脂肪瘤-首次病程录

诉:发现右侧腰部包块1年,明显增大半年。

现病史:患者缘于1年前在无意中发现右侧腰部有一乒乓球大小得包块,质软,边界清,可活动,因忙于劳作,未作彻底治疗,近半年来发现包块明显增大,为求手术治疗,今日来我院就诊,故门诊拟”右侧腰部脂肪瘤"收住入科。

病程中无畏寒、有发热,无咳嗽、咳痰。

饮食、睡眠及大小便如常。

体重无减轻。

仍需治疗得合并疾病情况:无。

既往史:一般健康状况:■良好□一般□差药物过敏史:■无□有:输血史:■无□有,血型:/外伤手术史:无。

传染病史:无。

预防接种史:不详、其她:/个人史:到过传染病流行区:■否□就是:饮酒:■无□有:平均/两／天,时间／年;吸烟:■无□有:量/支/天,时间/年月经史:/婚育史:结婚年龄:23岁配偶健康状况:良好、家族史:亲属患肿瘤史:/ 称呼: ／肿瘤名称:/其她:/体格检查一般情况:Ｔ３6.7 ℃,Ｐ７2 次/分, R ２0 次/分, ＢP1１７/７６mm Ｈg体重69ｋg;发育(■正常□不良) 营养(■良好□中等□不良)体位自主神志清楚皮肤:弹性好水肿无黄疸无肝掌无蜘蛛痣无皮疹无淤血无其她:／浅表淋巴结肿大:■无□有:头颈:巩膜黄染:■无□轻□中□重瞳孔:■等大等圆□不等(左2.5mm,右2.5mm)、对光反射:灵敏口唇发绀:■无□有颈静脉怒张:■无□有气管:■居中□偏移(□左□右)甲状腺:■正常□异常:其她:/胸部:胸廓对称呼吸运动正常两肺呼吸音清心律:■齐□不齐心率7２次/分病理性杂音未闻及乳腺:■正常□异常:其她:/腹部:视诊:外形:■正常□膨隆□蛙状□舟状腹式呼吸:■存在□消失胃(肠)型:■无□有蠕动波:■无□有腹壁静脉(■无显露□显露□曲张,方向: ) 手术瘢痕:■无□有,部位其她:/触诊:腹肌紧张度(■软□紧张□板样),压痛(■无□有,部位:/ )反跳痛(■无□有,部位: )肝脏:肋下未触及胆囊:肋下未触及Murｐhｙ征阴性脾脏:肋下未触及腹内(壁)肿块:位置/ ,大小/cm×/cm, 质地／,活动度／,搏动/,压痛/其她:/叩诊:肝浊音界:■存在□缩小□消失肝上界:右锁骨中线第五肋间肝区叩痛(■无□有)脾区叩痛(■无□有)肾区叩痛(■无□有) 移动性浊音:■阴性□阳性其她:/听诊:肠鸣音:3—5 次／分□亢进□减弱□消失气过水声(■无□有)血管杂音(■无□有,部位)脊柱四肢:脊柱:■正常□畸形: 压痛(■无□有), 部位:四肢:杵状指(趾)无肢体畸形:无关节:■正常□异常( )下肢静脉曲张:无下肢水肿:无下肢溃疡:无下肢坏疽:无直肠肛门:未检。

脂肪瘤早期症状文章目录*一、脂肪瘤早期症状1. 脂肪瘤早期症状：肿瘤质软有弹性2. 脂肪瘤早期症状：多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤3. 脂肪瘤早期症状：可发生于任何部位4. 脂肪瘤早期症状：单发性脂肪瘤5. 脂肪瘤早期症状：多发性脂肪瘤6. 脂肪瘤早期症状：血管脂肪瘤*二、脂肪瘤的诊断方法1. 细胞学检查2. 活体组织检查3. 超声波检查4. 放射性核素扫描*三、日常生活中脂肪瘤患者需要注意什么1. 禁酒及含酒精类饮料2. 饮食要规律、早餐要吃好3. 低胆固醇饮食脂肪瘤早期症状1、脂肪瘤早期症状：肿瘤质软有弹性肿瘤质软有弹性(注意与较大的囊肿区别),有的可有假性波动感。

肿瘤不与表皮粘连,皮肤表面完全正常,基部较广泛。

检查时以手紧压脂肪瘤基部,可见分叶形态。

皮肤可出现“桔皮”状。

肿瘤发展甚缓慢,大多对机体无严重不良影响,恶性变者甚少。

2、脂肪瘤早期症状:多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤另有一类多发性圆形或卵圆形结节状脂肪瘤,常见于四肢、腰、腹部皮下。

肿瘤大小及数目不定,较一般脂肪瘤略硬,压迫时疼痛,因而称为痛性脂肪瘤或多发性脂肪瘤。

3、脂肪瘤早期症状:可发生于任何部位瘤体好发于颈、肩、背和腹部,亦可见于腹膜后和内脏。

最常见于头、颈、臂和胸等部位皮下组织。

约有7%皮损呈多发,多发皮损发育早,单发损害发育迟,到一定程度时即停止生长。

4、脂肪瘤早期症状:单发性脂肪瘤脂肪瘤形态不一,常呈扁球形、结节分叶状或蒂状的质软的皮下肿块,有时为弥漫性肿块,可推动。

质软而有弹性,不与表面皮肤粘连。

一般界限清楚,生长缓慢,除非肿物过大,压迫局部神经分支而产生疼痛感觉,一般无症状,大者达几公斤。

5、脂肪瘤早期症状:多发性脂肪瘤可散在全身或局限于体表某部,数目在两个以上,甚至上百个。

呈大小不一的、无痛性皮下结节,部分呈对称性生长。

生长活跃时则有疼痛感。

经常伴发于神经纤维瘤病。

6、脂肪瘤早期症状:血管脂肪瘤多见男性中青年,有时有家族史。

左前臂、腰部逐渐增大性包块8年余。

现病史：8年前洗澡时发现左前臂，腰部各有一黄豆大小包块，无皮肤红肿、溃烂、溢液、疼痛。

当时未在意，近来发现包块逐渐增大，有鹌鹑蛋大小，时有肿胀感，无疼痛、红肿等。

为求进一步治疗，遂来我院，门诊以“左前臂血管瘤腰部脂肪瘤”，发病来，神志清，精神可，饮食佳，睡眠好，二便正常，体重未见明显减轻。

既往史：既往体健。

否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。

个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史，否认毒物及放射线接触史，否认性病及冶游史。

无吸烟嗜好，偶有饮酒。

婚姻史：结婚17年，爱人体健。

家族史：父母健在。

兄弟姐妹身体均健康，生有两女，体健。

否认家族遗传病史，否认家族高血压、心脏病、哮喘病、糖尿病病史。

体格检查T 36.5℃ P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.发育正常，营养良好，神志清，精神可，自主体位，检查合作。

全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，下肢水肿，巩膜明显黄染，瞳孔同大等圆，对光反射存在。

耳无溢液，听力正常。

鼻翼无扇动，鼻通气好。

鼻窦无压痛。

口腔粘膜正常，牙齿全，正常。

咽部无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

颈软，气管居中。

双侧颈静脉无怒张，甲状腺不肿大，颈部未闻及血管杂音。

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤相称，双肺部叩诊无异常，两肺未闻及干、湿罗音，心尖搏动不明显，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间锁骨中线内侧1cm最强，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率80/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy 征阴性。

双肾区无叩击痛。

膀胱无膨胀。

移动性浊音阴性。

XX医院手术记录单手术日期Operating Date:主刀医生Operating surgeon：第一助手First Assistant：第二助手Second Assistant：麻醉方式Anesthesia Type: 局麻麻醉人员Anesthesiologist:术前诊断：左枕部头皮肿块Pre-operative Diagnosis: left occipial lump术后诊断：左枕部头皮肿块Post-operative Diagnosis：left occipial lump手术名称：左部脂肪瘤切除术Procedure Performed：Removal of left occipial lump术中发现Findings（Normal+ Abnormal）：左枕乳突后发际内一高出头皮表面的包块，大小约2cm*2cm，质韧、界清、血管丰富。

手术经过Description of Operative Procedure:1.仰卧偏头位，左侧垫肩，头转向右侧，常规消毒铺巾。

2.局部麻醉，左枕乳突后发际内沿肿块边缘梭形切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织，连基底部与肿块一并予全切。

标本常规送检。

3.严密止血后，反复用生理盐水冲洗后，未见活动性渗血。

4.清点敷料仪器无误后，依次缝合皮下组织及皮肤。

5.术中出血量约20ml，未输血。

6.术程顺利，术中麻醉平稳，麻醉效果好。

7.术后待平稳后安返病房。

XX 医院手术记录单（续）冰冻切片诊断Rapid Frozen Section Telephone Diagnosis:无手术标本Specimens Removed:送检（左枕头皮肿块）失血量Blood Loss:20ml血、血制品使用Blood Products Administered: PRBC FFP Plates 无手术切口分级Surgical Site Classification：I 清洁切口II 半污染切口III 污染切口IV 感染切口手术医生签名：日期：2009-11-19 Signature of Operating Surgeon Date & TimeAttending医生签名：日期：2009-11-19。

引马乡卫生院病程记录姓名：李进京性别：男年龄：50岁科别：外科床号：05床住院号：2288病程记录2014-09-01 10:00 首次病程记录病例特点：1.因右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月入院。

患者于10年前无明显诱因发现右肩后方有肿物，轻微颈部酸胀感，近半月来，上述症状逐渐加重，遂来我院就诊，门诊以“良性肿瘤”收住院。

患者自发病以来，饮食正常，睡眠好，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无腹痛、腹胀，无尿痛、尿频、尿急。

2.中年男性。

否认高血压、心脏病史；否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史；否认肝炎史；否认结核史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

3.查体：T：36.8°C P：76 /分R：18 /分BP：128/80 mmHg发育正常，营养良好，神志清楚，精神良好，表情自如，正常面容，自主体位，查体合作。

右肩后方一肿块、如拳头大小、质地柔软、无触痛、表面光滑、活动度好、表面皮肤颜色正常、温度正常，未触及体表淋巴结。

全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无斑疹，无出血点及蜘蛛痣。

毛分布正常，全身皮肤温度，湿度，弹性均正常。

未见水肿。

全身表浅淋巴结无肿大。

头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳鼻无异常。

口唇无紫绀，牙龈无出血，舌色红润，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中。

甲状腺无肿大，胸廓对称。

两侧呼吸动度相同，触觉语颤无差别，双肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。

心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 76次/分，心率规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹平坦，软，肝脾未触及，无包块，无压痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

脊柱四肢无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：2014-08-20 心电图正常范围心电图初步诊断：良性肿瘤诊断依据：1.右肩后方一肿块伴酸痛不适10年余，加重半个月。

首次病程记录
患者某某，男，40岁，因肛门内肿物脱出伴便血5年，门诊以“混合痔”收入院。

该患者5年前无明显原因出现肛缘肿物伴肛内肿物脱出，疼痛明显肿物脱出后可自行还纳偶有便血（鲜血）量少，25岁时曾用痔疮膏治疗，效果不佳，5年来反复发作，时好时坏，故今日来我院住院治疗。

T:℃P: 次／分R : 次／分B p : mmHg
一般情况尚可，发育正常，营养良好，神情语利，自主体位，查体合作，全身皮肤无黄然，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无异常，颈软，活动自如，胸廓对称，肋间隙无明显增宽及呼吸均匀，双侧触诊语颤对称，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界正常，心率----次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未间及胃肠及蠕动波，腹软，肝脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常，肛门见专科，外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：截石位：肛缘1～3点，5～7点，
诊断依据：1.辩证：温热内蕴，下注大肠，筋脉横结，阻滞筋脉，
2.肛门内肿物脱出伴便血5年
3.见专科
鉴别诊断：肛缘脂肪瘤：肿物质软，成分叶状，无压痛
入院诊断：中医：疝
西医:混合痔
治疗原则：手术治疗。

官渡区人民医院入院记录科别：外一科床位号：33 床住院号：93173姓名：李冬永出生地：云南省昆明市性别：男职业：农民年龄：41岁住址：昆明市官渡区民族：汉入院日期：2012-06-20-11:25婚姻状况：已婚病史陈述者：本人主诉：发现双上肢部多处包块3年现病史：患者自诉于3年前无明显诱因发现双上肢部多处包块,无红肿热痛症状。

无皮肤破溃、高热、寒战、流液等症状。

为求进一步诊治,于今日由家人陪同至我院门诊就诊并收住我科。

自起病以来,患者精神饮食可,二便正常,体重无明显变化。

既往史：平素体质一般。

否认伤寒、痢疾、结核等其它传染病史；否认外伤史，无输血史，否认药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：：生于原籍，否认疫区长期居住史。

否认有毒、有害物质及流行病接触史。

平时无特殊嗜好。

月经史：患者男性。

婚育史：适龄结婚，妻子体健,夫妻关系和睦。

家族史：父母体健,否认家族遗传性疾病史。

体格检查T 36.5℃P 96次/分R 18次/分BP 130/ 90mmHg 发育正常,营养中等，自然面容。

自动体位，步入病房，神志清楚，精神可，查体合作，对答切题,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形,眼睑无水肿，睑结膜未见苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射存在。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。

鼻腔通畅,鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。

口唇无紫绀,咽部无红肿,伸舌居中，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张,颈部无抵抗,气管居中,双侧甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，肺触觉语颤等强,未触及胸膜摩擦感,双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起,心尖搏动位于左侧锁骨中线第5肋间隙内0.5Cm处，搏动范围直径约0.5cm，心包无摩擦音，心界无扩大，心率96次/分，心律齐,心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软,无压痛反跳痛及肌卫板状腹, 全腹无移动性浊音，肠鸣音正常。

2019年08月17日11时39分首次病程记录患者蒲中润，女，66岁，因“发现左颈部包块2+月”收入我院外三科病区。

病例特点如下：1、老年女性，起病隐匿，病程长。

2、以“发现左颈部包块2+月”为主要临床表现。

3、主要症状：入院前2月余，患者无意中发现左侧颈部外侧包块，无疼痛，无颈部活动障碍，无眩晕、黑朦，无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳等不适，于当地卫生站考虑“颈部淋巴结肿大”，给予对症治疗，具体治疗不详，后于我院行颈部包块穿刺活检提示：梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。

4、入院时查体：体温36.7℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／80mmHg.发育正常，营养中等，表情自如，皮肤巩膜无黄染。

浅表淋巴结无肿大。

双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。

胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率80次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部，腹平坦，腹式呼吸存在，全腹无压痛，无反跳痛。

肝脾未触及，肝区无叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格征阴性，巴彬斯基征阴性。

5、专科检查：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。

6、辅助检查：（2019-08-06，绵阳市中心医院）彩超：左侧颈部低回声团块：结构异常淋巴结？其它？（2019-08-15，绵阳市中心医院）病检：（左颈部包块）穿刺组织，梭形细胞肿瘤，考虑纤维源性。

初步诊断：左颈部纤维瘤诊断依据：1、患者老年女性，因“发现左颈部包块2+月”入院。

2、查体：双侧对称，颈软，颈静脉正常，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音，颈静脉回流征阴性，颈部包块位于左侧乳突下方，大小约3.5*2.0cm，质硬，边界尚清，活动度差。