中医门诊病历书写模板.doc

首次病程记录****年**月*日**:**患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。

现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。

病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。

既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

查体：体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。

舌质暗，苔白，脉沉细。

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。

双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。

四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。

双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。

中医门诊病历书写实用模板姓名：XXX，性别女，年龄59岁，初诊于中医科，就诊时间为2017年8月23日上午9点。

主诉口臭、口渴、吐酸水、脘部痛已有两周，易出汗、手脚发热已有五年，便秘、眼睛干燥已有一年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

望闻切诊：患者精神正常，形体消瘦。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部有压痛，肝区有触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数略高。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状，属于胃热内盛，肝胆不和所致。

易出汗、手脚发热、便秘、眼睛干燥等症状，属于阴虚火旺，肝肾不足所致。

诊断：中医诊断为胃热内盛，肝胆不和，阴虚火旺，肝肾不足。

治法：清热解毒，疏肝利胆，滋阴降火，补肝肾。

处方：黄连30克，黄芩20克，柴胡10克，白芍20克，生地黄30克，山药20克，丹参15克，当归15克，熟地黄20克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX复诊记录科别：中医科，就诊时间为2017年8月27日上午9点。

问诊：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在。

望闻切诊：患者精神状态良好，形体稍有恢复。

舌质偏红，苔薄白而干燥，脉细数。

脘部轻微压痛，肝区无触痛。

辅助检查：血常规：白细胞计数正常。

辩证分析：患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状有所缓解，但手脚发热、便秘、眼睛干燥仍然存在，说明肝肾阴虚火旺的症状仍未得到有效缓解。

诊断：中医诊断为肝肾阴虚火旺。

治法：滋阴降火，补肝肾。

处方：生地黄30克，山药20克，熟地黄20克，丹参15克，当归15克，黄芪15克，枸杞子15克，菊花10克，甘草6克。

医嘱：饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

多喝水，保持口腔卫生。

忌烟酒，保持心情舒畅。

每日服药三次，每次服药后饮水。

医师：XXX刻下症：患者近1个月来，常感心悸不安，伴有头晕，气短，乏力等症状，加重时有胸闷，但无胸痛，无恶心呕吐，无发热，无出汗，无失眠，无口干口苦，无小便不畅等症状。

中医妇科门诊病历书写范文
病历姓名：李XX 性别：女年龄：38岁
门诊日期：2021年8月12日
主诉：月经不调、腹痛
现病史：患者近半年来月经周期不规律，时长不一，间歇腹痛。

每次经量中等，质地暗红色，不伴有明显血块。

腹痛部位在下腹部，呈持续性隐痛，疼痛程度可适度增加，无放射痛，无腹胀、乏力、纳差等不适症状。

既往史：否认药物过敏史、手术史等。

个人史：婚育史：已婚、生育两次，现无怀孕计划。

月经史：初潮14岁，周期不规律，一般为30-40天，经期5-7天，无
特殊异常。

曾有一次紧急避孕措施。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

查体：神清，精神状态良好，一般情况可。

血压：
120/80mmHg，心率：76次/分钟。

妇科检查：外阴、阴道无
明显异常。

子宫大小正常，质地稍软，活动度尚可，无压痛。

双侧附件未扪及明显异常。

初步诊断：月经不调、功能性腹痛
辅助检查：B超检查示：子宫大小正常，内膜厚度不均匀。

诊疗计划：中医辨证分型：肝郁血瘀证。

治则：疏肝理气、活血祛瘀。

方药：调理月经方加减。

方剂：柴胡调理汤
处方：柴胡12g，白芍12g，川芎9g，赤芍9g，丹参9g，当归9g，香附9g，郁金9g，人参9g，山楂9g，柴胡9g。

用法：一副煎服，每日一剂。

饮食：忌辛辣、油腻食物，注意饮食规律。

生活建议：增加体育锻炼，保持良好的生活作息。

复诊日期：2021年8月25日，观察效果，调整治疗方案。

医生签名：。

中医门诊病历模板
【基本信息】
姓名：
性别：
年龄：
职业：
电话：
【主诉】
（患者自述）：
（患者主诉的时间、部位、性质、有无引起原因、有无加重/缓解因素）
【现病史】
（如有多项症状，分次记录）
时间：
病程：
起病原因：
症状及程度：
治疗方法及效果：
现状：
【既往病史】
（成年前、现患、手术、外伤、输血、疾病家族与本人关系等，包括传染病、内科疾病、外科疾病等）
【婚育史】
（婚姻状态、婚龄、生育情况、经期情况，如有多次婚育与不
规则经历分别记录）
【个人史】
（包括生活方式、饮食习惯、卫生情况、职业暴露史、起居规
律等）
【月经史】
（初潮年龄、月经周期、经量、经色、是否痛经、是否绝经、
绝经前后月经状态等）
【体格检查】
（面色、身高、体重、体型、行走姿势、运动功能检查、测量
血压等）
【舌诊】
（舌质：淡红、深红、暗红、青紫，舌苔：白腻、黄腻、白润、薄白、无苔等）
【脉诊】
（脉象：浮、沉、弦、涩、缓、数、迟等）【辅助检查】
（如有必要，包括尿、血、B超等检查结果）【初步诊断】
（根据患者病情和检查报告给出初步诊断）【治疗方案】
（包括中药处方等）
【随访与评估】
（包括复诊时间、治疗效果、注意事项等）。

中医门诊病历电脑书写模板范文主诉：Describe the patient's primary complaint in their own words.现病史：起病时间及诱因，Indicate the onset of symptoms and any potential triggers.症状演变及伴随症状，Describe the progression of symptoms and any associated symptoms.就诊前治疗情况，Document any previous treatments received prior to the clinic visit.既往史：既往病史，List any relevant past medical conditions.手术史，Indicate any surgical procedures undergone.过敏史，Record any known allergies.家族史，Note any significant family history.体格检查：一般情况，Describe the patient's general appearance, including vital signs.头部，Examine the head, including eyes, ears, nose, and throat.颈部，Palpate the thyroid and lymph nodes.胸部，Auscultate the lungs and heart.腹部，Palpate the abdomen and percuss for tenderness.四肢，Examine the extremities for any abnormalities.神经系统，Test the patient's neurological function.中医诊断：证型，Identify the TCM pattern of disharmony.舌象，Describe the patient's tongue appearance.脉象，Note the characteristics of the patient's pulse.西医诊断：疾病诊断，Indicate any relevant Western medical diagnoses.治疗方案：中药，List the herbal formula prescribed, including dosage and frequency.针灸，Specify the acupuncture points used and thetreatment plan.推拿，Describe the specific massage techniques employed.其他疗法，Indicate any additional treatments recommended.医嘱：注意事项，Provide instructions for the patient to follow.复诊时间，Schedule a follow-up appointment.护理记录：病情观察，Document the patient's condition and any changes.治疗措施，Record the treatments administered.医嘱执行情况，Note the patient's compliance with prescribed treatments.中文回答：中医门诊病历电脑书写模板范文。

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。

主诉：月经量减少半年余。

现病史：患者诉半年前感冒后出现月经量过少，色淡，质稀，周期正常，伴有头晕眼花，心悸气短，日服中成药乌鸡白凤丸后无明显改善，贫血貌，体疲乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉细弱。

既往史：无三高，无输血史，无传染病。

中医诊断：月经过少证属血虚证治疗：悬灸穴位：第一天：关元，神阙，内关，各穴灸15分钟第二天：膻中，涌泉，三阴交各穴灸15分钟每日加灸八髎穴10分钟，循环灸2个月，灸7天停2天。

病例2主诉：经行量少1年余。

现病史：患者1年前刨宫产第二胎后，出现月经量少，色淡红，质粘腻如痰，常感胸闷，呕吐，带下量多，黏腻，自行服中成药少腹逐瘀丸，症状稍有好装，停药复发，形体肥胖，舌淡，苔白腻，脉滑。

既往史：既往剖宫产1次。

中医诊断：月经过少证属痰浊证治疗：悬灸取穴：第一日：丰隆，解溪，命门，各穴灸10分钟第二日：关元，三阴交，膻中，各穴就20分钟每日加灸神阙穴10分钟。

循环灸一个月，每灸7天停1天，灸2个月经量正常。

病例3主诉：月经量少半年余。

，现病史：患者诉近半年以来出现经量偏少，经色淡黯，经期尚正常，头晕耳鸣，经期腰骶酸痛，夜尿多，面容憔悴，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。

既往史：身体状况可，无传染病史，无三高。

中医诊断：月经过少证属肾虚证治疗：悬灸穴位：第一日：命门，神阙，八髎穴，各穴灸10分钟第二日：三阴交，关元，涌泉，大椎，各穴灸20分钟循环灸：灸10日停2日，连续灸3个月，诉经量已正常，经期无明显不适。

头晕耳鸣症状消失。

病例4主诉：经血量少6月余。

现病史：患者6个月前因小产后出现月经量少，色暗红，有血块，伴有经期乳房胀痛，小腹胀痛不适，自行于药店购买益母草颗粒，服药后效果不明显。

观其面色晦暗，舌质暗红，有瘀点，苔薄白，脉弦涩。

既往史：剖腹产一子，人工流产一次，无其他遗传病。

中医诊断：月经过少证属血瘀证治疗：悬灸取穴：第一天：关元，太冲，膻中，大椎，各穴灸10分钟主诉：月经量少3年余。

头晕中医门诊病历模板范文# 头晕中医门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体年月日]一、主诉。

脑袋晕乎乎的，就像在坐旋转木马似的，好几天了。

二、现病史。

患者说这头晕啊，大概是从[X]天前开始的。

刚开始的时候呢，就是偶尔晕一下，就没太当回事儿，以为是没休息好。

可是这几天啊，晕得越来越频繁了，现在是一天能晕个好几回。

这一晕起来啊，感觉周围的东西都在打转，自己站都站不稳，就想找个地方赶紧坐下或者躺下。

脑袋还感觉昏昏沉沉的，就像被一团棉花塞住了一样，不清爽。

患者还说这头晕好像和姿势有点关系，有时候突然一转头，或者从床上猛地坐起来的时候，就更容易晕。

而且这几天睡眠也不太好，老是做梦，感觉一晚上都在半梦半醒之间，早上起来就更晕乎了。

吃饭倒是还可以，就是感觉没什么胃口，吃啥都不香。

大小便呢，小便有点黄，大便稍微有点干结，两三天才解一次。

三、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

[X]年前得过一次感冒，当时咳嗽得挺厉害的，拖了好长时间才好。

另外，患者说自己有一点颈椎不太好，经常觉得脖子酸酸的，尤其是长时间低头看手机或者伏案工作之后，不过以前从来没有因为颈椎问题引起这么严重的头晕。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有做过什么手术。

四、过敏史。

患者对青霉素过敏，说是以前生病打针的时候发现的，打完针身上就起了好多小红疹子，可痒了，从那以后就再也不敢用青霉素了。

五、体格检查。

1. 望诊。

面色有点发黄，没有什么光泽，看起来有点憔悴。

舌头伸出来一看，舌质红，舌苔有点厚腻，就像在舌头上铺了一层黄白色的霜一样。

2. 闻诊。

口气稍微有点重，有点像那种食物没消化完的味道。

3. 问诊。

患者说头晕的时候感觉心里有点烦，胸口闷闷的，像压了一块大石头。

而且还觉得有点恶心，但是没有吐过。

4. 切诊。

诊脉的时候，脉象弦滑。

摸了摸患者的脖子，发现颈椎右侧有一个明显的压痛点，肌肉也比较紧张。

一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。

2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。

刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。

现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白，脉弦细。

胃脘部触痛。

辅助检查：血常规：RBC4。

5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。

诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。

进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。

现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。

二便正常。

望闻切诊形体壮实，精神一般。

舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。

辅助检查：同前。

辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。

诊断：同前。

治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。

处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。

中医门诊病历书写模板姓名：XXX性别：女年龄：59岁科别：中医科初诊时间：2017-8-23，9:00主诉：口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛2周，易出汗、手脚发热5年，便秘、眼干1年。

现病史：患者曾患有食道炎和浅表性胃炎。

现症：患者于2天前因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。

现患者口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者因饮食不当，脾胃失调，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛，易出汗、手脚发热，便秘、眼干等症状。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××复诊记录科别：中医科复诊时间：2017-8-27，9:00主诉：病情无明显好转。

现病史：患者服用中药4剂后，口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

望闻切诊：精神状态正常，舌质红，舌苔黄腻，脉细弦。

脘部有压痛。

辅助检查：无辩证分析：患者脾胃虚弱，湿热内生，气机不畅，导致口臭、口渴、吐酸水、脘部疼痛等症状未见明显好转。

诊断：中医诊断为脾胃虚弱，湿热内生，口臭。

治法：健脾祛湿，清热解毒。

处方：黄芪15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，炙甘草6克，半夏10克，黄连6克，连翘10克，生姜3片，大枣5枚，草果3个。

用法：水煎服，每日1剂，分2次温服。

医嘱：忌辛辣、油腻食物，多喝水，保持情绪稳定。

医师：XXX××无辩证分析：患者突发心悸不安，胸闷气短，为心血不足所致。

加之劳累、精神紧张，导致气血运行不畅，心脏功能失调。

诊断：中医诊断：心悸心血不足西医诊断：无治法：益心血，调和气血处方：丹参15g黄芪15g当归12g白芍15g川芎10g熟地15g茯苓15g甘草6g7剂水煎服每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：避免过度劳累，保持心情舒畅。