医学诊断证明书

医学诊断证明书

编号：******************

姓名：性别：年龄：身份证号：

单位：门诊号：住院号：科室：

诊断意见：

处理意见：

医师：年月日

科主任：年月日

分管院长：年月日

（此证加盖医院医学诊断证明专用章后生效）

第一联：留存

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姓名：性别：年龄：身份证号：

单位：门诊号：住院号：科室：

诊断意见：

处理意见：

医师：年月日

科主任：年月日

分管院长：年月日

（此证加盖医院医学诊断证明专用章后生效）

第二联：就诊者

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姓名：性别：年龄：身份证号：

单位：门诊号：住院号：科室：

诊断意见：

处理意见：

医师：年月日

科主任：年月日

分管院长：年月日

（此证加盖医院医学诊断证明专用章后生效）

第一联：留存

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姓名：性别：年龄：身份证号：

单位：门诊号：住院号：科室：

诊断意见：

处理意见：

医师：年月日

科主任：年月日

分管院长：年月日

（此证加盖医院医学诊断证明专用章后生效）- 2 -

第二联：就诊者

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