理措施，包括切口关闭方式、伤口包扎、引流等，确保术后处理的规范和标准化。

总结：骨科手术记录模板是骨科手术中必不可少的一部分，为了保证手术记录的准确性和可读性，应按照规范要求进行书写。

以上列举的规范要求包括患者信息、主刀医生信息、手术时间、麻醉方式、手术部位和手术方法、手术器械和材料、手术过程、出血量和输血情况、并发症和处理措施、术后处理等，这些信息的完整记录对于患者的治疗和术后随访具有重要意义。