辅导员班主任谈心谈话记录表

谈心谈话（心理辅导）记录学院名称：外语学院

谈心时间：2015 年月日

地点：外语系

办

谈话人：钟越飞

老师

职务：辅导员

谈话对象：

班级：13英语

3班

性别：女手机：

约谈方式：√□学生主动约谈□老师约谈约谈次数：1

谈心方式（以打“√”注明）：√□面谈；□电话；□短信；□QQ；□信函

谈心主题

□适应性□人际关系□恋爱情感□学业□就业□情绪□家庭

其他：

初步印象

谈

心

内

容

解

决

措

施

效果反馈

是否建议转介心理中心

注：1.此表由谈话人填写，各二级学院心理联络员老师统一存档，定期上报。

2.谈话内容可以对话或概述、总结的形式进行记录，可以加附页。