(2020年7月整理)首次病程记录格式范文.doc

首次病程记首次病程记录

1994.7. 12. 11J5Am

患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。

入院检查：

T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg

急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。

腹部透视无异常发现。

诊断：急性阑尾炎。

诊断依据：

1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。

2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。

鉴别诊断：

1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。

2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．

3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。

4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。

2．诊疗计划

(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。

(2)急诊手术治疗。

(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。

医师签名：xxx

录

急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。

腹部透视无异常发现。

诊断：急性阑尾炎。

诊断依据：

1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。

2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。

鉴别诊断：

1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。

4．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞．

5．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。

4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。

2．诊疗计划

(1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。

(2)急诊手术治疗。

(3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。

医师签名：xxx