心内科病历模板

心血管疾病的病历注意点：（一）病史先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。

心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。

高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。

慢性病史要询问其发展规律。

有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。

有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。

这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。

凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。

高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。

重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。

长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。

入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。

初患高血压者。

触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。

听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。

某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。

心内科病历范文内科病历范文主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。

否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。

未涉及疫水及传染病区。

无嗜酒史。

吸烟史6年，10支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。

定向力、计算力正常。

轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。

无黄疸。

全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。

左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。

头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。

颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。

心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。

肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。

心内科护理病历范文病历名称：心内科护理病历患者信息：姓名：李先生性别：男年龄：57岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉胸闷、气促、乏力已两周，于一周前出现心绞痛症状。

现在心绞痛症状比较明显，伴有胸痛隐痛，持续不舒服。

既往病史：1. 高血压病史：患者有10年高血压史，未规范治疗，无用药。

血压一直维持在140/90 mmHg左右。

2.冠心病病史：曾一次作心电图，呈现T波改变，但未进行进一步检查和治疗。

3.糖尿病病史：患者有5年糖尿病史，饮食控制，无药物治疗。

4.脂代谢紊乱病史：无。

家族病史：患者有冠心病家族史，父亲在60岁时发生心梗。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，呼吸急促，心肺听诊未见异常。

心电图：显示T波低平或倒置。

血压：150/95 mmHg。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数正常，其他项目无明显异常。

2.心肌酶谱：心肌酶谱（CK、CK-MB、cTnI）升高，提示心肌损伤。

3.血脂检查：总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

4.心脏超声心动图：显示左室功能减退，无明显瓣膜异常。

初步诊断：冠心病（劳力性稳定型心绞痛）治疗计划：1.给予氧疗：给予氧气吸入，维持饱和度＞95%。

2. 舒张血管药物：替米沙坦片（80 mg/d）口服，降低血压和心肌负荷。

3. 镇痛药物：硝酸甘油舌下含片，每次0.3 mg，每隔5分钟重复一次，最多3次，以缓解胸痛症状。

4. 血脂调节药物：辛伐他汀（20 mg/d）口服，控制血脂异常。

5. 抗血小板药物：阿司匹林（100 mg/d）口服，预防血栓形成。

6.药物教育：告知患者每日按时服用药物，并注意药物的不良反应和注意事项。

护理措施：1.观察患者生命体征：定期测量血压、心率、呼吸、体温等生命体征的变化，及时发现异常情况。

2.监测心电图：定期监测心电图变化，评估心脏功能。

3.定期测量血氧饱和度：监测氧疗效果，及时调整吸氧流量。

12-13查房记录今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷等不适，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血良好，周围神经功能正常。

体查：BP：132/74mmHgHR：64bpm，律齐，双肺呼吸音稍粗，可闻及少许哮鸣音，双下肢不肿。

患者冠脉造影结果示：前降支粥样硬化、回旋支近中段病理性扩张，分出第2钝缘支处次全闭塞，狭窄99%，第2钝缘支开口狭窄90%；右冠发育细小。

患者冠心病急性下壁心肌梗死诊断明确，由于患者回旋支血管扩张，而且血流速度较慢（TIMIⅡ级），考虑安装支架后易发生支架内血栓形成，故未予安装支架，继续予抗凝、抗血小板，调脂，改善心肌血供等处理，注意观察胸痛、胸闷临床症状及心电图变化，避免发生再梗死或梗死面积扩大，同时注意观察有无皮肤、粘膜、消化道出血。

12-13：60bpm查24：64bpm狭窄50%CT排除。

今为术后第一天，患者夜间未诉胸痛、胸闷、气促等不适，无阵发性呼吸困难及喘息，无心悸、头晕等，心电图监护未见ST-T改变及心律失常。

手术穿刺部位无渗血、渗液及血肿，肢端血压良好，周围神经功能正常。

体查：BP：103/62mmHgHR：76bpm，律齐，双肺呼吸音粗无啰音，双下肢不肿。

患者昨日行冠脉造影结果示：前降支狭窄85%；回旋支狭窄80%；右冠狭窄50%。

冠脉三支病变，冠心病诊断明确。

因患者病变复杂手术难度高、风险大，且药物治疗可控制症状，建议继续内科药物保守治疗，观察病情变化。

同时患者高龄，强化抗凝抗血小板治疗，警惕消化道、皮肤、粘膜、重要脏器处出血情况。

复查常规血象恢复正常，咳嗽咯痰基本缓解，拟停用抗生素。

冠心病急性心肌梗死：心肌梗死时胸痛持续时间更长，可以呈压榨性或窒息感，可以伴有大汗淋漓，出现低血压，休克临床表现，心电图有动态改变，心肌坏死标志物上升等与心绞痛明显不同，故可以鉴别。

根据心衰治疗指南：1、患者优化内科药物治疗心功能Ⅲ-Ⅳ；2、超声提示心脏扩大LV>50；3、EF：<35%；4、心电图提示QRS增宽>0.12S同时合并有短阵室速、频发室早。

心内科入院大病历模板XX省XXX医院心内科床号ABC，住院号140，患者为62岁女性，退休。

入院日期为2013年4月20日13时40分。

主诉为突发胸痛和胸闷6小时。

患者在近6小时内无明显诱因突然出现胸痛和胸闷，疼痛位于心前区和胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。

无其他不适，也无黑蒙、晕厥等症状。

患者曾到当地医院就诊，心电图显示为“急性心梗”，给予“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。

患者既往有高血压病史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗。

否认2型糖尿病史，但有慢性胃炎病史多年，否认肝炎、结核等传染病史，也否认手术、外伤及输血史。

对去痛片、克感敏过敏，预防接种史不详。

个人史方面，患者出生于云南昆明，地方病地区居住情况不详，抽烟年，每日支，饮酒年，每日两，其他不详。

月经史方面，初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间为2012年10月2日。

婚姻生育史方面，适龄结婚，育有1子1女。

家族史方面，近3代否认特殊遗传病史。

体格检查显示，患者体温36.2℃，脉搏80bpm，呼吸20bpm，血压155/107mmHg，体重52Kg。

患者发育正常，营养中等，意识清楚，对答切题，体位自主，查体合作，慢性病容，步态正常，表情正常。

皮肤粘膜方面，皮肤粘膜色泽正常，无发绀、黄染、皮疹、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节、环型红斑，皮肤弹性正常。

淋巴结方面，耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官方面，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔大小正常，对光反射存在，眼球无突出，耳听力正常，外耳道无异常分泌。

入院记录患者姓名：XXX，住院号：140，入院科室：心内科，床号：ABC。

一、头颈部检查：头颈部无异常，鼻、口、咽、颈部均无异常。

二、胸部检查：胸部无异常，肺部呼吸音清晰，未发现明显干湿啰音和胸膜摩擦音。

医生开具的心内科病历模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述患者心脏相关的主要症状及持续时间，如“胸痛3 天”“心悸1 周”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“3天前在劳累后出现胸痛，呈压榨性，位于心前区，持续约5 分钟后自行缓解。

”2. 主要症状特点：胸痛：部位（心前区、胸骨后、左侧胸部等）、性质（压榨性、刺痛、闷痛等）、程度（轻度、中度、重度）、持续时间、发作频率、加重或缓解因素。

“胸痛为压榨性，位于心前区，程度较重，每次发作持续约35 分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。

发作频率为每天23 次。

”心悸：发作时间、持续时间、频率、是否伴有头晕、黑曚等。

“心悸发作无明显规律，持续时间长短不一，有时数秒，有时数分钟。

发作时无头晕、黑曚等症状。

”呼吸困难：起病缓急、程度（轻度、中度、重度）、与活动的关系、是否伴有端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等。

“近一周来出现活动后呼吸困难，程度为轻度，休息后可缓解。

无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近两天来胸痛发作频率增加，程度加重，且伴有出汗。

”4. 伴随症状：是否有发热、咳嗽、咳痰、咯血、水肿等伴随症状。

例如：“无发热、咳嗽、咳痰、咯血等症状，双下肢轻度水肿。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“曾在当地诊所就诊，做心电图提示心肌缺血，给予复方丹参滴丸口服，症状稍有缓解。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、高血脂等慢性疾病史；有无冠心病、心肌病、心律失常等心脏病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

例如：“既往有高血压病史10 年，血压控制不佳。

护理病历一．一般资料科别：心血管内科姓名：性别：女年龄：70岁职业：无文化程度：小学民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：步入病房入院日期：2009-2-20收集资料日期：2009-2-25 医疗诊断：冠心病既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2008-11-25在安贞医院行行永久性心脏起搏器安置术(双腔)。

过敏史：否认食物药物过敏史二．病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，饮食：入院前：3餐／日，1两／餐，喜面食，较爱吃肉。

入院后：3餐／日，2两／餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水， 2000ml/日；入院后：喝白开水，1000 ml/日；睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

入院后：因环境变化，昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次／日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。

入院后同于入院前，小便次数2-3次。

300-400/次。

（三）既往身体状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6．嗜好：无烟酒嗜好。

（四）心理社会状况1．精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。

2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。

对治疗很有信心。

缺乏冠心病的预防保健知识。

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。

4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√ 主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。

心内科病历书写范文病人基本信息姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2021年6月1日主诉患者因胸闷、气促、心悸1周入院。

现病史患者1周前出现胸闷、气促、心悸，无明显诱因，伴有轻度咳嗽，无发热、咳痰、咳血等症状。

患者自行口服感冒药物后症状无明显好转，于当日前往当地医院就诊，行心电图检查提示心电图异常，遂转诊至我院。

既往史患者有高血压病史20年，未规律服药，无糖尿病、冠心病、肺部疾病等病史。

个人史患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查患者神志清楚，面色稍苍白，颈静脉充盈度正常，心率110次/分，心律不齐，心音弱，肺部呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，腹部平软，肝、脾未触及，四肢无水肿。

实验室检查血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞比例85.2%。

心肌酶谱：肌酸激酶-MB（CK-MB）：30 U/L，肌红蛋白（cTnI）：0.05ng/mL。

心电图：窦性心律，心率110次/分，ST段呈水平型压低，T波倒置。

超声心动图：左心室收缩功能轻度受损，左心室舒张末期内径（LVEDD）52mm，左心室射血分数（LVEF）45%。

诊断1.高血压病2.急性冠状动脉综合征3.肺部感染治疗1.给予抗感染治疗，口服头孢克肟片0.5g，每日3次。

2.给予抗血小板治疗，口服阿司匹林片100mg，每日1次。

3.给予抗凝治疗，皮下注射低分子肝素0.4ml，每日2次。

4.给予支持治疗，口服利尿剂呋塞米20mg，每日2次，口服洛贝林片5mg，每日3次，口服硝酸甘油片0.5mg，每日3次。

随访患者住院期间症状明显好转，体温正常，心率逐渐恢复正常，肺部湿性啰音减轻，血常规、心肌酶谱等检查指标逐渐恢复正常。

患者于2021年6月10日出院，随访1个月，症状消失，体检正常，建议定期复查心电图、超声心动图等检查。

心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：陕西省镇巴县住址：镇巴县三元镇xxx村身份证号612328 联系电话：入院日期：2011年05月日记录日期：2011年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。

发作时行动不能，30min后自行缓解。

于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。

除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。

时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。

40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。

半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。

心内科护理病历1心内科护理病历1病历编号：XXXXXX姓名：XX性别：XX年龄：XX岁就诊日期：XX年XX月XX日主诉：XX现病史：患者主诉XX天前出现XX症状，自觉疲乏乏力，心慌气短，胸闷胸痛，伴有胸腔内的压迫感。

休息后症状有所缓解。

之后逐渐加重，发作时休息不改善，甚至伴有恶心、呕吐、出冷汗等，持续数分钟至数小时。

XX天前因症状加重到本医院就诊。

既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等明确疾病史，无手术史，酗酒史。

家族史：患者父亲XX年前因心肌梗死去世，母亲健在，目前无病史。

个人史：患者长期从事办公室工作，少运动。

饮食方面，喜欢油腻食物，有高脂饮食习惯。

戒烟已五年，不再饮酒。

体格检查：患者神志清楚，卧床休息，面色稍显苍白。

生命体征：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率X次/分，体温XX℃。

全身皮肤无明显黄染，皮肤湿润。

双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音。

心脏听诊叩诊：心界不扩大，心音齐，未闻及杂音。

腹部平坦，柔软，无压痛和反跳痛。

四肢活动自如，无肿胀。

实验室检查：血常规：白细胞计数X10^9/L，血红蛋白XXXg/L，血小板XXx10^9/L。

血生化：肌酐XXumol/L，尿酸XXXumol/L，血脂情况：总胆固醇XXmmol/L，甘油三酯XXXmmol/L，低密度脂蛋白XXXmmol/L，高密度脂蛋白Xmmol/L。

心电图：窦性心律，ST段压低。

辅助检查：心肌酶谱：心肌肌钙蛋白I（cTnI）XXng/mL，肌钙蛋白-T（cTnT）XXng/mL。

住院诊断：1.心缺血2.不稳定性心绞痛治疗过程：患者入院后，按照心内科护理常规流程进行护理，包括完善病历、监测生命体征、心电监护、氧气吸入、全程血氧饱和度监测、给予相关治疗等。

治疗包括：1. 给予硝酸甘油舌下含服，每次0.3mg，每10分钟可以再次给予一次，共给予三次，以缓解心绞痛。

2.给予β受体阻断剂药物，控制心率和血压。

3.给予阿司匹林，抗血小板聚集，稀释血液。

姓名病区床号ID号病案号入院记录姓名******籍贯性别男性单位年龄**岁入院日期0000-00-00 4：00婚否已婚病史采取日期0000-00-00 4：10民族汉族病史记录日期0000-00-00 10：00职别地方病史陈述者患者本人主诉：左下胸部不适4天，加重4小时现病史：该患者缘于4天前无明显原因出现左下胸部不适，无咳嗽、咳痰，无畏冷发热。

未引起注意，未行任何治疗。

4小时前因进食凉菜后再次出现左下胸部不适，无腹泻及恶心、呕吐。

未引起重视，自服行军散症状无缓解。

就诊当地卫生所予口服药物及肌注液体（具体欠详）左胸部不适无明显好转且出现畏冷，肢体冰冷，为进一治疗急诊我院门诊查心电图示各导联T波倒致，测血压169/100mmHg，予口服硝酸甘油及心痛定等药后复查心电图示部分导联T波直立，V3-V5仍有T波倒致。

查血常规示白细胞高及中性高，心肌酶谱示谷草转氨酶及乳酸脱氢酶高。

为进一步治疗急诊我院收入我科。

发病以来，精神差，睡眠欠佳。

大小便正常。

过去史：平素体健，否定肝炎、伤寒、菌痢、肺炎等传染疾病。

否认手术外伤史及食物药物过敏史。

预防接种史欠详。

个人史：生长于原籍，无长期外地居住史，无疫区及疫水接触史。

有抽烟，无嗜酒等不良习惯。

中专毕业，从事小学教育。

家族史：否认家族遗传病史及类似病史。

体格检查：体温38.4℃，脉搏102 次／分，呼吸25次／分，血压140/90mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，自动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及皮下结节。

颈部、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无红肿及脓性分泌物，乳突区无压痛；鼻外观无畸形，鼻腔通畅无分泌物，各副鼻窦区无压痛；口唇红润，口腔粘膜无破溃，牙龈无红肿、溢脓，伸舌居中，咽部充血，扁桃腺无肿大，喉发音正常。

心律不齐病历病历编号：XXXXXX患者姓名：XXX 出生日期：XXXX年XX月XX日性别：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX 联系地址：XXXXXXXXXXXXX主要诊断：心律不齐就诊日期：XXXX年XX月XX日就诊科室：心内科主要病史：患者X岁，平素体质较为健康，无过敏史。

近期出现心悸、胸闷、气短等症状持续数周，就诊于我院心内科。

体格检查发现心率不规则，听诊心音时发现心律不齐现象，无其他明显体征。

既往病史：无其他重要疾病史，无手术史。

无高血压、糖尿病等慢性疾病。

家族史：无重要家族史。

辅助检查：心电图：心电图显示心脏节律不规则，QRS波形正常，PR 间期缩短。

心脏超声：心脏超声显示心脏大小正常，心室功能正常，无明显异常。

血常规、肝肾功能、血脂、血糖等相关检查结果正常。

医生诊断意见：根据患者的临床症状和辅助检查结果，初步诊断为心律不齐。

建议患者进一步进行心电图动态监测、心脏磁共振和心脏负荷试验等检查，以明确病因，并制定个体化治疗方案。

同时建议患者注意休息，避免过度劳累，调整生活方式，合理饮食，保持良好心理状态。

治疗方案：具体治疗方案将根据进一步检查结果和患者具体情况确定。

有可能采取药物治疗、心脏起搏器安置或其他可行的治疗方法。

目前暂无需紧急处理的情况。

随访计划：患者将定期复诊进行心电图监测，以掌握病情变化情况，并根据检查结果调整治疗方案。

如出现急性心梗、心力衰竭等急性心脏事件的症状，应立即就医治疗。

备注：以上病历仅为模拟案例，仅作参考之用，具体治疗方案需在医生指导下进行。

护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：12床姓名：李金凤性别：女年龄：65岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18 入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3 mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。

自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

（三）入院查体T36.9 P100次/分R22次/分BP120/70mmHg 患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV。

影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。

心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区疫水接触史。

爱人体健。

3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。

4．月经史：无。

5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

心内科病历书写模板范文【基本信息】姓名：某某性别：男/女年龄：X岁就诊：YYYY年MM月DD日临床医生：某某医生科室：心内科病号：XXXXXXX【主诉】某某患者自述心慌、气短、乏力X天，伴有胸闷感，并出现XX天的心动过速症状。

【现病史】患者于X天前突然出现心慌、气短、乏力等不适症状，伴有心动过速。

症状起初较轻，但逐渐加重，且伴有胸闷感。

患者未读过心内科专业书籍，相关症状可能由于心脏问题引起，因此前来就诊。

【既往史】1. 高血压：自知患病X年，长期口服......治疗，控制较好。

2. 糖尿病：自认患病X年，控制较好。

3. 冠心病：否认。

【个人史】吸烟史：否认饮酒史：否认过敏史：否认【家族史】1. 父亲：否认有类似症状2. 母亲：否认有类似症状3. 兄弟姐妹：否认有类似症状【体格检查】一般情况：患者形容纳，面色苍白，自主呼吸，休息时呼吸平稳。

心肺检查：心率X次/分，心律齐，未闻及明显杂音，心尖搏动位于第五肋间腋中线，无心包摩擦音。

两肺呼吸音清晰，无罗音。

【辅助检查】1. 心电图：显示窦性心动过速，心率X次/分。

2. 血常规：无特殊指标异常。

3. 血生化：无特殊指标异常。

4. 心脏超声检查：未行。

【诊断】窦性心动过速。

【治疗】1. 给予镇静剂：XXX mg/d，口服，每日1次。

2. 给予心脏病治疗药物：XXX mg/d，口服，每日2次。

【随访计划】患者约定X天后复诊。

如症状无明显改善或加重，或出现其他不适症状，应及时就医。

心内科的病历书写范文英文回答：As a doctor specializing in cardiology, I often come across various cases in my practice. One particular case that comes to mind is that of a middle-aged patient who presented with chest pain and shortness of breath. Upon examination, I discovered that the patient had a history of hypertension and a family history of heart disease. These findings prompted me to order further tests, including an electrocardiogram (ECG) and an echocardiogram.The ECG revealed changes consistent with myocardial ischemia, indicating a possible blockage in one of the coronary arteries. To confirm the diagnosis, a coronary angiography was performed, which revealed a significant stenosis in the left anterior descending artery. Based on these findings, I diagnosed the patient with coronaryartery disease.To manage the patient's condition, I prescribed medication to control his blood pressure, reducecholesterol levels, and prevent blood clot formation. Additionally, I advised the patient to make lifestyle modifications, such as adopting a heart-healthy diet, engaging in regular physical activity, and quitting smoking.I also referred the patient to a cardiac rehabilitation program to provide further support and guidance.Regular follow-up appointments were scheduled tomonitor the patient's progress and adjust the treatmentplan as needed. During these visits, we discussed the importance of adhering to the prescribed medications and lifestyle changes. I also addressed any concerns or questions the patient had, ensuring that he feltcomfortable and informed about his condition.Over time, the patient's symptoms improved, and subsequent tests showed a reduction in the stenosis of the coronary artery. This positive outcome can be attributed to the patient's commitment to his treatment plan and the comprehensive approach taken to manage his condition.中文回答：作为一名心内科医生，我在实践中经常遇到各种病例。

急性心梗病历模板范文一般信息：姓名：XXX性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号联系电话：13XXXXXXXXXX工作单位：退休病史陈述者：患者本人入院时间：2021年8月15日 10:00入院科室：心内科入院诊断：急性心肌梗死病史：主诉：突发胸痛3小时。

现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，位于胸骨后，呈压榨性、持续性，间断加剧，伴有大汗、恶心、呕吐，无明显头痛、头晕，无意识丧失，无肢体活动障碍。

患者自觉症状加重，故来我院就诊，以“急性心肌梗死”收入心内科。

既往史：1. 高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”治疗，血压控制尚可。

2. 糖尿病病史5年，间断服用“二甲双胍片”治疗，血糖控制一般。

3. 慢性胃炎病史5年，间断服用“奥美拉唑肠溶胶囊”治疗，症状控制尚可。

个人史：无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，规律饮食，喜食油腻食物，睡眠差，夜间常醒，大小便正常。

婚姻史：已婚，配偶健康。

家族史：否认家族遗传病史。

体格检查：T 36.8℃、P 110次/分、R 20次/分、BP150/90mmHg发育正常，营养良好，体型偏胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀斑、水肿。

头颅无畸形，双眼视力正常，双侧瞳孔等大、对称、对光反射灵敏。

颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动平稳，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内0.5cm，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

腹部平坦，对称，皮肤弹性良好，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

脊柱无畸形，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：1. 心电图：V1-V6导联ST段弓背向上抬高，T波倒置，符合急性广泛前壁心肌梗死表现。

中医心内科门诊病历中医心内科门诊病历是由中医心内科医生或中医医生在患者就诊时记录的医疗文件。

以下是一般性的中医心内科门诊病历的一些常见元素，具体的病历内容可能会因医院或医生的实际需求而有所不同。

病历编号：XXXXX患者基本信息：- 姓名：[患者姓名]- 性别：[男/女]- 年龄：[患者年龄]- 就诊日期：[日期]主诉：[患者主诉的症状，如心悸、胸痛等]现病史：- 发病时间：[症状出现的时间]- 症状描述：[详细描述患者的症状，包括疼痛的性质、部位等]- 就诊经过：[患者在就诊前采取了什么措施，是否有其他就医经历]既往病史：- 既往慢性疾病：[如高血压、糖尿病等]- 既往手术史：[患者是否曾接受过心脏手术等]- 家族病史：[是否有心脏病等疾病的家族史]个人史：- 饮食习惯：[患者的饮食偏好和习惯]- 生活习惯：[是否有吸烟、喝酒等不良生活习惯] - 心理因素：[是否存在明显的心理压力或精神因素]体格检查：- 血压：[患者的血压数值]- 心率：[患者的心率]- 肺部听诊：[肺部是否有异常呼吸音]- 心脏听诊：[心脏是否有异常心音]- 脉搏：[患者的脉搏状态]辅助检查：- 心电图：[心电图检查结果]- 血常规：[血常规检查结果]- 心脏彩超：[心脏彩超检查结果]- 其他辅助检查：[如有其他特殊检查，列举结果]中医诊断：- 辨证：[中医辨证分型]- 证型：[中医证型，如气滞血瘀、心阳虚等]治疗方案：- 中药治疗：[开具的中药方剂，包括药物名称、剂量等]- 针灸或其他中医疗法：[如有进行针灸或其他中医疗法，记录疗程和效果]医生建议：- 饮食调理：[建议患者进行的饮食调理]- 生活方式建议：[如戒烟、戒酒、适度运动等建议]- 复诊计划：[安排下一次就诊的时间]医生签名：[医生姓名、职称、签名]日期：[病历填写日期]这只是一般性的中医心内科门诊病历的示例，实际的病历内容可能根据医生的个性化记录和医院的要求而有所不同。

心内科病历姓名：胡俊成性别：男年龄：82岁婚姻：已婚民族：汉族职业：干部籍贯：四川省安岳县住址：四川省安岳县入院日期：2005年05月日记录日期：2005年05月11日病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2-月现病史 2-月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。

发作时行动不能，30min后自行缓解。

于当地医院经心电图诊断为“冠脉缺血”，予“速效救心丸”“青霉素”“阿司匹林”“丹参片”等治疗有所缓解，院外每隔1-2天发作1次，病情特点如前所诉，诊治同前，院外未坚持服药。

近1/2月来，胸痛范围有所扩大，发作时间延长为1小时左右，白天偶有发作，出现端坐呼吸，服“速效救心丸”渐无效。

除发作时行动不能外，患者精神如常，体重、饮食无变化，睡眠可。

时有便秘、尿急、排尿困难。

过去史 50+年前曾患疟疾，于当地治疗，未复发。

40+年因咳嗽、咯痰于当地诊断为“气管炎”，处理不详，多年来病情稳定。

半月前因双肩疼痛于当地诊断为“颈椎骨质增生”，未处理。

曾有磺胺、环丙沙星过敏史，分别表现为全身水疱、手抖。

无手术、外伤史，预防接种史不详，否认肝炎、结核史。

系统回顾头颈五官：双眼老视400度，右耳听力下降，牙齿除保存外余均脱落，部分镶补义齿，无头痛、眩晕、耳内疼痛、口舌疼痛、溃疡、吞咽困难。

呼吸系统：除上述气紧、咳嗽、咯痰外，无咯血、发热循环系统：除上述端坐呼吸及头晕外，无腹水、晕厥，高血压病史。

造血系统：无皮肤苍白、眼花、皮肤出血点、肝脾大、骨骼疼痛史。

消化系统：无呕血、腹痛、黄疸、消化不良、恶心、呕吐、腹泻、便血。

泌尿生殖系统：除上述尿急、排尿困难外，无外生殖器溃疡史。

内分泌系统与代谢：无烦渴、多饮、多尿、肥胖史。

肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩、关节肿痛史。