手术记录书写要求及格式

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

病历书写排版和基本格式要求
页眉：
小4号宋体，每字间1个空格键；
病历记录小2号宋体描黑，每字间1个空格键；
姓名、住院号，第*页5号宋体。

入院记录和转入记录：标题均3号宋体描黑
一般项目10项（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者）、主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断、最后诊断等小标题均小4号宋体描黑。

病程记录：
病程记录、术后记录、手术记录等标题均3号宋体描黑；
病程记录、术后病程、手术记录、均另页书写。

病历与病程记录正文：
字体：宋体
字号：小4号
字形：常规
段落：特殊格式首行缩进度量值：2字符
行距：固定值设置值：20磅
页边距设置：上2.5cm 下2cm 左2.5cm 右2cm
对齐方式：两端对齐。

手术病历书写规范要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

应当在操作完成后即刻书写。

内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

3.会诊记录（含会诊意见）：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

4.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

5.术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

6.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。

手术安全核查记录书写要求及格式一、手术安全核查记录书写要求(一)手术安全核査记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核查的记录,输血的患者还应对血型、用血量进行核对应由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(二)手术安全核查必须依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作。

由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认后,分别在《手术安全核查表》上签名。

二、《手术安全核查表》格式内容××医院手术安全核查表科别: 患者姓名: 性别: 年龄: 病历号: 麻醉方式: 手术方式:X X医院介入手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉名称：手术名称：术者：是否急诊手术：是否手术日期：消毒铺单前核对手术开始前离开介入手术室前患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口手术部位及手术医嘱确认：是口否口手术知情同意书：是口否口手术审批单：是口否口一次性卫生材料单：是口否口皮肤是否完整：是口否口导管入径：股动脉口横动脉口其他口入径方式：经皮穿刺口血管切开口静脉通道建立完成：是口否口患者是否有过敏史：是口否口仪器、设备安全检查确认：是口否口诊疗器材确认：是口否口相关影像资料：是口否口其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口手术方式确认：是口否口手术部位确认：是口否口手术前常规检查确认：是口否口手术医师陈述：预计手术时间口手术关注点口介入技师陈述：仪器、设备口介入手术室护士陈述：物品灭菌合格口急救药物准备确认口诊疗器材确认口其他口其他：患者姓名、性别、年龄、住院号正确：是口否口实际手术方式确认：是口否口皮肤是否完整：是口否口手术用药、输血的核查是口否口手术用物清点正确：是口否口静脉通路确认：是口否口患者去向恢复室口病房口ICU病房口急诊口离院口其他：介入技师签名：手术医师签名：介入护士签名：手术医师签名：介入技师签名：介入护士签名：介入护士签名：手术医师签名：介入技师签名：。

手术记录书写要求一、手术记录的书写要求与内容手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24h 内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。

手术经过的记录必须有以下内容：1、体位。

2、手术部位消毒方法。

3、手术切口及组织分层解剖。

4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。

缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。

术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。

5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。

6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。

7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。

8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。

9、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。

10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。

11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。

手术记录要求术后 24h 内完成。

二、手术记录的格式目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。

患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。

手术时间、术前诊断。

手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。

外科手术记录书写规范摘要本文档旨在说明外科手术记录的书写规范，以确保手术信息准确、清晰、完整。

准确的手术记录对于医疗工作的顺利进行至关重要，可以提供参考和证据，并确保患者的安全和医疗质量。

1. 书写要求- 手术记录应使用规范的医学术语和英语缩写，以便专业人员理解和交流。

- 记录应使用清晰、简洁的语句和句式，避免使用表意模糊或具有多种解释的词汇。

- 书写应尽量避免错别字和语法错误，以提高阅读和理解的准确性。

2. 内容要点以下是外科手术记录的一些基本内容要点，但请根据实际情况适当补充和调整：- 患者信息：记录患者的姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

- 手术时间：准确记录手术开始时间和结束时间。

- 手术人员：记录参与手术的医生、护士、麻醉师等人员信息。

- 手术过程：详细描述手术过程、所用器械、药物、镜下观察等关键信息。

- 操作记录：准确记录手术中的重要操作步骤和使用的技术。

- 术中事件：记录术中出现的重要事件、问题或并发症，并采取的相应措施。

- 输血情况：记录术中是否有输血，并注明输血类型和数量。

- 结果评价：记录手术结果评价，如切口愈合情况、血管通畅度等。

- 术后处理：记录手术后对患者的处理和注意事项。

3. 其他要求- 手术记录应遵守医疗机构的相关规定和标准，确保信息安全和保密。

- 手术记录应及时完成，并加盖医院的公章或专用章，以保证记录的合法性和有效性。

本文档旨在提供一些基本的外科手术记录书写规范建议，但并不穷尽所有可能情况。

根据实际需要，医疗机构可以进一步制定更加详细和具体的规范。

正确规范的手术记录对于提高医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。

手术记录模板手术记录是医院中非常重要的工作之一，是记录医生在手术过程中所采取的措施、操作和处理过程、手术时间、无菌技术等内容，供医疗记录和质控全过程中使用，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。

为了方便医生进行手术记录，制定了以下手术记录模板。

病例信息患者姓名：___________ 性别：___________ 年龄：___________ 住院号：___________ 手术名称：___________ 手术部位：___________手术前检查1.手术部位清洁、标识符合要求2.患者准备充分，采集必要的生命体征和检查项目3.术者和麻醉医生再次确认患者和手术计划，明确手术部位和方式手术过程1.文献及体系复核2.无菌操作3.麻醉4.手术切口及操作5.术中处理及判断6.成功取出肿物7.切口缝合8.切口覆盖术后处理及检查1.解除麻醉，小心翼翼地离开手术间2.翻身，检查手术成功部位有无渗液、渗血等3.拆线时间及注意事项4.饮食恢复及护理实施5.患者的病情观察和必要的生命体征和检查项目的跟进手术结束手术记录结束后应交由相关医务人员签名、审核确认以及日期签名，完成书写，并及时归档。

后续发现问题，可以通过手术记录进行查找和解决。

注意事项手术记录是医疗纠纷处理中的重要证据之一，因此需要严格按照相关要求和标准进行书写。

在书写过程中，需要注意以下事项：1.标题要规范、准确，包括病例信息、手术名称、手术部位等内容2.手术过程要详细记录，包括麻醉、操作、处理、切口缝合、切口覆盖等，确保无遗漏3.注意符号规范，语句通顺易懂，错别字不可出现4.手术记录必须真实，不得随意篡改或删除信息内容5.手术记录应该尽量简洁明了，重点突出，不应冗长拖沓。

手术记录模板是医疗工作中非常重要的一环，详细的手术记录能够为医疗工作提供重要参考依据，也是医疗纠纷处理中的重要证据之一。

同时，在书写手术记录的过程中也需要注意相关操作规范和书写要求，确保手术记录真实、准确、规范。

骨科手术记录填写要点一、患者基本信息手术记录的第一部分是填写患者基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室等。

这些信息的准确性对于手术过程的追溯以及医疗质量的评估至关重要。

二、手术数据1. 手术日期和时间：记录手术开始和结束的确切时间，以便于后续复查和监测。

2. 手术名称及类型：明确手术的具体名称和类型，例如截骨术、关节置换术等。

3. 手术部位：清楚标示手术的具体部位，如股骨、胫骨等。

4. 手术方式：描写手术的操作方式，如开放手术、腔镜手术等。

5. 手术人员：记录主刀医生、助手和麻醉医生的姓名及职称，可追溯责任和查找相关资料。

6. 手术用具：列举使用的手术器械和材料，包括钢板、螺钉、骨水泥等，以保证手术操作的规范和安全。

三、麻醉记录详细记录患者的麻醉过程，包括麻醉方法、用药剂量、监护情况等。

麻醉记录是手术过程中重要的组成部分，能够及时反映患者的麻醉效果和监测指标。

四、手术过程描述1. 手术切口：描述手术使用的切口位置、大小和形状，例如线性切口、横切口等。

2. 切开层次：按层次描述手术过程中经过的组织层次，如皮肤、皮下组织、肌肉层等。

3. 骨切削和矫正：对于骨科手术，详细描述每一步骤中对骨骼的切削和矫正操作，以及使用的相关器械和技术。

4. 钢板和螺钉安放：记录钢板和螺钉的型号、长度、角度等，确保手术操作的准确性和完整性。

5. 修复方法和材料：描述手术中使用的修复方法和材料，如使用骨水泥、人工关节等。

6. 引流：若手术过程中有引流操作，则需要详细描述引流的位置、方法和结果。

五、术后处理1. 引导语：简要描述手术结束后的患者情况，如手术完成，患者平稳转入恢复室等。

2. 术后止血：记录止血措施和效果，如使用止血钳、缝线等。

3. 术后封闭：描述术后切口的封闭方法，如皮肤缝合、皮肤胶带固定等。

4. 术后引流：如术后有引流装置的使用，需记录引流的位置、种类和引流液量。

5. 术后密切监测：描述术后的患者观察和监测情况，如血压、心率、体温等生命体征。

骨科手术记录模板的规范要求手术记录是骨科手术中十分重要的一部分，它记录了手术过程中的关键信息和操作流程，对于患者的治疗和术后随访都具有至关重要的作用。

为了保证手术记录的准确性和可读性，以下是骨科手术记录模板的规范要求。

1. 患者信息在手术记录的开头部分，应明确记录患者的信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等，以确保该记录与正确的患者相关联。

2. 主刀医生信息在患者信息之后，应注明主刀医生的姓名和职称，确保手术记录与责任医生对应。

3. 手术时间明确记录手术的具体日期和时间，确保手术记录与实际手术操作相符。

4. 麻醉方式在手术记录中，应详细描述患者的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等，确保手术过程中麻醉的准确性。

5. 手术部位和手术方法明确记录手术的具体部位和手术方法，比如关节镜手术、切开引流等，确保手术的准确性和操作标准化。

6. 手术器械和材料在手术记录中，应详细列出使用的手术器械和材料的名称和规格，确保手术过程中使用的器械和材料的准确性和可追溯性。

7. 手术过程在手术记录中，应详细记录手术的整个过程，包括患者体位、切口位置、切口大小、骨折复位情况、骨内固定方式等，以确保完整记录手术过程中的关键信息。

8. 出血量和输血情况在手术记录中，应详细记录手术过程中出血的情况和输血的情况，包括出血量的估计和输血量的具体数据，以确保对于患者血流动态的全面了解。

9. 并发症和处理措施如手术过程中发生了并发症，应详细记录并同时记录相应的处理措施，以便后续随访和进一步的治疗。

10. 术后处理在手术记录的最后部分，应详细记录术后处理措施，包括切口关闭方式、伤口包扎、引流等，确保术后处理的规范和标准化。

总结：骨科手术记录模板是骨科手术中必不可少的一部分，为了保证手术记录的准确性和可读性，应按照规范要求进行书写。

以上列举的规范要求包括患者信息、主刀医生信息、手术时间、麻醉方式、手术部位和手术方法、手术器械和材料、手术过程、出血量和输血情况、并发症和处理措施、术后处理等，这些信息的完整记录对于患者的治疗和术后随访具有重要意义。

手术清点记录书写要求及格式
一.手术清点记录书写要求
（一）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

（二）物品的清点要求与记录
1.手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

2.手术中追加的器械、敷料应及时记录。

3.手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

4.手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。

5.清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。

（三）器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。

（四）术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。

二. 手术清点记录格式:见后。

XX医院
手术安全核查记录
日期科室患者姓名住院号实施手术名称
××医院
手术清点记录单
手术间科室床号姓名性别年龄住院号
手术日期入室时间出室时间术前诊断
手术名称
药物过敏史：无有。

手术护理记录单书写标准一、书写原则：1、记录书写内容必须真实及明确，包含病人姓名、住院号、床号、手术名称、诊断等都应填妥。

2、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改，当有错误时，必须将错误处扛掉，在上面写上“错误〞签上责任人的名字，并补上正确资料。

3、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清楚、工整以免影响迅息传处。

4、时间书写方法应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。

二、各项根本资料栏内的填写：1、患者根本资料栏位必须正确记录：姓名、性别、住院号、年龄、科别、床号、到达手术室时间、术前诊断、手术名称、麻醉时间、麻醉方法、手术开始时间。

2、手术体位：依实际卧位勾选。

3、皮肤打算：依实际给予之消毒液勾选取。

4、特别物品放置位置：如负极板、驱血带应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置。

5、温毯的使用：手术病人有使用温毯需勾选：“有〞。

此温毯指麻醉科给予之温毯，非温被单。

6、驱血带：使用驱血带时，应注明使用部位、压力、开始时间及结束时间。

7、手术用品的计数：a、应计数的用品有：器械、纱布、纱垫、刀片、缝针、针头、其它：花生米、棉球、脑棉片......等。

b、手术用品的计数，术前应由巡回与洗手护士一起核对两次，并将数量填在相应的栏内签上巡回与洗手护士的全名，假设手要过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写+数目]。

如：原有纱布垫20现增加纱布垫10张就在原数据的后面写上加10张20+10]。

c、手术将结束关闭体腔前，经巡回与洗手护士一起对数两次，确认无误在相应的栏内划勾，签上巡回及洗手护士的全名。

假设手术用品计数不符时，不在手术护理记录单上书写呈现〔防止纠纷〕，依手术用品计数之工作标准处理，汇报护士长及单位主管，并填写不良事件汇报单。

8、植入物：放置植入物时，应注明；名称、规格、部位及数量，并将其合格证经检验后粘贴于手术护理记录单的反面相关栏内。

9、手术中所用的布类、器械包的灭菌指示卡及灭菌指示带经检验后粘贴于手术护理记录单相应栏内。

手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。

由杨医生负责管理麻醉过程。

通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。

手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。

确保手术区域干净无菌。

手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。

2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。

3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。

4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。

5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。

6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。

7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。

8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。

9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。

术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。

护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。

手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。

术中无出血、感染等并发症发生。

患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。

签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。

实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。

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手术风险评估表
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4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
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手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
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手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
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3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
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ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
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1.书写的基本原则

年龄
手术者
助手
手术经过、术中出现的情况及处理：
病
床
室
号
麻 醉 方 式
手术者签名 三、手术记录示例
记录日 期 第页
X X医院
科室：胃肠外科
手术记录
住院号：100010
患者姓名 王××
性
病
女 年龄 42 岁
3
床号 6
别
室
手术日期 2010-3-13,8:00
术前诊断 直肠癌
术中诊断 直肠癌
手术名称 直肠癌根治术
二、手术记录的格式
手术记录 患者姓名、性别、科室、病房、床号、住院号等。 手术日期: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 手术者及助手姓名: 麻醉方法: 手术经过、术中发现的情况及处理:
者签名：
手术
附：表格式手术记录：
科室： 住院号：
性 患者姓名
别 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称
X X医院 手术记录
4、术毕敷料及器械的清点情况。 5、送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情 况。 6、术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理 和抢救情况。 7、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。 8、如改变原手术计划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手 术范围时，需阐明理由，并告知患方，重新签署手术同意书后方可实 施新的手术方案。
量 43℃温蒸馏水冲洗术野，骶前放置引流管一根，自腹壁戳洞引出并固 定。缝合关闭盆底腹膜，再次检查无出血，清点手术用品无误，逐层关腹。
手术顺利，出血约 100 毫升，未输血。术中麻醉满意,生命体征平稳，术毕患 者清醒，安返病房，切除标本剖开检查切缘距离后，送病理检查。
手术者签 靖×× 名

骨科手术记录规范要求一、患者基本信息患者姓名：性别：年龄：住院号：所在科室：手术日期：手术类型：拟手术诊断：二、术前准备1. 患者身体状况评估：包括血液化验、心电图、胸片等必要检查。

2. 患者术前禁食情况。

3. 术前评估及诊断：详细记录患者病史、主诉、体格检查结果以及辅助检查结果。

4. 麻醉方式选择及相关风险评估。

三、手术过程1. 麻醉开始时间及相关监测参数。

2. 手术开始时间。

3. 手术方式、部位及切口大小。

4. 手术操作步骤的详细记录：包括骨切开、复位、固定等过程。

5. 使用的器械及药物记录：包括骨钉、螺钉、钢板等器械的型号、规格及使用数量，药物使用的种类、剂量及用途。

6. 手术时间、出血量及输血情况的记录。

7. 术中出现的意外情况及处理过程的详细描述。

8. 手术结束时间及结束方法：以及术后处理措施。

9. 术中、术后病理检查结果及相关信息的记录。

四、术后观察与处理1. 患者术后恢复情况：包括患者麻醉苏醒情况、意识状态、生命体征等。

2. 术后X光片、CT或MRI结果的记录。

3. 术后并发症及处理情况的详细描述。

4. 手术后疼痛处理方案及效果。

5. 术后卧床休息时间及相关活动限制。

五、术后随访1. 术后随访时间及间隔。

2. 患者术后恢复情况的详细记录：包括伤口的愈合情况、术后疼痛、生活能力恢复等。

3. 术后相关检查及治疗的结果。

六、支持性文书1. 手术同意书：包括手术介绍、手术风险、麻醉风险等内容。

2. 术前讨论书：包括手术指征、手术方式选择的理由、手术风险评估等。

3. 手术操作记录：详细记录手术检查、手术操作、器械使用等内容。

以上为骨科手术记录规范要求，该规范要求主要包括患者基本信息、术前准备、手术过程、术后观察与处理、术后随访以及支持性文书等内容。

准确记录手术过程中的各项细节是保证手术安全性和术后康复的重要环节。

通过规范的手术记录，能够提供良好的医疗质量管理，为患者提供更好的医疗服务。

手术记录格式和范例（一）术后24小时内应由手术者书写手术记录。

如由第一助手书写时，手术者需要审阅、签字。

（二浮术记录应另开专页，'’手术记录”居中书写，同行左边注明年月日。

（三）手术名称应使用规范全称，不可含糊笼统或杜撰，也不可缩写或使用代号。

（四浮术记录的内容1.手术项目包括姓名、性别、年龄，手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术者、麻醉方法及麻醉者2．手术过程(1)病人体位，皮肤消毒及铺巾方法；切口的部位、方向、长度及简要的解剖层次，显示病变部位。

(2)术中所见：注意描述病灶的部位?范围、大小、病变程度及邻近器官状况。

对恶除肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散等情况。

描述内容应具体、精确，尽量用数据表达。

(3）操作过程：内容应详细具体，例如脏器切除范围、器官重建方式（如吻合口位置、大小及操作前后测定数据的变化（如分流术前后的门脉压值），植入异体如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚骸器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格）清况，器官移植的供椒采集和保藏的方法和时间）来源等。

操作步骤复杂、难以用文字表达清楚者，可加绘简图表示。

(4)曾送何种标本检验、培养或病理检查。

(5)在创口或体腔内放置引流材料或药物的名称、位置、数量。

(6)清点术中敷料、器械清况。

(7）术中病人清况和麻醉效果，出血量及输血量，液体内容及数量。

3．术中意外应记载其发生时间、清节、处理过程及后果，还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。

（五）手术人员姓名均用真名全称，禁用职称或代号，并按手术中的实际位置排列顺序。

若手术由上级医师指导，则在其后加“指导”两字。

（六）手术记录示范2002一2一3手术记录病人王某某，男，48岁。

手术日期：2002年2月3日术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。

术后诊断：同术前。

手术名称：脾切除、责门周围血管离断、肝组织活检术。